Behandeling van boezemfibrilleren

Boezemfibrilleren (‘atriumfibrilleren’) is een veelvoorkomende ritmestoornis van het hart die klachten van hartkloppingen, duizeligheid, overmatig zweten en kortademigheid kan veroorzaken. Bij sommige mensen veroorzaakt de aandoening echter geen klachten. De behandeling is afhankelijk van de leeftijd, de ernst van de klachten en de hartfrequentie. Een belangrijk onderscheid is te maken tussen de behandeling van de ritmestoornis zelf en preventie van de complicaties die kunnen ontstaan zoals een herseninfarct door een stolsel. Het laatstgenoemde is vaak een reden voor behandeling met bloedverdunners zoals bijvoorbeeld Ascal en Acenocoumarol (bijvoorbeeld ‘Sintrom’). Behandeling van boezemfibrilleren kan bestaan uit medicijnen, (elektrische) cardioversie en catheterablatie.

Inhoudsopgave

• Hartritme- versus hartslagcontrole (‘rhythm versus rate control’)
• Medicatie bij hartslagcontrole en bijwerkingen
• Behandeling hartritmecontrole
• Cardioversie
• Chirurgische behandeling
• Bloedverdunners bij boezemfibrilleren

Hartritme- versus hartslagcontrole (‘rhythm versus rate control’)

Bij de behandeling van boezemfibrilleren zijn twee paden te bewandelen, het eerste pad bestaande uit hartslagcontrole (‘rate control’) en het tweede pad bestaande uit hartritmecontrole (‘rhythm control’). De behandeling van patiënten met hartritmecontrole wordt over het algemeen door een cardioloog gedaan (arts gespecialiseerd in het hart), de behandeling van een hartslagcontrole wordt soms door een huisarts gedaan. Bij hartritmecontrole kiest men voor het streven naar behoud van het natuurlijke sinusritme. Bij hartslagcontrole accepteert men het onregelmatige ritme van de boezems en richt men zich met medicijnen op het acceptabel worden van de klachten en hartfrequentie.

Wanneer kiezen voor hartslag- of hartritmecontrole?

Het kiezen van een van deze opties kan in sommige gevallen moeilijk zijn. Redenen voor het kiezen voor hartslagcontrole kunnen bestaan uit:

• Een hogere leeftijd: Op een leeftijd van 65 jaar of ouder hebben mensen in het algemeen minder last van de onregelmatigheid van de hartslag.
• Weinig symptomen: Indien men weinig klachten heeft van de aanwezigheid van de ritmestoornis is er minder reden om deze te converteren
• Het niet slagen van hartritmecontrole: Indien de kosten van het behoud van het sinusritme (zoals bijvoorbeeld wekelijks een cardioversie) niet meer opwegen tegen de baten kan men voor hartslagcontrole kiezen

In de RACE studie (2002) werd geen verhoogd risico op complicaties of overlijden tijdens een vergelijking van hartritme- en hartslagcontrole gevonden. Dit vormt dus geen reden om voor hartslagcontrole te kiezen.

Behandeling middels hartslagcontrole

Bij deze behandelingsvorm accepteert men de aanwezigheid van het onregelmatige boezemritme. Men probeert dus niet opzettelijk te converteren (veranderen) naar het normale, fysiologische ritme (‘sinus ritme’). Deze behandeling bestaat met name uit medicamenteus beleid. De boezems vuren een onregelmatig ritme met ongeveer 300 slagen per minuut. Gelukkig wordt door een vertraging in de geleiding van het hart niet elke slag direct omgezet in het samenknijpen van de hartkamers (‘ventrikels’). Echter zullen bij veel mensen de langdurige hartslag te hoog liggen, bijvoorbeeld tussen de 100 en 150 slagen per minuut. Middels middelen die de geleiding nog meer vertragen zal deze frequentie van de kamercontracties kunnen dalen naar een acceptabel hartritme. Een algemeen streven kan bestaan uit een kamerfrequentie lager dan 110/minuut in rust.

Medicatie bij hartslagcontrole en bijwerkingen

Alle genoemde medicijnen bewerkstelligen de frequentiedaling door een vertragend effect op de geleiding van het hart. Een medicijn dat vaak als eerste keuze wordt gebruikt zijn zogenaamde bètablokkers. Deze tabletten zorgen voor een vertraging in het signaal dat wordt doorgegeven tussen de boezems en de hartkamers, met als effect een lagere frequentie. Indien dit geen optie is kan men kiezen voor een zogenaamde calciumantagonist. Wanneer middels één van deze beide middelen nog steeds geen voldoende gereguleerd hartritme wordt bereikt is de volgende stap digoxine. Digoxine wordt onder andere gedoseerd op basis van de nierfunctie en de leeftijd. Bij het middels medicatie onbehandelbaar blijken van atriumfibrilleren (bijvoorbeeld door complicatie door het sick sinus syndroom) kan men opteren voor een pacemaker.

Behandeling hartritmecontrole

Bij zogenaamde hartritmecontrole (‘rhythm control’) streeft men naar behoud van het normale (fysiologische) ritme genaamd sinusritme. Het sinusritme zorgt voor een regelmatig samenknijpen van de boezems en de kamers en wordt aangestuurd vanuit de sinusknoop. De omslag van atriumfibrilleren in sinusritme noemt men ook wel converteren. De behandeling bestaat uit medicamenteuze/ elektrische cardioversie en medicatie of chirurgisch ingrijpen voor het behoud van het sinusritme.

Argumenten voor behandeling middels hartritmecontrole

• Relatief jonge leeftijd tijdens ontstaan: Mensen jonger dan 65 hebben relatief vaker last van de klachten ten gevolge van de ritmestoornis. Door relatief meer inspanning is de behandeling vaak uitdagender.
• Ernst van de klachten: Veel klachten door de ritmestoornis
• Het normaal functioneren van de boezems zorgen voor een verbeterde hartpompfunctie. Bij sommige cardiale aandoeningen kan het wenselijk zijn dat het optimaal functioneert.
• Het niet kunnen verdragen van medicijnen voor hartslagcontrole
• Korter bestaande hartritme stoornis: Hoe langer de stoornis aanwezig is, hoe kleiner de kans van slagen van conversie

In tegenstelling tot wat men zou kunnen verwachten vormt het vermijden van behandeling middels bloedverdunners niet een reden om te kiezen voor hartritmecontrole. De indicatie voor behandeling met bloedverdunning is namelijk niet afhankelijk van de aan- of afwezigheid van boezemfibrilleren.

Cardioversie

De behandeling van boezemfibrilleren waarbij men converteert naar het sinusritme heet een cardioversie. Er zijn twee manieren, namelijk middels medicatie (‘een chemische cardioversie’) en middels een elektrische shock (elektrische cardioversie: ‘ECV’). Een belangrijke vereiste van een cardioversie (ongeacht medicamenteus of elektrisch) is dat er geen trombosevorming (bloedstolsel) plaats mag hebben gevonden in de boezems. Om deze reden voert men bij voorkeur binnen 24 uur van ontstaan de procedure uit, of wanneer men voor een ruime tijd voldoende bloedverdunning heeft gehad.

Medicamenteuze cardioversie

Middels een infuus wordt een middel (meestal flecaïnide) onder ritmeobservatie in een ziekenhuis gegeven. Relatief snel (meestal enkele uren na de volledige gift) weet men of het succesvol is geweest. Het succespercentage van anti-arritmica die binnen 48 uur na ontstaan zijn gegeven ligt tussen de 40 en 90%. Redenen om geen medicamenteuze cardioversie te kunnen ondergaan bestaan ondermeer uit structurele hartafwijkingen, het gebruik van co-medicatie (andere medicijnen met een mogelijke invloed), een afwijkend kalium en relevante afwijkingen op het elektrocardiogram (‘ECG’: hartfilmpje). Voor en na de behandeling maakt men meestal een ECG ter controle. Indien de medicamenteuze behandeling niet slaagt of niet mogelijk is, kan men kiezen voor een elektrische conversie.

Elektrische cardioversie

Bij deze vorm van behandeling wordt in het algemeen onder een vorm van kortdurende sedatie (bijvoorbeeld middels intraveneuze toediening van propofol) een stroomstoot gegeven. Men dient hiervoor minimaal 6 uur nuchter te zijn geweest, dit om het braken van voedsel te voorkomen ten gevolge van de anesthesie. Bij voldoende sedatie kan men zich in het algemeen bijzonder weinig meer herinneren van de gebeurtenis. De stroomstoot wordt middels plakkers op de borst gegeven, het kan zijn dat borsthaar wordt afgeschoren voor optimale geleiding. Indien het de eerste keer niet succesvol is kan men de poging herhalen. Op verzoek van familieleden/kennissen kan een elektrische cardioversie in sommige ziekenhuizen worden bijgewoond, het kan echter wel een ingrijpende gebeurtenis zijn. In ongeveer 70-90% van de gevallen slaagt de correctie naar sinusritme.

Complicaties elektrische cardioversie

• Pijnlijke brandblaren op de borst ontstaan ten gevolge van een onjuiste ‘paddle’ (plakker) plaatsing.
• Bijwerkingen van het medicijn voor sedatie, zoals misselijkheid, braken en duizeligheid. Het is onverstandig om onder de invloed van de sederende medicatie een voertuig te besturen.
• Het ontstaan van een ernstige hartritmestoornis (bijvoorbeeld ventrikelfibrilleren of ventrikeltachycardie).
• Het losraken van een bloedprop (embolie) ten gevolge van het opnieuw functioneel samenknijpen van de boezems, met als mogelijk resultaat een herseninfarct. Meestal duurt het enkele dagen voordat het losraakt.
• Het subcutaan (‘onderhuids’) lopen van medicatie: Indien het infuus niet goed in het veneuze vat zit zal het middel onder de huid terecht komen. Dit kan een forse huidreactie veroorzaken.

Medicatie voor behoud van sinusritme

Er zijn verschillende medicijnen beschikbaar die de kans op het behoud van sinusritme verhogen. Deze zijn in te delen in een aantal verschillende groepen, namelijk klasse anti-arritmicum I t/m IV. Bekende middelen zijn sotalol, amiodaron en flecainïde. Een behandeling voor paroxysmaal (aanvalsgewijs) boezemfibrilleren kan bestaan uit een zogenaamde ‘pill in the pocket’. Hierbij heeft men voor nood een pil op zak, die men bij constatering van een ritmestoornis kan innemen.

Chirurgische behandeling

De chirurgische behandeling van boezemfibrilleren is er op gericht om de cirkel die zich in het boezem heeft gevormd te onderbreken. Twee bekende behandelopties zijn een zogenaamde catheterablatie en de ‘MAZE procedure’.

Catheterablatie

Voor het eventueel uitvoeren van een catheterablatie moet men eerst goed weten waar de oorzaak van de hartritmestoornis is gelegen en of deze middels de procedure te behandelen is. Het onderzoek dat vooraf gaat heet een elektrofysiologisch onderzoek (EFO). Op basis hiervan kan men een juiste benadering kiezen. Vaak worden dit onderzoek en de behandeling gecombineerd.
Tijdens een catheterablatie wordt via een catheter (een dun slangetje) via de lies door de vaten de boezems van het hart bereikt. Aldaar wordt door het puntje te verwarmen tot een graad of 50-60 het spierweefsel weggebrand (ablatie) zodat de cirkel wordt onderbroken. Afhankelijk van de anatomie van de oorzaak kan de procedure één tot ongeveer 6 uur duren. Meestal mag men de volgende dag naar huis, het wegbranden kan wel pijn veroorzaken. Op de site van de hartstichting is meer informatie beschikbaar, waaronder een video. Een cardioloog kan een inschatting maken over het succespercentage van de procedure.

MAZE procedure

Een andere vorm van niet-medicamenteuze behandeling van boezemfibrilleren is een zogenaamde MAZE operatie. Dit is een open hartoperatie waarbij een hartchirurg op bepaalde plekken littekens veroorzaakt van de hartspier waardoor de cirkel kan worden onderbroken. In verband met de hoge kans op complicaties vindt deze procedure meestal plaats tijdens een reeds geplande operatie waarbij de borstkas toch zou worden geopend.

Bloedverdunners bij boezemfibrilleren

Mensen met boezemfibrilleren zijn meestal gebaat bij zogenaamde anticoagulantia (medicijnen het bloed kunnen verdunnen). Het doel hiervan is het ontstaan van trombusvorming te minimaliseren, waardoor het risico op bijvoorbeeld een herseninfarct afneemt. Tijdens boezemfibrilleren staan door de hoge frequentie de boezems functioneel stil, wat de kans op stolselvorming doet toenemen. Wanneer eenmaal de diagnose boezemfibrilleren is gesteld, blijft men ondanks een succesvolle conversie de kans op een recidief van (asymptomatisch) boezemfibrilleren houden.

De medicijnen die kunnen worden gegeven om bloedverdunning te bereiken bestaan uit acetylsalicylzuur (Ascal/ aspirine), vitamine K antagonisten (bijvoorbeeld acenocoumarol of marcoumar) een nieuwe groep met ondermeer factor X remmer (rivaroxaban) en een remmer van trombine (dabigatran, ‘pradaxa’). Volgens de huisartsenrichtlijn (NHG) heeft behandeling middels alleen acetylsalicylzuur een plaats indien er gegronde redenen zijn om geen andere anticoagulantia te geven. Een voordeel van de nieuwe vormen van antistolling is met name dat er geen reden is voor controle bij de trombosedient. Het nadeel is echter dat deze vormen niet te couperen zijn tijdens bijvoorbeeld een ernstige bloeding. De groep van vitamine K antagonisten wordt begeleid door de trombosedienst onder controle van het INR (international normalised ratio), een maat voor ontstolling.

Risico op cerebrale ischemie ten gevolge van boezemfibrilleren

Om de kans op het ontstaan van een stolsel te verminderen wordt aan alle mannen met (een episode van) boezemfibrilleren boven de 75 jaar en vrouwen boven de 65 jaar het advies gegeven om orale anticoagulantia te gebruiken. Een richtlijn voor de behandeling middels antistolling bij boezemfibrilleren vormt de zogenaamde CHADSVASc tabel. Hierbij scoort men punten en bij 1 of meer punten bestaat een indicatie voor antistolling. Afhankelijk van het risico en de nadelige gevolgen van behandeling middels bloedverdunners kan men een beslissing maken.

Bij een totaal van 1 of meer punten bestaat een sterke indicatie voor antistolling. Bekende bijwerkingen van dit soort medicijnen zijn een trager verlopend stollingproces, waardoor sneller blauwe plekken kunnen ontstaan en bepaalde bloedingen (zoals bijvoorbeeld een neusbloeding) minder snel spontaan stelpen.