Amoebiasis: een parasitaire darminfectie

Amoebiasis, is een een parasitaire darminfectie die wordt veroorzaakt door Entamoeba histolytica, een ééncellige parasiet behorend tot de amoeben. Het is de belangrijkste parasiet die mensen kan besmetten uit de groep amoeben. Een amoebe kenmerkt zich doordat hij zich voortbeweegt door middel van het vormen van uitstulpingen van de celmembraan, de pseudopoden.

Inhoud

• Epidemiologie
• Besmettingswijze
• Levenscyclus
• Pathogenese
• Ziektebeelden
• Diagnose
• Behandeling
• Preventie

Epidemiologie

De amoebe komt wereldwijd voor, maar voornamelijk in het subtropisch en tropisch gebied. Verspreiding ontstaat doordat drinkwater gecontamineerd is door matige hygiëne en het ontbreken van riolering. Geschat wordt dat jaarlijks 50 miljoen mensen besmet raken met de amoebe en lokaal kan zelfs jaarlijks tot 50% van de bevolking besmet raken. Wereldwijd overlijden jaarlijks 100.000 mensen door de ziekte. Ondanks dit hoge percentage besmettingen is het niet een heel belangrijke veroorzaker van reizigersdiarree in Nederland. In Nederland komt de infectie enkele tientallen keren per jaar voor, voornamelijk bij migranten uit Afrika en Azië of bij reizigers die deze gebieden bezoeken. Ook zijn er gevallen van infectie bekend waarbij er geen tropenbezoek is geweest. Mogelijk zijn deze infecties opgelopen door contact met een asymptomatische reiziger.

Besmettingswijze

De transmissie is via de fecaal-orale route, door gecontamineerd water of voedsel. Een enkele cyste is al voldoende om infectie te veroorzaken.

Levenscyclus

Cysten blijven na uitscheiding weken tot maanden levensvatbaar bij de goede omstandigheden. Rijpe cysten hebben vier celkernen. Nadat de cyste via de maag de dunne darm bereikt, vormt elke cyste vier trofozoieten: de actieve vorm van de parasiet. Door binaire deling vormt elk van deze trofozoieten weer twee nieuwe trofozoieten. Het bevindt zich dan in de vegetatieve vorm die zich voedt met onder andere bacteriën. De trofozoieten kunnen zich weer ontwikkelen naar het cyste stadium door het vormen van een stevige wand. Hierdoor zullen ze worden uitgescheiden met de ontlasting en kunnen ze direct infectieus zijn. Sommige trofozoieten zullen geen cyste worden maar zich verder ontwikkelen tot pathogene magnavormen: de grotere invasieve vormen.

Pathogenese

De grotere invasieve vormen kunnen zich hechten aan het darmoppervlak en enzymen uitscheiden waardoor er een ontsteking van het darmslijmvlies ontstaat. Door de proteolytische enzymen ontstaan kleine ulcera (zweertjes) waardoor de amoebe het slijmvlies kan penetreren tot in het darmweefsel. Als gevolg van de slijmvliespenetratie wordt extra slijm geproduceerd door het darmoppervlak. Het ziektebeeld dat hierdoor ontstaat wordt amoebedysenterie genoemd. Als de magnavormen met de veneuze circulatie naar de lever migreren, kan een leverabces gevormd worden. Vanaf de lever kan de infectie zich eventueel verder uitbreiden naar de borst of buikholte. Bij een infectie buiten het darmenstelsel spreekt men van extraintestinale amoebiasis.

Ziektebeelden

Veel besmettingen met Entamoeba histolytica verlopen asymptomatisch (90%). Klinische symptomen ontstaan subacuut meestal gedurende 1 tot 4 weken. In enkele gevallen duurt het langer. Risicofactoren voor ernstiger verloop zijn:

• jonge leeftijd
• matige immuunstatus
• alcoholisme
• zwangerschap
• ondervoeding
• corticosteroïden therapie

Amoebedysenterie

Dit ziektebeeld wordt gekenmerkt door slijmerige dysenterie (bloederige ontlasting) met abdominale krampen. Soms is er sprake van gewichtsverlies en er kan koorts ontstaan. Bij zeer ernstige ziekte kan het beeld gecompliceerd worden door darmnecrose of darmperforatie. Een chronisch beeld wordt zelden gezien. Bij dit ziektebeeld is er sprake van een mild chronisch beeld van diarree, gewichtsverlies en abdominale pijn zonder dysenterie.

Extraintestinale amoebiasis

De meest voorkomende infectie buiten het darmenstelsel is een leverabces. Het kan zich 8-20 weken na terugkomst van een reiziger die naar endemisch gebied is geweest manifesteren. Symptomen zijn pijn in de rechter bovenbuik en hoge koorts, soms is er gerefereerde pijn in de rechter schouder, borst of maagstreek. Verder kan er sprake zijn van hoesten, malaise, gewichtsverlies en zweten. Diarree komt voor bij minder dan een derde van de patiënten. Bij 50% van de mensen met leverabcessen ontstaat een vergrote lever. Bij 10% is er sprake van geelzucht. Voorkomende complicaties zijn leverrupturen of uitbreiding naar de borst.

Diagnose

Microscopie

De diagnose kan worden gesteld door het microscopisch vaststellen van cysten of trofozoieten in de ontlasting. Doordat trofozoieten snel beweegloos worden in de ontlasting, moet microscopie snel uitgevoerd worden. Er moet onderscheid gemaakt worden met niet pathogene amoeben. Microscopisch kan echter geen onderscheid gemaakt worden met Entamoeba dispar, één van de niet pathogene amoeben. Leverabcessen kunnen gepuncteerd worden, echter kunnen de magnavormen vaak niet terug worden gevonden bij microscopie.

Antigenentesten

Er zijn antigeen testen beschikbaar die Entamoeba histolytica kunnen onderscheiden van niet pathogene vormen. De antigenentesten kunnen worden gedaan op ontlasting of op serum.

Serologie

Serologie kan worden gebruikt om diagnose te bevestigen als er geen magnavormen gevonden worden bij microscopie van leverpuncties. Na ongeveer 5-7 dagen zijn er antilichamen aantoonbaar bij een acute infectie. Deze antilichamen blijven jaren in het bloed aantoonbaar. Acute of doormaakte ziekte zijn niet te onderscheiden. Bij migranten uit endemische gebieden is serologie dus alleen betrouwbaar om ziekte uit te sluiten.

Moleculaire technieken

Door middel van PCR kan Entamoeba histolytica worden aangetoond in de ontlasting. Deze testen zijn zeer sensitief.

Beeldvorming

Bij leverabcessen kan CT, MRI of echografie worden gebruikt.

Behandeling

Behandeling bestaat meestal uit metronidazole gevolgd door paromomycine of clioquinol. Asymptomatisch patiënten kunnen worden behandeld met alleen een intestinaal middel. Bij leverabcessen is soms aspiratie nodig, dit is meestal alleen nodig als er kans bestaat op een ruptuur.

Preventie

Reizigers die naar endemisch gebied gaan, kunnen voorzorgsmaatregelen nemen door geen lokaal water te drinken wat niet is verschoond. Ook fruit en groente dat gewassen is in lokaal water moet worden vermeden. Verder is goede handhygiëne van belang.