Difterie: Bacteriële infectie van keel en luchtwegen

Difterie is een besmettelijke en meestal toxische slijmvliesontsteking van de keel en de luchtwegen. Bacteriën scheiden hierbij gifstoffen af die onder andere ademhalingsproblemen, keelpijn, koorts en slikproblemen met zich meebrengen. De ziekte valt goed te behandelen door middelen van medicijnen. Niettemin treden soms levensbedreigende complicaties op wanneer de bacteriën zich verspreid hebben naar belangrijke lichaamsdelen, wat vaak gebeurt wanneer de behandeling niet tijdig gebeurt. Door de grote vaccinatie (immunisatie) bij kinderen, is difterie zeldzaam in vele delen van de wereld maar in ontwikkelingslanden treden nog regelmatig epidemieën op. De ziekte werd voor het eerst beschreven door Hippocrates in de vijfde eeuw voor Christus.

• Epidemiologie en risicofactoren difterie
• Oorzaken: Besmetting met toxine producerende bacterie
• Symptomen aan keel en luchtwegen
• Diagnose en onderzoeken
• Behandeling met medicijnen
• Prognose besmettelijke infectieziekte
• Complicaties van verspreiding van bacteriën
• Preventie bacteriële infectieziekte

Epidemiologie en risicofactoren difterie

Difterie is zeldzaam in geïndustrialiseerde landen waar 0,001 op 100.000 personen lijdt aan de aandoening. In ontwikkelingslanden breken echter regelmatig epidemieën van difterie uit. Hier zijn patiënten namelijk meestal niet gevaccineerd tegen de infectieziekte. Difterie kent geen seksuele of raciale voorliefde. Kinderen onder de vijf jaar en ouderen boven de zestig jaar, lopen een verhoogd risico op het ontwikkelen van difterie. Een slechte hygiëne, drukke omgevingen, een verzwakt immuunsysteem, geen vaccinatie tegen tetanus (bacteriële infectieziekte met verstijvende krampen door besmetting met bacterie die (meestal) via de grond in wonden terechtkomt) gekregen hebben en reizen naar plaatsen waar difterie aanwezig is, vormen andere risicofactoren voor de ziekte.

Oorzaken: Besmetting met toxine producerende bacterie

Difterie is een acute infectie veroorzaakt door de grampositieve bacterie Corynebacterium diphtheriae. De verspreiding van difterie gebeurt van persoon tot persoon, meestal door middel van respiratoire druppeltjes (ademhalingsdruppeltjes), wat onder andere gebeurt bij het hoesten of niezen. In zeldzame gevallen gebeurt de overdracht door het aanraken van open wonden (huidletsels) of kleding die in aanraking geweest is met open wonden van een patiënt met difterie. Soms gebeurt de besmetting met de bacteriën eveneens door contact met een voorwerp waarop zich difteriebacteriën bevinden.

De bacteriën produceren bij besmette patiënten gifstoffen (toxinen) en deze zorgen voor de aanwezige symptomen. De bacteriën infecteren meestal de neus en keel. Het gif vernietigt gezonde weefsels in de luchtwegen. De keelinfectie leidt tot een grijs tot zwart, taai, vezelachtig slijmvlies in de keel, luchtweg, neus en keel. Dit blokkeert mogelijk de luchtwegen. In sommige gevallen infecteert difterie eerst de huid en veroorzaakt dit huidletsels. De toxinen verspreiden zich mogelijk via de bloedstroom naar andere organen, zoals het hart, de hersenen en de nieren, en veroorzaken daar schade.

Symptomen aan keel en luchtwegen

Difterie kent milde of ernstige symptomen. Soms is de ziekte langzaam progressief (geleidelijke verergering van de symptomen). Sommige patiënten zijn echter volledig asymptomatisch en vertonen dus geen tekenen van difterie. Bij de meeste patiënten treden de symptomen van difterie één tot zeven dagen op nadat de bacteriën in het lichaam zijn terechtgekomen. Deze zijn het gevolg van de gifstof die de bacterie produceert. Volgende symptomen zijn hierbij mogelijk:

• ademhalingsproblemen zoals een snelle ademhaling (tachycardie) en een piepende ademhaling (stridor)
• een blauwachtige verkleuring van de huid (cyanose)
• een bleke en koude huid (later stadium)
• een bloedige, waterige afscheiding uit de neus
• een luide, blaffende hoest
• een snelle hartslag (tachycardie) (later stadium)
• een ziek gevoel
• gezwollen lymfeklieren in de hals
• heesheid
• huidzweren en roodheid van de huid (meestal in tropische gebieden)
• keelpijn
• koorts
• koude rillingen
• kwijlen (voorteken van een verstopping van de luchtwegen)
• lagoftalmie (symptoom waarbij de patiënt de oogleden niet meer volledig kan sluiten)
• onduidelijke spraak (later stadium)
• slikproblemen en pijn bij het slikken
• veranderingen in het gezichtsvermogen
• zwakte
• zweten (later stadium)

Diagnose en onderzoeken

Lichamelijk onderzoek

De arts voert een lichamelijk onderzoek uit en bekijkt de mond van de patiënt. Hierbij bemerkt hij een grijs tot zwart slijmvlies (pseudomembraan) in de keel. Bovendien zijn de lymfeklieren vergroot en is een zwelling waar te nemen in de nek of de stembanden.

Diagnostisch onderzoek
Het bevestigen van de diagnose gebeurt aan de hand van een keelkweek of gramkleuring waardoor de arts in staat is om de difteriebacteriën te identificeren. Daarnaast voert hij een toxinetest uit, om te kijken of het toxine dat de bacteriën produceert, in het bloed aanwezig is. Een elektrocardiografie (ECG: meting van de elektrische activiteit van het hart) is soms aanbevolen.

Differentiële diagnose

Het klinisch beeld van difterie lijkt sterk op enkele andere aandoeningen, waardoor de arts difterie wel eens verkeerdelijk aan ziet als een andere ziekte.

• angio-oedeem (zich herhalende aanvallen van voorbijgaand jeukend oedeem van huid en/of slijmvliezen)
• een keelholteontsteking
• een myocardiet
• een peritonsillair abces (abces rond de keelamandelen als complicatie van tonsillitis)
• een retrofaryngeaal abces (verzameling van pu achter de keelholte)
• een septische shock (complicatie van sepsis met lage bloeddruk)
• epiglottitis (levensbedreigende ontsteking van het strotklepje
• infectieuze endocarditis (ontsteking van de binnenkant van het hart)
• klierkoorts (virale infectie met keelpijn, gezwollen lymfeklieren, vermoeidheid en lichte koorts die vooral bij adolescenten en jongvolwassenen voorkomt)
• orofaryngeale / oesofageale candidiasis (schimmelinfectie door gist Candida die mogelijk het bloed, de geslachtsorganen, de huid, de mond, de keel en/of de nagels aantast)
• pediatrische faryngitis (keelontsteking bij kinderen)
• reumatische koorts (complicatie van streptokokkeninfectie met symptomen aan gewrichten, hart, hersenen en huid)

Behandeling met medicijnen

Difterie vereist een onmiddellijke behandeling. Zelfs wanneer de onderzoeksresultaten niet terug zijn, is het nodig om meteen in te grijpen. De patiënt krijgt een difterie-antitoxine (tegengif) via een injectie in de spier (intramusculair) of in een ader (intraveneus). Bovendien krijgt de patiënt een behandeling met antibiotica, zoals penicilline en erytromycine. Vaak is hiervoor een ziekenhuisverblijf nodig waarbij de patiënt dan de eerste 48u in quarantaine blijft om andere patiënten niet te besmetten. Andere behandelingen omvatten zuurstoftherapie, intraveneuze vochttoediening en bedrust. Mogelijk controleert de arts ook regelmatig het hart (hartbewaking). Bij ademhalingsproblemen is het nodig om een beademingsbuis in te brengen. Patiënten met difterie zonder symptomen krijgen standaard een antibioticabehandeling. Het herstel van de ziekte is veelal traag.

Prognose besmettelijke infectieziekte

De prognose van difterie varieert en hangt af van het tijdstip van de diagnose van de ziekte. Des te sneller de arts de infectie behandelt, des te beter de patiënt op de behandeling reageert. Als de patiënt lijdt aan sepsis (bloedvergiftiging), bacteriemie (de aanwezigheid van bacteriën in het bloed), of een hartgerelateerd probleem, dan is de prognose meestal (zeer) slecht. De mortaliteit is het hoogst bij patiënten jonger dan vijf jaar oud en bij patiënten die ouder zijn dan veertig jaar.

Complicaties van verspreiding van bacteriën

De meest voorkomende complicatie van difterie is een ontsteking van de hartspier (myocarditis). Ook (ernstige) slikstoornissen zijn mogelijk. Het zenuwstelsel is eveneens vaak ernstig aangetast, wat leidt tot tijdelijke verlamming. De difterietoxine beschadigt soms de nieren waardoor nierfalen (verminderde of afwezige nierfunctie) optreedt. Sommige patiënten vertonen bovendien een allergische reactie op de antitoxine. Een verminderd pijngevoel, verlammingen, prikkelingen en tintelingen in handen en voeten (polyneuropathie) en een longontsteking (pneumonie) zijn andere complicaties. Soms komen patiënten te overlijden, vooral wanneer het hart getroffen is. Ongeveer 3% van de patiënten met difterie komt hieraan te overlijden.

Preventie bacteriële infectieziekte

Difterie valt te voorkomen door vaccinatie met anatoxine (toxine dat door een kunstmatige behandeling zijn giftigheid heeft verloren). Het vaccin tegen difterie dat tien jaar geldig is, is doeltreffend en de ziekte is hierdoor zeldzaam. Verder krijgen mensen die in contact zijn geweest met difteriepatiënten preventief antibiotica toegediend.