Lumbale punctie (ruggenprik): Onderzoek van hersenvocht

Een lumbale punctie is een medisch onderzoek waarbij de arts met een naald monsters hersenvocht (cerebrospinale vloeistof, liquor, lumbaalvocht) verzamelt uit de lage rug. Hij laat dit in een laboratorium verder onderzoeken om zo een idee te krijgen over de status van de hersenen en het ruggenmerg. De arts meet tevens tijdens het veilig onderzoek de druk van het hersenvocht. Dit onderzoek is nuttig om zowel aandoeningen op te sporen als bepaalde behandelingen uit te voeren. Hoofdpijn is één van de meest voorkomende bijwerkingen van dit onderzoek, al verdwijnt dit veelal spontaan na enkele dagen tot weken. De arts bespreekt enkele dagen tot weken na het onderzoek de resultaten met de patiënt en zet dan zo nodig andere behandelingen in of laat nog verdere onderzoeken uitvoeren.

• Synoniemen lumbale punctie
• Indicaties van ruggenprik in wervelkanaal
• Tegenindicaties van verzameling cerebrospinale vloeistof
• Alternatieve onderzoeken
• Voor de procedure
• Dag van de test
• Procedure lumbale punctie met naald
• Na de lumbaalpunctie
• Risico’s van een spinale punctie
• Resultaten van het onderzoek van het hersenvocht

Synoniemen lumbale punctie

Een viertal synoniemen zijn bekend voor een lumbale punctie

• een liquoronderzoek
• een lumbaalpunctie: hoewel vaak de term 'lumbaalpunctie' gehanteerd wordt, is 'lumbale punctie' een meer correcte term
• een ruggenmergprik
• een ruggenmergpunctie
• een spinale punctie

Indicaties van ruggenprik in wervelkanaal

De arts beveelt in diverse situaties dat een ruggenprik aan:

• bepaalde ziektes van de hersenen en het wervelkanaal opsporen (de samenstelling van het hersenvocht wijzigt hierbij). Enkele voorbeelden hiervan zijn de ziekte van Lyme (bacteriële infectie door een tekenbeet), multiple sclerose, het Guillain-Barré syndroom.
• de druk in de hersenen verminderen (veroorzaakt door te veel hersenvocht; is wel zeldzaam)
• de druk van het hersenvocht in de ruimte rondom het ruggenmerg meten (een te hoge druk leidt tot bepaalde symptomen)
• een kleurstof in het hersenvocht injecteren zodat het ruggenmerg duidelijker is op röntgenfoto's (bij een myelografie); hierdoor ziet de arts of een tussenwervelschijf of een vorm van kanker in het wervelkanaal aanwezig is.
• een oorzaak voor symptomen zoeken die mogelijk veroorzaakt zijn door een infectie (zoals meningitis), een ontsteking, kanker of bloedingen in het gebied rond de hersenen of het ruggenmerg (zoals een subarachnoïdale bloeding = bloeding tussen de hersenvliezen)
• epidurale (peridurale) anesthesie toepassen; de arts past ruggenmergsanesthesie toe waarbij de arts het verdovend geneesmiddel (anaestheticum) buiten de dura mater (harde hersenvlies) inspuit door middel van een ruggenmergpunctie
• leukemie en andere vormen van kanker of neurologische aandoeningen behandelen via anesthetica of andere medicijnen; deze injecteert de arts dan rechtstreeks in het hersenvocht

Tegenindicaties van verzameling cerebrospinale vloeistof

In sommige gevallen is een ruggenprik geen verstandig onderzoek, bijvoorbeeld omdat de patiënt niet stil kan blijven liggen tijdens de procedure. Ook patiënten met bepaalde aandoeningen komen niet in aanmerking voor het medisch onderzoek zoals bij:

• aandoeningen met een hoge druk in de hersenen, veroorzaakt door een tumor, een hersenabces (verzameling van pus in de hersenen) of een belangrijke bloeding in de hersenen
• een wervelkanaalaandoening
• ernstige artritis (gewrichtsontsteking)
• obesitas
• recente chirurgie aan het wervelkanaal
• uitdroging (dehydratie)

Alternatieve onderzoeken

In het geval toch hersenvocht nodig is maar een gewone lumbale punctie niet mogelijk is, zijn enkele alternatieve medische onderzoeken beschikbaar:

• bacteriële markerstudies: Bij een vermoeden van bacteriële meningitis, zet de arts bacteriële marker (bacteriële antigeen) studies snel in om gebruikelijke soorten bacteriën te vinden die meningitis veroorzaken. Hij start hierop dan meteen een antibiotische behandeling.
• een cisternale of ventriculaire punctie: De arts verkrijgt de cerebrospinale vloeistof vanuit het bovenste wervelkanaal aan de basis van de schedel (cisternale punctie) of vanuit de schedel (ventriculaire punctie). Speciaal opgeleid personeel gebruikt hiervoor speciale röntgenmethoden om de plaatsing van de naald te begeleiden.
• Soms is het bij een zittende positie aan de rand van het bed nog wel mogelijk om hersenvocht te verkrijgen.

Voor de procedure

Gesprek met arts

De patiënt overloopt samen met de arts het medicatiegebruik, want hij moet op de dag van het onderzoek mogelijk stoppen met bepaalde geneesmiddelen. Ook moet de arts op de hoogte zijn van eventuele bloedaandoeningen. Neemt de patiënt bloedverdunners zoals aspirine, Warfarine (Coumadin) of clopidogrel (Plavix), dan meldt hij dit eveneens aan de arts. Het gebruik van kruidengeneesmiddelen is ook een belangrijk gegeven voor de arts, omdat deze soms het bloed doen verdunnen wat dan hetzelfde effect is als een bloedverdunner. Door het gebruik van bloedverdunnende medicijnen verhoogt namelijk de kans op bloedingen tijdens de ingreep. Daarom mogen patiënten dit onderzoek namelijk niet ondergaan wanneer ze deze medicijnen nog nemen tenzij ze lijden aan een levensbedreigende aandoening. Daarnaast meldt de patiënt of hij eventuele allergieën heeft; soms moet de arts dan namelijk een andere verdovingsvorm kiezen. (Mogelijk) zwangere dames adviseren de arts hierover eveneens.

Extra onderzoeken

Heeft de patiënt een verhoogde druk in de hersenen, dan zet de arts nog bijkomende onderzoeken in om de status van het zenuwstelsel, het ruggenmerg en te hersenen te bepalen. Hij gebruikt een CT-scan of MRI-scan om de veiligheid van de procedure te garanderen.

Dag van de test

De dag van het onderzoek krijgt de patiënt afhankelijk van het gekozen ziekenhuis nog documentatie of formulieren die hij moet invullen. De patiënt ledigt vervolgens vlak voor de procedure de blaas. De totale onderzoekstijd bedraagt gemiddeld vijftien tot dertig minuten.

Procedure lumbale punctie met naald

Positie

Vooreerst ligt de patiënt voorovergebogen op een bed met de knieën op de borst. Een andere mogelijkheid is dat de patiënt op de rand van een stoel of een bed zit en voorover leunt tegen een tafel met het hoofd en de borst naar de knieën gebogen. Door deze houding verbreden de ruimtes tussen de botten van het onderste wervelkanaal, hetgeen het voor de arts makkelijker maakt om de holle naald te plaatsen. Een andere mogelijkheid is dat de arts een speciale röntgenmethode inzet, gekend als “fluoroscopie”. Dit helpt de arts bij het zoeken naar het ruggenmerg. Gebruikt de arts een fluoroscopie, dan ligt de patiënt op de buik, zodat het fluoroscopietoestel tijdens de procedure foto's van het wervelkanaal kan maken. Soms voelt het voor de patiënt wel oncomfortabel aan om in deze positie plaats te nemen.

Voor de punctie

Nadat de patiënt in de juiste positie ligt, betast de arts de lumbale zone. Hij markeert vervolgens op de achterrug waar hij het vocht zal aftappen. Het hersenvocht moet komen uit de spinale subarachnoïdale ruimte beneden het niveau waar het ruggenmerg eindigt (de ‘lumbaalzak’). De arts reinigt daarna het gebied met een speciale desinfecterende zeep en plaatst daarna steriele doeken over de patiënt. Dan plaatst hij een lokaal verdovend middel toe op de huid.

Naald in wervelkanaal

De juiste positie van de naald is bepaald en dus plaatst de arts de lange dunne naald in het wervelkanaal tussen twee lendenwervels in. Wanneer de juiste positie van de naald bereikt is, verwijdert de arts de vaste centrale kern van de naald (stylet). Vervolgens druppelt een kleine hoeveelheid hersenvocht uit het einde van de naald wat de arts opvangt in buisjes. Soms lukt dit niet vanaf de eerste keer. In dat geval moet de arts de stylet weer inbrengen en verplaatst hij de naald een beetje om toch bij het hersenvocht te komen. Dit voelt kortstondig pijnlijk aan (pijnscheut) voor de meeste patiënten. Af en toe moet hij zelfs een ander gebied van het wervelkanaal aanprikken omdat het niet lukt. Tijdens de procedure raakt de naald mogelijk één van de wervelkanaalzenuwen wat dan resulteert in en een prikkelend gevoel zoals een lichte elektrische schok.

Meting van druk in hersenvocht

Wanneer de naald in het wervelkanaal geplaatst is, brengt de arts een manometer aan aan de naald. Hierdoor is hij in staat om de druk van het hersenvocht te meten. De patiënt moet op vraag van de arts de benen strekken bij dit deel van het onderzoek. De arts neemt de druklading, de openingsdruk en controleert de helderheid van het hersenvocht. Hij collecteert diverse kleine monsters van het hersenvocht en laat dit vervolgens bezorgen aan het laboratorium. Een laatste drukaflezing (sluitingstijd) gebeurt na het nemen van de monsters. De arts haalt de naald uit het wervelkanaal, reinigt de prikplaats en brengt tot slot ene pleister aan.

Na de lumbaalpunctie

De patiënt gaat na het onderzoek nog in bed liggen met het hoofd in een hogere stand en drinkt ook genoeg (bij voorkeur cafeïne of cola). Zo vermindert de kans op hoofdpijn na de procedure. Meestal blijft de patiënt nog twee tot vier in het ziekenhuis aanwezig om uit te rusten. Vaak ligt hij hiervoor eerst plat op de buik en daarna op de rug om de prikplaats sneller te laten genezen. Autorijden, fietsen, met het openbaar vervoer rijden of zware inspanningen leveren, zijn de eerste paar uur na de punctie uit den boze. De patiënt laat zich dan ook best naar huis brengen na het onderzoek. De dag nadien voelt de patiënt zich soms nog vermoeid of heeft hij nog last van lichte rugpijn. Slaapproblemen (tot twee dagen na de test) zijn ook mogelijk.

Risico’s van een spinale punctie

Aan een ruggenprik zijn vrijwel geen risico’s verbonden. Milde tot ernstige hoofdpijn ontstaat bij 10 tot 25% van de patiënten en dit houdt gewoonlijk één tot maximaal twee dagen aan. Rusten in bed vermindert deze klachten. Tot twee weken na de procedure blijft soms nog wel hoofdpijn aanwezig bij het overeind komen. Soms gaat het hersenvocht wel lekken na de test. Dit gaat gepaard met hoofdpijn die na één tot twee dagen na het onderzoek niet weg is gegaan. De arts moet dit behandelen met het eigen bloed van de patiënt. Dit bloed injecteert hij namelijk in het lekkagebied om het lek te dichten. Ongeveer 1 op de 1000 patiënten krijgt na een lumbale punctie een klein zenuwletsel, al is dit zelden ernstig. De patiënt geneest hiervan spontaan. Af en toe komt een infectie van het hersenvocht tot stand, hetgeen in medische termen gekend is als meningitis. Bloedingen in het wervelkanaal of schade van het kraakbeen tussen de wervels behoren ook tot de mogelijke complicaties.

Resultaten van het onderzoek van het hersenvocht

De buisjes met hersenvocht komen in een laboratorium terecht. In het laboratorium gebeurt een analyse van het hersenvocht en bestudeert de arts de kleur, de bloedcellen, het eiwit- en glucosegehalte en andere stoffen. Een deel van het monster komt terecht in een soort container met een groeistof. De cultuur die de arts dan bekomt, is interessant om groeiende bacteriën of schimmels te ontdekken. Diverse testen zijn mogelijk met het hersenvocht. Soms zijn de resultaten meteen bekend maar op andere resultaten is het soms enkele uren tot zelfs weken wachten. De arts bespreekt na enkele dagen tot weken de resultaten met de patiënt. Afhankelijk van de symptomenreeks en de gezondheidstoestand van de patiënt, zijn soms nog aanvullende onderzoeken nodig.

Normale resultaten

Uiterlijk
Het hersenvocht is normaal gesproken helder en kleurloos.

Druk
De normale hersenvochtdruk in de lage rug bedraagt voor een volwassene 90-180 millimeter (mm) water. Voor kinderen jonger dan acht jaar is het normale openingsdrukbereik 80-100 mm water.

Eiwit
Het normale eiwitgehalte van hersenvocht in het wervelkanaal van de volwassene is 15-45 milligram per deciliter (mg / dL) of 150-450 milligram per liter (mg / L). Bij ouderen en kinderen is dit soms hoger.

Glucose
Het normale bereik voor de inhoud van glucose in het hersenvocht is voor volwassenen is 40-70 mg / dL of 2,2-3,9 millimol per liter (mmol / L). Voor kinderen is het normale bereik voor glucose in hersenvocht 60-80 mg / dL of 3,3-4,4 mmol / L.

Celtellingen
Rode bloedcellen komen normaal gezien niet voor in normaal hersenvocht. De hoeveelheid witte bloedcellen voor volwassenen bedraagt 0-5 WBC per kubieke millimeter (mm 3). Kinderen hebben meestal een hogere telling van witte bloedcellen. Neutrofielen (een type witte bloedcellen) zijn afwezig in hersenvocht.

Andere resultaten
Bacteriën, schimmels of een virus zijn niet aanwezig in het hersenvocht. Ook tumorcellen ontbreken bij gezond hersenvocht.

Abnormale resultaten

Uiterlijk
Soms is bloed in het hersenvocht aanwezig, wat afkomstig is uit bloedingen in of rond het ruggenmerg of de hersenen. Af en toe is dit ook het gevolg van een gesprongen bloedvat tijdens het aanprikken van het ruggenmerg. Een hersenbloeding kenmerkt zich door een veranderend kleur van het hersenvocht van rood tot geel tot bruin over meerdere dagen. Een bloeding die ontstaan is bij de lumbale punctie zelf toont meer rode bloedcellen in het eerste verzamelde monster dan in latere monsters. Bewolkt hersenvocht wijst op een infectie zoals meningitis of een hersenabces.

Druk
Hoge hersenvochtdruk treedt op als gevolg van een zwelling (oedeem) of bloedingen in de hersenen, een infectie (zoals meningitis), een beroerte (onvoldoende bloedtoevoer naar de hersenen met lichamelijke en mentale symptomen) of andere bloedsomloopproblemen. Een verlaagde druk wijst soms op een geblokkeerd wervelkanaal.

Eiwit
Een verhoogd eiwitniveau ontstaat door:

• andere zenuwziekten
• bloedingen in het hersenvocht
• diabetes mellitus (suikerziekte)
• een infectie zoals onder andere bij:
• arachnoïditis (ontsteking in de hersenen met chronische rugpijn en neurologische problemen)
• coccidioïdomycose (milde schimmelinfectie met symptomen aan de huid en longen)
• cysticercose (varkensworminfectie in verschillende weefsels met symptomen aan het hart, de hersenen, de huid, de ogen en de rug)
• het Ramsay Hunt-syndroom (huiduitslag aan oren door varicella zoster-virus)
• het West-Nijlvirus (infectie met soms neurologische problemen
• histoplasmose (schimmelinfectie met longproblemen)
• mastoïditis (infectie na middenoorontsteking met oorafscheiding en oorpijn)
• neurosyfilis (lichamelijke en mentale symptomen als gevolg van een bacteriële infectie)
• Pasteurella multocida (pasteurellose) (bacteriële aandoening met een wondinfectie en andere infecties)
• slaapziekte (infectie met koorts en neurologische symptomen)
• syfilis (bacteriële infectie)
• een letsel
• een tumor zoals onder andere bij:
• een ependymoom (tumor in hersenen of ruggenmerg)
• een medulloblastoom (hersentumor in kleine hersenen)
• een rhabdomyosarcoom (kanker in spierweefsel bij kinderen)
• ernstige hypothyreoïdie (een te traag werkende schildklier)
• het Guillain-Barré syndroom (zwakte en pijn door zenuwschade)
• verspreiding van een kanker (metastasen) uit een ander lichaamsgebied

Een toename van antilichamen (immuunsysteemeiwitten) is het gevolg van een ontsteking bij patiënten met multiple sclerose (chronische auto-immuunaandoening), immuunsysteemaandoeningen of bacteriële en virale infecties.

Glucose
Lage glucoseniveaus in het hersenvocht zijn abnormaal en zijn vaak te wijten aan bacteriële meningitis. Ook komen lage glucosespiegels voor bij een hersenbloeding. Een verhoogd glucosegehalte is vaak het gevolg van diabetes.

Celtellingen
Rode bloedcellen in het hersenvocht zijn afkomstig van bloedingen. Hoge niveaus van witte bloedcellen wijzen meestal op meningitis.

Andere resultaten
Zijn bacteriën of andere organismen in het hersenvocht aanwezig, dan duidt dit op een infectie zoals syfilis of een ziekte. Bacteriële markers (bacteriële antigenen) duiden op meningitis. Culturen of vlekken van het hersenvocht helpen ook bij het bepalen van de aanwezigheid van meningitis of encefalitis (hersenontsteking). Kanker is aantoonbaar door de aanwezigheid van tumorcellen.

Lees verder

• Spinale hoofdpijn: Hoofdpijn na ruggenprik (lumbale punctie)