Hartfalen - Oorzaken, diagnose en behandeling

Hartfalen (medische term: decompensatio cordis) is een veel voorkomende aandoening die dagelijks het leven van duizenden patiënten in Nederland beïnvloedt. De oorzaak is een verminderde pompfunctie van het hart, het beloop kan sluimerend maar ook acuut zijn. Oorzaken zijn ondermeer een hartinfarct, een hartklepafwijking of een hartritmestoornis. Klachten bestaan vaak uit kortademigheid, een kriebelhoest of het vasthouden van vocht rondom de enkels. Soms is de oorzaak te behandelen, zoals bijvoorbeeld middels een operatie, maar dikwijls is er sprake van een chronische aandoening. Behandeling van de symptomen bestaat ondermeer uit levensstijladviezen zoals een vochtbeperking en medicijnen.

Inhoudsopgave

• Wat doet het hart?
• Pathologie – Stoornissen van het hart
• Hoe vaak komt hartfalen voor?
• Symptomen - Welke klachten kunnen er ontstaan bij hartfalen?
• Diagnostiek bij hartfalen
• Behandeling
• Behandeling
• Prognose
• Meer informatie?

Wat doet het hart?

Het hart bevindt zich in de linkerzijde van de borstholte en wordt beschermd door de ribbenboog en het borstbeen. Het vormt de motor van het lichaam. De rechterhelft van het hart pompt het zuurstofarme bloed richting de longen, waarna het terugstroomt naar de andere helft. Deze linkerhelft pompt het zuurstofrijke bloed vervolgens naar de de organen, zoals de hersenen en de beenspieren. De pompwerking ontstaat door het samenknijpen van de hartspier. Deze hartspier is, net als alle andere spieren van het lichaam, afhankelijk van slagaders voor zuurstofvoorziening. Om te bereiken dat het bloed de juiste kant op wordt gepompt zijn er hartkleppen aanwezig. De hartkleppen van de linkerhelft van het hart worden de aortaklep en de mitralisklep genoemd. Het gehele systeem wordt middels een elektrisch signaal aangestuurd door de sinusknoop, waarna het geleidingssysteem voor een optimaal samenknijpen (contractie) zorgt. Samenvattend zijn de elementaire delen van het hart dus de hartspier, de kransslagaders, de hartkleppen en het geleidingssysteem.

Hartminuutvolume

Met het hartminuutvolume (HMV) duidt men de hoeveelheid bloed die het hart in één minuut kan pompen. Dit zegt veel over de functie van het hart. Het HMV van de linkerkamer is afhankelijk van een aantal verschillende factoren, deze bestaan uit de

• Hartslagfrequentie: Aantal maal samenknijpen van het hart per minuut
• Contractiliteit: De kracht waarmee het hart zich samen kan knijpen
• De 'preload': De wandspanning van de linkerhartkamer aan het eind van de diastole (de vullingsdruk)
• De 'afterload': De druk die de linkerkamer moet overwinnen om het bloed in de aorta te pompen

Indien er sprake is van een tekort aan compensatie (‘decompenseren’) van het hart als reactie op een verstoring ontstaat er hartfalen. Meestal is er sprake van een stoornis van één of meer van de vier genoemde factoren.

Pathologie – Stoornissen van het hart

Er zijn verscheidene oorzaken die een rol kunnen spelen bij het ontstaan van hartfalen. Eenvoudig kunnen deze worden verdeeld in drie groepen, namelijk de hartspieraandoeningen (cardiomyopathie), de hartklepaandoeningen en ritme- of geleidingsstoornissen.

Cardiomyopathie

Op hogere leeftijd vormt een hartspieraandoening ten gevolge van het doormaken van een hartinfarct (ischemische cardiomyopathie) de belangrijkste oorzaak van hartfalen. Het voorheen goed functionerende hartspierweefsel wordt grotendeels vervangen door littekenweefsel, hetgeen een effectieve pompfunctie ernstig kan verminderen. Ten gevolge van het doorgemaakte infarct kan de structuur van het hart veranderen. Hierdoor kan ook een uitstulping ontstaan, genaamd een aneurysma cordis. Een ander probleem dat kan ontstaan is het uitrekken van de gehele hartspier, dit heet dilateren. Beide effecten kunnen een verminderde pompfunctie tot gevolg hebben.

Een tweede oorzaak van een cardiomyopathie is langdurig hoge bloeddruk. Het hart moet in deze situatie vele jaren tegen de hoge bloeddruk in de aorta op pompen, waardoor de structuur van het hart aanzienlijk verandert. De kans bestaat dat er een hypertensieve cardiomyopathie zich ontwikkelt, een aandoening waarbij de hartspier verdikt en stijver wordt. Dit kan een oorzaak zijn van een verminderde hartspierfunctie.

Een derde oorzaak van een cardiomyopathie is ten gevolge van een infectie. Met name bepaalde virussoorten zijn bekende oorzaken van het infecteren van de hartspier zelf. Een ontsteking van de hartspier noemt men een myocarditis. Op het moment dat een ernstige myocarditis resulteert in de vorming van littekenweefsel kan hartfalen ontstaan.

Een vierde oorzaak vormen erfelijke cardiomyopathieën. Deze kunnen overerven, vaak ontstaat er een bepaald patroon in de familie. Indien men hier een verdenking op heeft bestaat vaak de mogelijkheid tot erfelijkheidsonderzoek.
Tot slot zijn er een aantal andere oorzaken waarbij er sprake kan zijn van verminderde hartspierfunctie, zoals bijvoorbeeld door beschadiging ten gevolge van straling of chemotherapie.

Hartklepaandoeningen

Hartklepaandoeningen kunnen eenvoudigweg in twee groepen worden ingedeeld, namelijk in een groep waarbij sprake is van een vernauwing van de doorgang (stenose) en een groep waarbij er sprake is van een lekkage (insufficiëntie).

Stenose van de hartklep

Gedurende het leven kan de doorgang ter plekke van de hartklep zich vernauwen. Dit is over het algemeen een zeer geleidelijk proces. Het doel van het hart is het opbouwen van voldoende bloeddruk in het gehele lichaam. Op het moment dat het gat waarin de hartklep zich bevindt relatief kleiner wordt moet het hart meer zijn best doen om dezelfde bloeddruk op te bouwen. Met name aortaklepstenose is een bekende oorzaak van hartfalen.

Insufficiëntie van de hartklep

Met insufficiëntie wordt de aandoening van de hartklep beschreven waarbij er sprake is van het stromen van bloed in de verkeerde richting, dus retrograad tussen de kleppen door. Dit kan van de klep tussen de linkerkamer en de aorta zijn (aortaklepinsufficiëntie) maar ook bijvoorbeeld van de hartklep tussen de linkerkamer en de linkerboezem (mitralisklepinsufficiëntie). Een zeer minimale mate van lekkage is relatief normaal voor elke hartklep, het vormt echter een probleem op het moment dat het dusdanig ernstig is dat het hart niet meer effectief kan pompen.

Ritme- en geleidingsstoornissen

Bij ritmestoornissen is er sprake van een verstoord ritme. Door bijvoorbeeld onregelmatig samenknijpen kan er een belemmering van de pompfunctie ontstaan. Idem betreffende een ritme met een te hoge of een te lage frequentie, zoals bijvoorbeeld bij boezemfibrilleren. Een andere oorzaak is een geleidingsstoornis. Hierbij is er sprake van een verkeerde geleiding van het signaal door de hartspier, waardoor het hart zich niet meer op de optimale wijze kan samenknijpen.

Hoe vaak komt hartfalen voor?

In 2007 waren er ongeveer 120.000 mensen met hartfalen in de Nederlandse huisartsenpraktijk geregistreerd. De prevalentie (aantal patiënten per 1000 ingeschrevenen) stijgt duidelijk met de leeftijd: ongeveer 0,8% tussen de 55 en 64 jaar, 3% tussen 65 en 74 jaar, 10% tussen de 75 en 84 jaar en maar liefst 20% boven de 85 jaar. Mede dankzij de succesvollere behandeling van het acute hartinfarct wordt een duidelijke stijging verwacht.

Symptomen - Welke klachten kunnen er ontstaan bij hartfalen?

Ten eerste wordt een onderscheid gemaakt in acuut (de novo ontstane) en chronisch hartfalen. De meest voorkomende vorm is chronisch hartfalen waarbij sprake is van acute exacerbaties. Een andere indeling is op basis van de aanwezigheid van de stoornis gedurende het samenknijpen (systolisch hartfalen) of juist gedurende de ontspanningsfase (diastolisch hartfalen). Het ontstaan van klachten van hartfalen zijn een goede reden om contact met een arts te zoeken.

Veelvoorkomende klachten van hartfalen zijn:

• Moeheid
• Kortademigheid (in eerste instantie met name inspanningsafhankelijk)
• Opgezette benen en enkels (het vasthouden van vocht)
• Verstoorde nachtrust en ’s nachts vaak plassen (‘nycturie’)
• Koude handen en voeten
• Een opgeblazen gevoel en moeilijke stoelgang
• Afname van de eetlust in combinatie met gewichtstoename
• Hoesten, met name een ‘kriebel in de keel’
• Hartritmestoornissen

Diagnostiek bij hartfalen

Indien men zich bij de huisarts meldt met de bovenstaande klachten zal er lichamelijk onderzoek plaats vinden ten aanzien van de symptomen van hartfalen, met name betreffende de aanwezigheid van vocht rondom de enkels en de aanwezigheid van vocht in de longen. Het is belangrijk om te begrijpen dat hartfalen altijd secundair aan een bepaalde oorzaak is.

ECG

Middels een electrocardiogram (ECG: hartfilmpje) kan een groot aantal oorzaken van hartfalen eenvoudig worden gediagnosticeerd. Deze betreffen bijvoorbeeld boezemfibrilleren, een geleidingsstoornis of bijvoorbeeld een hypertensie cardiomyopathie.

Bloedonderzoek

Bij twijfel over hartfalen als oorzaak van de klachten kan men bloedonderzoek aanvragen. Hierin wordt een waarde genaamd (NT-pro) BNP (brain natriuretic peptide) bepaald. Deze stof komt vrij op het moment dat er sprake is van een stoornis van de linkerhartkamer. De bepaling is met name geschikt om hartfalen uit te sluiten.

Echo van het hart

Middels echocardiografie kan men zich een beeld vormen van de wezenlijke pompfunctie van het hart. Daarnaast kan men eventuele klepafwijkingen meten. Vaak spreekt men over een bepaalde ejectiefractie, dit is het volume dat het hart per slag van het totale volume uit de kamer kan pompen. Men spreekt van een vermindering op het moment dat dit minder dan 45% is. Normaal gesproken is de ejectiefractie rond de 60%.

Röntgenfoto

Middels een conventionele röntgenfoto van de longen en het hart ('X-thorax') kan men eventueel aanwezig vocht in de longen goed in kaart brengen (pleuravocht). Tevens kan men alternatieve oorzaken van kortademigheid, zoals bijvoorbeeld een longontsteking, beoordelen.

Behandeling

Adviezen

Voorlichting over de levensstijl en de klachten vormen een heel belangrijk onderdeel van de behandeling van hartfalen. Samen met de arts, en eventueel onder begeleiding van de hartfalenverpleegkundige, streeft men naar een optimale balans en maximale kwaliteit van leven. Het bijtijds bijsturen tijdens een verslechtering is essentieel.

Bewaking van het lichaamsgewicht

Het is belangrijk het lichaamsgewicht dagelijks te controleren. Een toename hiervan kan op hartfalen wijzen. De beste meting is ’s ochtends na het opstaan. Een toename van twee kilo gedurende een periode van drie of meer dagen kan reden vormen voor contact met een arts.

Natriumbeperking

Het beperken van de zoutinname is kan soms onderdeel zijn van het dieet van mensen met hartfalen. Bepaalde soorten voeding zijn in een zoutbeperkte variant leverbaar. Vermijd met name piekbelasting. De reden voor het beperken van de natriuminname is dat het lichaam middels natrium het vocht vast houdt. Op het moment dat er minder natrium voorradig is, neemt ook de vochthoeveelheid af.

Vochtinname

Bij ernstige vormen van hartfalen (NYHA klasse III en IV) kan het van meerwaarde zijn een verminderde hoeveelheid vocht per dag tot zich te nemen, bijvoorbeeld maximaal 1,5 á 2 liter per dag.

Risico’s op hart- en vaatziekten

Bij zowel diastolisch als de systolische vorm van hartfalen kunnen meervoudig onverzadigde vetzuren de kans op ondermeer coronairlijden verminderen. Een ander verstandig advies is het stoppen met roken. Andere tips zijn vindbaar op de site van thuisarts.

Behandeling

Middels medicijnen

Plastabletten zijn een veelgebruikt medicijn gedurende de behandeling van hartfalen. Dit zijn zogenaamde diuretica, met namen zoals bijvoorbeeld furosemide en bumetanide. Deze middelen zorgen voor een verhoogde urineproductie, waardoor het vochtoverschot in het lichaam ontlast kan worden. Bijwerkingen zijn uitdroging (met name tijdens warm weer), verminderde nierfunctie en een ontregeling van de zouten van het lichaam.
Een tweede groep bestaat uit beta-blokkers, zoals bijvoorbeeld metoprolol en bisoprolol. Deze middelen ontlasten het hart door het verlagen van de hartslagfrequentie en de bloeddruk. Bijwerkingen zijn koude handen en duizeligheid.
Andere medicijnen die worden gegeven om het hart optimaal te ondersteunen zijn bijvoorbeeld ACE-remmers (fosinopril, lisinopril) en hartglycosiden (bijvoorbeeld digoxine).

Cardiale resynchronisatie therapie

Op het moment dat hartfalen is ontstaan door het ongelijktijdig samenknijpen van de hartkamers kan de zogenaamde cardiale resynchronisatietherapie (CRT) uitkomst bieden. Dit kleine kastje kan ervoor zorgen dat beide hartkamers weer tegelijk samen kunnen knijpen.

Operatie

In een aantal situaties is de behandeling van de oorzaak van hartfalen mogelijk middels een operatie. Het opereren van een hartklep kan uitkomst bieden. De defecte klep is te vervangen door bijvoorbeeld een mechanische of een biologische prothese. Indien zuurstofgebrek een hartspieraandoening veroorzaakt kan een bypass operatie een oplossing zijn. Tot slot kan bij een zeer ernstig verminderde pompfunctie een harttransplantatie worden overwogen. Indien men is geaccepteerd wordt men op een wachtlijst geplaatst voor een donorhart.

Prognose

Indien de oorzaak van het hartfalen niet behandeld kan worden is de prognose van hartfalen over het algemeen ongunstig. Belangrijke factoren hierbij zijn uiteraard de snelheid van achteruitgang (deels afhankelijk van de oorzaak) en de kans op het optreden van een levensbedreigende ritmestoornis. In een Schots onderzoek uit 2001 werd een vijfjaars mortaliteit (overlijdensrisico) van hartfalen gevonden die vergelijkbaar was met de mortaliteit bij verschillende vormen van kanker, zoals blaas- en darmkanker.

Meer informatie?

Meer informatie is vindbaar op de site van de hartstichting en op de site van thuisarts (www.thuisarts.nl).