De indicatiestelling AWBZ-zorg

Op 9 maart 2007 heeft de staatssecretaris van VWS beleidsregels voor de indicatie AWBZ-zorg vastgesteld. Hier volgt een uitleg hoe de indicatiestelling aan de hand van deze beleidsregels in z'n werk gaat.

Grondslagen

Een aanspraak op AWBZ-zorg ontstaat doordat daar een grondslag voor is. Een grondslag is een aandoening of beperking waardoor iemand zorg nodig heeft.

De grondslagen voor AWBZ-zorg zijn:

• een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking
• een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap
• een psychosociaal probleem

Er zijn zes zorgfuncties waar, als er een grondslag is, eventueel aanspraak op is:

• persoonlijke verzorging
• verpleging
• ondersteunende begeleiding
• activerende begeleiding
• behandeling
• verblijf

Bruto vastgestelde AWBZ-zorgbehoefte

Voordat de beslissing genomen wordt of iemand aanspraak heeft op zorg, wordt er eerst gekeken of er andere oplossingen zijn.

Allereerst kijkt men naar oplossingen als:

• behandeling (revalidatie, reactivering, leren)
• aanpassing van de omgeving of hulpmiddelen

Daarnaast kijkt men naar:

• Gebruikelijke zorg: dat is zorg die huisgenoten elkaar gewoonlijk geven. Bijvoorbeeld een maaltijd voor elkaar koken. Ook als dit in uw gezin niet gebruikelijk is, wordt deze vorm van zorg toch tot de gebruikelijke zorg gerekend. Dat betekent dat er geen indicatie voorgegeven wordt. Alleen bij (dreigende) overbelasting van de huisgenoot kan deze vorm van zorg worden meegewogen. Bij een alleenstaande is er dus nooit sprake van gebruikelijke zorg.
• Wettelijke voorliggende voorzieningen: wettelijke regelingen waar gebruik van gemaakt kan worden.
• Algemeen gebruikelijke voorzieningen: bijvoorbeeld een boodschappendienst of personenalarmering.

Als al deze mogelijkheden en regelingen zijn afgewogen en meegewogen, blijft de bruto vastgestelde AWBZ-zorgbehoefte over. Er is in deze fase nog geen beslissing genomen of zorg met verblijf nodig is.

Netto vastgestelde AWBZ-zorgbehoefte

Bij het vaststellen van de netto zorgbehoefte komt de mantelzorger in beeld: er wordt bepaald wat het compenserend vermogen van de mantelzorger is.

Mantelzorg wordt gedefinieerd als: zorg die niet in het kader van een hulpverlenend beroep wordt geboden aan een hulpbehoevende, door personen uit diens omgeving waarbij de zorgverlening rechtstreeks voortvloeit uit de sociale relatie.

Het verschil tussen 'gebruikelijke zorg' en mantelzorg is dat gebruikelijke zorg verplicht is, er wordt geen indicatie voor gegeven. Mantelzorg is vrijwillig, er kan wel een indicatie voor gegeven worden. De mantelzorg die gegeven wordt, wordt in mindering gebracht op de bruto vastgestelde AWBZ-zorgbehoefte.

Zorg met of zonder verblijf

Vervolgens wordt bepaald of zorg met of zonder verblijf nodig is. Als een beschermde woonomgeving, een therapeutisch leefklimaat of permanent toezicht nodig is, wordt een indicatie met verblijf gegeven. Alleen in een situatie waarin een beetje ondoelmatigheid acceptabel is hoeft een indicatie voor zorg met verblijf niet tot opname te leiden. Men vindt enige ondoelmatigheid acceptabel als het gaat om kleine kinderen en bij terminale zorg. In de andere gevallen wordt een indicatie voor zorg zonder verblijf gegeven.

Indicatiebesluit

Als er zorg zonder verblijf geindiceerd is, wordt de zorgbehoefte vertaald naar zorgfuncties en klassen. Als er zorg met verblijf geindiceerd is, wordt de zorgbehoefte vertaald naar functies en zorgzwaartepakketten. De grondslag en de geldigheidsduur worden in het indicatiebesluit genoemd. Het mantelzorgaandeel wordt genoteerd als onderdeel van de bruto-AWBZ-aanspraak. Dat is belangrijk omdat een mantelzorger een been kan breken of zoiets.

Bezwaar

Wie het niet eens is met het indicatiebesluit, kan bezwaar maken.

Artikelen over de indicatiestelling van specifieke zorgfuncties kunt u vinden in mijn special AWBZ-zorg

De officiële beleidsregels kunt u vinden op de website van het CIZ.