Impact van sociale veranderingen op behandeling borstkanker

Rond de behandeling van borstkanker is eeuwen lang weinig veranderd. In de tweede eeuw na Christus was de eerste gedachte over behandeling van borstkanker dat de hele borst weggehaald moest worden. Tot de jaren ’50 van de 20e eeuw bleef men hier hetzelfde over denken. Tegenwoordig is er veel meer variatie in behandelingen bij borstkanker. Er is dus in de afgelopen eeuw heel wat veranderd rond de behandeling. Vooral sociale veranderingen waren erg belangrijk voor deze ontwikkeling. (1).

Ontstaan van de behandeling

Geschiedenis
Het bestaan van borstkanker is al heel lang bekend. In het papyrus Edwin Smith, een papyrusrol die dateert uit de Egyptische piramide tijd en waarop de oudste beschrijving van chirurgie staat (2), wordt al een beschrijving gegeven die doet vermoeden dat het om borstkanker gaat. In de 5e eeuw voor Christus beschrijft Hippocrates harde tumoren in de borst. Van Galen was in de tweede eeuw na Christus de eerste die de daadwerkelijke ziekte beschreef. Hij gaf daarbij ook aan wat volgens hem de oorzaak was, een verstoring in de balans van het lichaam. Zijn behandeling voor deze ziekte was een speciaal dieet, bloeden en zuivering. Echter, als de tumor op de oppervlakte van het lichaam zat moest de hele borst verwijderd worden.

De nieuwe ideeën over wat de oorzaak was van kanker (geïsoleerde, zieke cellen) en hoe het zich verspreidde (via het lymfesysteem), was voor chirurgen in de 19e eeuw een aanmoediging om de borst, lymfeknopen in de oksel, de omliggende huid en het vet te verwijderen bij diagnose van borstkanker. Von Volkman haalde ook het weefsel weg dat over de twee borstspieren lag bij de gevallen van borstkanker die al ver gevorderd waren. Er was wel kritiek op deze behandeling. Veel artsen beweerden dat een operatie de ziekte en sterfte alleen maar bespoedigde.

William Halsted zorgde er in de jaren ’90 van de 19e eeuw voor dat de radicale mastectomie bij borstkanker de behandeling werd met de meeste voorkeur. Hij geloofde dat borstkanker zich op een langzame en ordelijke manier verspreidde. Volgens hem konden alle kankercellen verwijderd worden als bij de operatie de borst, de lymfeknopen in de oksel en de kleine en grote borstspier verwijderd werd. In 1898 werd gerapporteerd dat 53% van de mensen die deze operatie hadden ondergaan in ieder geval de eerste 3 jaar overleefd hadden. De populariteit die de radicale mastectomie kreeg werd mede bepaald door de professionalisering van chirurgie, waar Halsted aan meehielp. Ook de opkomst van het moderne ziekenhuis hielp mee aan het promoten van dit soort agressieve operaties (1).

Genezen of uitstellen?
De operatie werd erg populair en veel uitgevoerd, maar er kwam ook veel kritiek op. Betekende deze behandeling wel echt genezing voor de patiënten? En wat werd er dan bedoeld met genezing? Genezing betekende bij deze behandeling niet dat een patiënt voorgoed kanker vrij zou zijn. Het doel was eerder de patiënten nog 3 of meer extra ziektevrije jaren te geven. Drie kwart van de mensen die genezen waren zouden echter later alsnog aan kanker sterven. Dit kwam onder andere doordat de operatie niets kon doen aan de uitzaaiingen die al ontstaan waren voor de operatie.

Toen dit bekend werd bij de critici, wilden zij meer duidelijkheid scheppen op dit gebied. Een van die critici was Charles Childe. Zijn definitie van genezing van kanker was dat patiënten niet na de behandeling plotseling dood zouden gaan zonder iets gemerkt te hebben van de terugkeer van de kanker. Zijn idee was dat kanker alleen genezen kon worden als het vroeg genoeg gevonden werd en op tijd werd behandeld. ‘Het is niet de ziekte die ongeneeslijk is, de vertraging bij de ontdekking maakt de ziekte ongeneeslijk’, aldus Childe (1).

De verandering van hoe de samenleving naar borstkanker kijkt

Onderzoek, voorlichting en preventie
De stelling van Childe werd onderbouwd door de onderzoeken die erop volgde. Uit onderzoek bleek dat meer patiënten met borstkanker in fase 1 werden genezen, dan patiënten met borstkanker in fase 2. De aangenomen definitie van genzen was in deze tijd dat een patiënt na de genezing nog 5 jaar of langer leefde. De conclusie uit deze onderzoeken was dat hoe eerder borstkanker werd ontdekt, hoe beter het te genezen was, zoals Childe eerder al beweerde (1).

Kanker werd rond 1900 de op een na grootste doodsoorzaak. Borstkanker was de kanker die het meest voorkwam bij vrouwen. Om hier tegen te vechten moest er gezorgd worden dat er zo vroeg mogelijk ontdekt werd bij zoveel mogelijk vrouwen, en dat deze vrouwen ook een behandeling kregen waardoor ze genezen werden. Om deze redenen werden er campagnes georganiseerd waarin vroege ontdekking en radicale mastectomie werden gepromoot. Volgens de ‘American Society for the Control of Cancer’ (ASCC, later ACS) moest elk knobbeltje in de borst zo snel mogelijk verwijderd worden. Om vrouwen te motiveren aan deze ‘strijd’ mee te doen werden militaire metaforen gebruikt. Het vechten tegen kanker en het overwinnen van deze ziekte waren termen die vaak gebruikt werden (1, 3)

In de jaren ’40 adviseert de ACS vrouwen om thuis hun borsten te controleren op knobbeltjes, en artsen om borstonderzoek op te nemen in routine onderzoeken. Kritiek hierop was dat maandelijkse controle alleen maar tot bezorgdheid zou lijden, en vrouwen waren bang voor de radicale operatie. Zij wilden de kennis eigenlijk helemaal niet hebben, uit angst om hun borst te verliezen. Ook vonden ze het niet gewenst dat hun borsten blootgesteld moesten worden aan hun mannelijke artsen.

In de jaren ’50 van de 20e eeuw kwam er kritiek op de radicale mastectomie. De operatie was onnodig misvormend volgens Geoffrey Keynes. Hij voerde al in de jaren ’20 een operatie uit bij borstkanker die veel minder ingrijpend en misvormend was. Hij verwijderde alleen de tumor en behandelde het omliggende weefsel met radium naalden. Echter pas in de jaren ‘50 werd de mastectomie van Halsted echt en grootschalig bekritiseerd. Dit kwam gedeeltelijk doordat er een nieuw denkbeeld was over het verloop van de ziekte. De uitkomst van de behandeling zou afhangen van de mate van agressiviteit van de tumor en de reactie van de patiënt op de tumor. Uit onderzoek bleek dat vroeger of later ontdekken van kanker bij de kans op genezing maar 5 tot 10% zou schelen. Deze kennis vaagde het belang van vroege ontdekking echter niet weg. Er kwamen nieuwe technologieën die de vroege ontdekking bevorderde.

Een van deze nieuwe technieken was de mammografie, die in de jaren ’70 zijn opkomst vond. Hiermee konden kleine tumoren gevonden worden, die vrouwen en artsen zelf niet konden vinden. In de jaren ’90 was 10 – 20% van de tumoren die gevonden werden mogelijk carcinoom en maar een klein deel zou echt kanker worden. Maar ondanks deze kleine kansen op borstkanker bij de vondst van zo’n tumor werd vaak toch nog voor een mastectomie gekozen. Deze technologie, de mammografie, wordt tegenwoordig nog steeds gebruikt, onder andere bij het Nederlandse bevolkingsonderzoek voor borstkankerscreening. Dit zal later in dit werkstuk nog besproken worden.

Mensen gingen zich afvragen of de radicale mastectomie wel altijd de beste operatie was. Bij uitzaaiingen was deze operatie niet meer genoeg. Het verwijderen van de borst, lymfeknopen en de borstspieren zouden niet, zoals Halsted dat wel beweerde, alle kankercellen verwijderen, omdat deze zich ook naar andere delen van het lichaam hadden verspreid. Bij kleine tumoren zonder uitzaaiingen was de operatie te radicaal. De kanker zat dan waarschijnlijk oppervlakkig in de borst en misschien in wat lymfeknopen. Het was dan het nodig om zoveel omliggend weefsel weg te halen.

Vanaf de jaren ’50 ging men minder radicale operaties uitvoeren. Hierbij werd alleen de tumor weg gehaald (lumpectomie), een deel van de borst (gedeeltelijke mastectomie), of alleen de borst (simpele of totale mastectomie). De chirurgen die deze operaties uitvoerden werkten vaak samen met radiologen. Vanaf de jaren ‘40 werd er al onderzoek gedaan naar verschil in resultaten tussen de radicale mastectomie en de meer behoudende alternatieven. De uitslagen van deze onderzoeken gaf reden tot twijfelen aan het effect van de radicale mastectomie. Ondanks deze door onderzoeksresultaten onderbouwde twijfel konden artsen maar moeilijk deze vertrouwde behandelmethode loslaten. Pas in de jaren ‘70 begon het toepassen van de radicale mastectomie af te nemen. Eind jaren ’70 werd uit onderzoek bekend dat minder radicale chirurgische ingrepen gecombineerd met radiotherapie en/of chemotherapie betere behandelingen waren dan radicale mastectomie(1).

Feminisme
De eerste onderzoeksgegevens over radiotherapie bij borstkanker werden verkregen dankzij de vrouwen die een mastectomie weigerden. Vanaf de 20e eeuw werd het normaler dat vrouwen zelf invloed hadden op hoe hun borstkanker werd behandeld. Dit was in het begin van de 20e eeuw nog wel moeilijk. Vrouwen hadden een zwakke positie in de maatschappij. Ook hadden zij als patiënt een zwakke positie, omdat het als patiënt gewoon was om de beslissing van de arts te volgen. Door deze dubbele zwakke positie van de vrouwen met borstkanker volgden zij meestal het ‘advies’ van de chirurg, die vaak, zelfs bijna altijd, een radicale mastectomie inhield. Dit veranderde toen in de jaren ’70 het feminisme en de patiëntenrechten bewegingen opkwamen.

De eerste mensen die hun stem lieten horen waren mensen uit de medische wereld zelf. Zij schreven artikelen in vrouwenbladen om vrouwen te laten weten dat er alternatieven waren voor de radicale Mastectomie. Hun doel was om de ogen van de vrouwen te openen door ze meer kennis te geven en te laten weten dat ze zelf ook een mening mochten hebben wat hun behandeling betreft. Dit werd goed ontvangen door verschillende vrouwenbewegingen waaronder het feminisme en de ‘Woman’s Health Movement’. Hun kritiek was dat borstkanker een van de ziektes was waarbij vrouwen niet goed geïnformeerd werden (1).

Er werd steeds meer informatie beschikbaar. Vrouwen die borstkanker overleefden gingen boeken en artikelen schrijven over hun ervaringen met borstkanker, wat ervoor zorgde dat vrouwen inzagen dat borstkanker voor elke vrouw verschillend is, en dat dus ook de behandeling niet voor iedereen hetzelfde hoeft te zijn. Een voorbeeld van hoe kunst gebruikt werd om de ogen van vrouwen en artsen te openen is de foto die de fotografe Matuschka in 1993 in de New York Times liet plaatsen. Dit was een foto van haar eigen lichaam waarop te zien was dat zij een mastectomie had ondergaan. Dit was de eerste keer dat dit publiekelijk werd tentoongesteld (3)

De reactie van de chirurgen op deze verandering onder de vrouwen was verschillend. Sommige chirurgen waren blij met de nieuwe rol die de vrouwen innamen, anderen keken het aan met verbazing en kwaadheid. Zij waren allereerst ontzet over de brutaalheid waarmee de vrouwen opeens handelden, en vonden bovendien dat deze vrouwen een behandeling afwezen die hun leven kon redden. Echter, dit kon niet vermijden dat alternatieve behandelingen hun intrede namen. Doordat vrouwen meer kennis hadden weigerden zij vaak de radicale mastectomie. Als hun arts geen andere behandeling wilde aanbieden gingen ze op zoek naar chirurgen die wel alternatieve behandelingen wilden uitvoeren. Het was dus zakelijke noodzaak om andere behandelingen dan radicale mastectomie aan te bieden (1).

Conclusie

Sociale veranderingen zijn erg belangrijk geweest op het gebied van de behandeling van borstkanker. De radicale mastectomie is lang populair geweest omdat er te weinig kennis was en een zo agressief mogelijk behandeling de beste oplossing leek te zijn. In een tijd dat vrouwen op de achtergrond stonden waren ook de emotionele gevolgen en het uiterlijk vertoon niet zo belangrijk voor de artsen. Deze twee factoren zijn echter weggeschoven door de sociale verandering. Het gebrek aan kennis is weggenomen door de vele onderzoeken die in de afgelopen tientallen jaren zijn gedaan, en die hebben laten zien dat een agressieve en verminkende ingreep als de radicale mastectomie helemaal niet nodig is. Ook de positie van de vrouwen is veranderd. Vooral dankzij het feminisme zijn is hun positie sterker geworden en hebben zij een stem gekregen. Ook wat betreft hun behandelingen. Zij weigerden een dergelijke behandeling en maakte het voor de artsen een zakelijk noodzaak om alternatieven te bieden. © 2007 - 2009 Parisgirl, gepubliceerd in Diversen (Mens en Gezondheid) op 14-11-2007. Het auteursrecht van dit artikel ligt bij de infoteur. Zonder toestemming van Parisgirl is vermenigvuldiging van dit artikel verboden. Meer...

Verwante artikelen

• Knobbetje in de borst, Borstkanker: Een knobbeltje in de borst. De schrik van vele vrouwen, en niet zo gek, want bij ongeveer 1 op de acht vrouwen komt borstkanker voor.
• Borstkanker zelfonderzoek: Borstkanker is de groei van kwaadaardige cellen in de borst. Bij vrouwen komt het veel voor, bij mannen maar zelden. Borstkanker ontstaat meestal in de melkkanalen, maar kan ook in…
• Fibro-adenose (fibrocysteuze dysplasie): Fibro-adenose wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van goedaardige knobbels of cysten in de borst. De cysten kunnen variëren in omvang, aantal en samenstelling. Ze b…
• Specialisaties in de interne geneeskunde: Binnen de interne geneeskunde (ook wel inwendige geneeskunde genoemd) bestaan verschillende specialisaties.
• Geschiedenis van de psychiatrie: De psychiatrie bestaat nog niet zo lang zoals wij het kennen, mensen met een psychiatrische stoornis werden begin vorige eeuw nog heel anders ‘behandeld’ dan tegenwoordig. Te…

Bronnen en/of referenties

• Kasper.S.Anne e.a. Breast Cancer, 2000, pagina 25-83.
• Feldman, R.P., Goodrich J.T., The Edwin Smith Surgical Papyrus, Child's Nervous System, Volume 15, Numbers 6-7 / July, 1999, pagina 281-284
• Lupton, Deborah, 2003. Medicine as Culture: Illness, Disease and the Body in Western Societies, 1994. California: Sage publications. Representations of Medicine, Illness and Disease in Elite and Popular Culture p. 50 –79.