De behandeling van de posttraumatische stress-stoornis

Hoewel de kans groot is dat iemand na een traumatische gebeurtenis een posttraumatische stress-stoornis (PTSS) heeft, heeft de stoornis een vrij gunstig natuurlijk verloop, wat wil zeggen dat er een grote kans is dat een onbehandelde PTSS vanzelf overgaat. Een minderheid van de patiënten heeft na jaren nog steeds een PTSS en zijn de klachten chronisch geworden. In deze gevallen is professionele behandeling dan ook aan te raden. Therapie komt in verschillende vormen en maten en kan gebaseerd zijn op gedachtegangen van uiteenlopende stromingen en verschillende werkwijzen hanteren. Ik zal hieronder kort toelichten wat de meest gebruikte stromingen binnen de psychotherapie zijn met betrekking tot behandeling van PTSS en wat hun relatie is tot de verschillende werkwijzen die toegepast worden bij traumabehandeling.
Men onderscheidt in Nederland vijf verschillende scholen, respectievelijk de psychodynamische therapieën, de gedragstherapie, de cognitieve therapie, de systeemtherapie en de Rogeriaanse therapie. Daar systeemtherapie voornamelijk een overkoepelende term is voor verscheidene behandelmethodes, zal ik verder niet ingaan op deze stroming.

Psychoanalyse

Binnen de psychodynamische therapieën is de psychoanalyse de belangrijkste stroming: deze ontstond in de 19e eeuw met Sigmund Freud als grondlegger. Centraal binnen deze visie staat de verdringing naar het onderbewustzijn: de psychoanalyse behandelt cliënten bij wie bewuste processen die te bedreigend zijn door afweermechanismen naar het onderbewuste zijn verdrongen. “Deze onderbewuste processen blijven echter wel werkzaam en leiden tot gedragingen die een symbolische uitdrukking van deze processen zijn” (Smeijsters, 2000). De therapie is erop gericht om de betekenis van dit gedrag bloot te leggen en kan zodoende bijdragen aan het opnieuw verwerken van deze gebeurtenissen.
Om termen als “bewustzijn” en “onderbewustzijn” enigszins te concretiseren, introduceerde Freud een driedeling van de menselijke geest, bestaande ui het Id, Ego en Superego: Het Id is het meest primitieve deel van de menselijke geest, geleid door lustinstinct. Dit niveau wordt ook wel omschreven als “oerinstinct”. Het Superego wordt ook wel aangeduid als “het geweten” en staat voor het normenpatroon dat ieder mens als kind is aangemeten, terwijl het Ego wordt gezien als een bemiddelende instantie tussen de eisen van het Id en het Superego.
Deze theorie geeft ook een duidelijke verklaring voor het ontstaan van PTSS: binnen de psychoanalyse worden de kenmerken van deze stoornis beschouwd als gevolg van het verdringen van de traumatische gebeurtenis. Door het opnieuw doorwerken en verwerken van dit trauma, zullen de bijbehorende klachten langzaam maar zeker afnemen. Psychoanalyse wordt vanwege het hoge kostenplaatje vrijwel nooit meer toegepast binnen reguliere behandelingen van PTSS; echter is dit wel een zeer invloedrijke stroming geweest die nog steeds in veel methodes en werkwijzen zijn sporen heeft achtergelaten. Een voorbeeld hiervan is de reconstructieve werkwijze, een creatief-therapeutische werkwijzen die tot op heden veelvuldig wordt ingezet binnen onder andere de muziektherapie.

Gedragstherapie

Dit is een therapievorm die gericht is op het veranderen van gedrag en of het veranderen van de betekenissen van bepaald gedrag. Uitgangspunt hierbij is conditionering: men gaat ervan uit dat al het menselijk gedrag het gevolg is van prikkels (stimuli), die weer een zekere actie (respons) als gevolg hebben. Door het koppelen van stimuli aan ander –constructiever- gedrag, probeert men binnen de gedragstherapie om ongewenste gedragingen en emoties te doen veranderen.
Elementen binnen de gedragstherapie die veelvuldig worden toegepast bij behandeling van trauma, zijn Imaginaire Exposure en Exposure in Vivo. Hoewel de uitvoering van deze technieken verschillend is, hebben zij als gezamenlijk doel om de cliënt bloot te stellen aan de geconditioneerde angst en zo een staat van gewenning te creëren. Beide methodes zal ik hieronder kort toelichten

Bij Imaginaire Exposure gebeurt, zoals de naam al doet vermoeden, deze blootstelling voornamelijk in verbeelding: in plaats van het vermijden van herinneringen, zoekt men deze juist op. Hoewel dit in eerste instantie vaak sterke negatieve emoties als angst en verdriet oproept, toont wetenschappelijk onderzoek aan dat Imaginaire Exposure een zeer effectieve techniek is: door jezelf steeds opnieuw bewust te richten op deze negatieve gevoelens, roepen de herinneringen op den duur juist steeds minder angst en andere negatieve emoties op. Ook de neiging om situaties te vermijden die verband houden met de angst vermindert daardoor. Imaginaire Exposure wordt veelvuldig toegepast binnen de behandeling van allerhande angststoornissen en toont zich ook uitermate effectief bij de behandeling van PTSS, vooral omdat deze zich kenmerkt door het herhaaldelijk herbeleven van het trauma en de vermijdingsdrang die men kent. Door cliënten veelvuldig bewust in aanraking te laten komen met herinneringen die verband houden met het trauma, ontstaat er gewenning, wat zoals eerder aangegeven een positieve bijdrage kan hebben bij het verwerken van het trauma.

Bij Exposure in Vivo echter, is er sprake van daadwerkelijke blootstelling aan de angsten: de gedachtegang hierachter is dat de cliënt aan het angstgevoel went, waardoor dit gevoel van angst langzaam maar zeker uitdooft. Exposure in Vivo is tot nu toe een van de krachtigste technieken die men kent binnen de gedragstherapie. Ook bij de behandeling van PTSS kan Exposure in Vivo een zeer succesvolle methode zijn, voornamelijk ook omdat deze stoornis onder andere gekenmerkt wordt door de vermijdingsdrang die cliënten beleven. Deze drang zorgt er weliswaar voor dat men op de korte termijn minder angstgevoelens ervaart, maar vermijding kan het moeilijk maken om het trauma te verwerken en het dagelijks functioneren ernstig in de weg staan. Door langzamerhand te wennen aan situaties die in eerste instantie angst oproepen, leert men deze situaties op een nieuwe, meer realistische manier in te schatten.

Cognitieve therapie

Deze stroming richt zich daarentegen echter niet zozeer op de gebeurtenis zelf, maar op de gedachten (cognities) die deze gebeurtenis bij een cliënt oproept. Bij een cliënt die aan PTSS, betekent dit dat het gewoonlijk niet de traumatische gebeurtenissen op zichzelf zijn die spanning oproepen, maar datgene wat de patiënt zichzelf over die gebeurtenissen vertelt. Binnen deze vorm van therapie draait het dan voornamelijk om de bewustwording van de cliënt van de disfunctionele gedachten die hij of zij ervaart tijdens een bepaalde situatie en het trainen van het vermogen om deze irreëele gedachten leren om te zetten naar reële. Om dit mogelijk te maken, moet deze vorm van therapie dan ook zoveel mogelijk met de realiteit en praktijk verbonden worden: in combinatie met bovenstaande technieken gebaseerd op de gedragstherapie, is dit een doeltreffende methode bij de behandeling van PTSS.

Rogeriaanse therapie

Als reactie op de Psychoanalyse en de gedragstherapie, ontstond de Rogeriaanse therapie, een stroming met Carl Rogers als grondlegger en de Humanistische Psychologie als uitgangspunt.. Binnen deze stromingen verwerpt men wetmatigheden, maar staat de cliënt zelf centraal: wat de cliënt ervaart is belangrijk, niet de interpretatie van de deskundige. Binnen de therapie helpt men de cliënt na te gaan of het beeld dat hij van zichzelf heeft, daadwerkelijk overeenkomt met wat hij daadwerkelijk ervaart. Begrippen als echtheid, authenticiteit en onvoorwaardelijke acceptatie spelen hierbij een grote rol. Hoewel de humanistische psychologie een belangrijk referentiekader is binnen bijvoorbeeld de creatieve therapie, is dit referentiekader niet langer het belangrijkste. Invloeden van de Humanistische Psychologie zijn echter nog volop terug te vinden binnen de behandeling van PTSS.

EMDR

EMDR staat voor “Eye Movement Desensitiation and Reprocessing” en is een relatief jonge behandeling die voornamelijk is toegespitst op de behandeling van PTSS. Essentieel binnen de therapie is het ompolen van de aandacht van links, naar rechts enzovoort. Over het algemeen wordt dit met oogbewegingen gedaan; de cliënt volgt met zijn ogen de hand van de behandelaar die heen en weer beweegt voor zijn gezicht, maar ook geluiden en afwisselende aanrakingen worden ingezet. Tijdens het maken van deze bewegingen dient de cliënt zich te concentreren op een herinnering aan het trauma, dat sterke negatieve gevoelens oproept. Door na deze focus de aandacht meteen positieve gedachten te richten en dit in verschillende sets te herhalen, nemen de negatieve gevoelens die het trauma oproept langzaam maar zeker af. Onder wetenschappers en therapeuten heerst er nog onenigheid over de behandelmethode, omdat nog niet duidelijk is vastgesteld hoe deze methode eigenlijk werk. Echter, EMDR heeft inmiddels een bewezen werking en wordt in de praktijk dan ook veelvuldig toegepast bij de behandeling van PTSS.

Schrijftherapie

Schrijftherapie is een behandelingsvorm die zijn oorsprong vindt in de Cognitieve Gedragstherapie. In de schrijftherapie wordt de cliënt gevraagd in huiswerkopdrachten de traumatische gebeurtenis op te schrijven. Bij dit schrijven zijn, net als bij de reguliere cognitieve gedragstherapie, het reconstrueren van het trauma en het veranderen van de disfunctionele gedachten de belangrijke elementen.

Medicatie

PTTS kan, al dan niet in combinatie met therapie, ook behandeld worden met medicijnen. Vanwege hun werkzaamheid en veiligheid zijn de zogenoemde SSRI’s (“selectieve serotineheropnameremmers”) in eerste instantie de meest voor de hand liggende keuze: deze medicatie wordt veelvuldig toegepast bij depressieve klachten, maar kunnen ook ingezet worden bij de behandeling van PTSS.