Neurostimulatie - behandeling van chronische pijn

Chronische pijnklachten kunnen variëren van mild tot zeer ernstig. Mensen die al jaren leven met ernstige chronische pijnklachten hebben vaak geen baat bij het gebruik van pijnstillende medicijnen. Soms ontstaat de pijn door een aandoening van het zenuwstelsel of beschadiging aan zenuwen. Een zeurende stekende pijn, kan het leven behoorlijk beïnvloeden. Voor hen bestaat de mogelijkheid tot neurostimulatie. Via elektrische pulsen kunnen zenuwen geprikkeld worden, waardoor de pijn kan afnemen.

Pijn

Pijn is een natuurlijk beschermingsmechanisme. Het waarschuwt als het ware het lichaam dat er iets aan de hand is.

Het pijnproces

Het lichaam bestaat uit zenuwen die pijn-gevoelige uiteinden bezitten. Zodra je bijv. in je vinger prikt, wordt de prikkel opgevangen door pijnreceptoren (pijnontvangers). Deze sturen signalen naar het ruggemerg en de hersenen. De hersenen vertalen deze signalen naar een pijnsignaal. De weg die het signaal volgt kan via verschillende zenuwvezels gaan. De zenuwuiteinde van de A-deltavezels (met een dikke isolerende laag) zorgen voor een snelle geleiding van de pijnprikkel. De pijn is kort, maar scherp. De C-vezels (dunnere zenuwvezels) zorgen voor een langzame geleiding en daardoor voel je een doffe stekende pijn die langer aanhoudt. De kale zenuwuiteinden die verantwoordelijk zijn voor "het pijngevoel" zijn niet gelijk verdeeld in het lichaam. Daarom voel je in bepaalde delen van je lichaam meer of minder pijn.

De pijnprikkels worden door de zenuwvezels naar het achterste deel van het ruggenmerg gevoerd. Vanaf de pijnlijke plaats komt dan een bepaalde hoeveelheid neurotransmitterstoffen vrij. Neurotransmitters zorgen voor de remming van de pijn.

De pijnprikkels gaan vervolgens via zenuwbanen vanuit het ruggenmerg naar de hersenen. In de hersenen bevindt zich de thalamus, het centraal pijnregelsysteem. Als de pijnprikkel sterk genoeg is, bereikt het de hersenschors. Pas dan merken we dat we pijn hebben. De pijnprikkel wordt vervolgens versterkt of verzwakt. Dit is afhankelijk van de hoeveelheid en soort neurotransmitterstoffen die vrijkomen. Ook ligt het eraan of de "juiste" pijnreceptoren bezet worden.

Een zwakke pijnprikkel zal de hersenschors niet bereiken en dat betekent dat we die pijnprikkel niet voelen. Dus alleen wanneer de pijnprikkel de hersenschors bereikt, dan voelen we pijn! Dit kan kortdurig maar ook langdurig zijn.

Wanneer er sprake is van langdurige of chronische pijn of ontstekingen, zal het evenwicht tussen de neurotransmitters verstoord raken.

Acute / Chronische pijn

Acute pijn kan vaak behandeld worden met medicijnen (pijnstillers) en door behandeling van de oorzaak van de pijn. Acute pijn is tijdelijk en neemt af bij herstel.

Wanneer de pijn lang aanhoudt (vaak langer dan 3 maanden) is er sprake van chronische pijn. Chronische pijn veroorzaakt veranderingen in het centraal zenuwstelsel. Het evenwicht tussen de neurotransmitters raken verstoord.

Chronische pijn is te verdelen in

• weefselpijn
• zenuwpijn
• pijn van psychologische oorsprong

Dit artikel verdiept zich op zenuwpijn (neuropathische pijn) en de behandeling ervan door neurostimulatie.

Wat is Neuropathische pijn?

Een ander woord voor neuropathische pijn is zenuwpijn. Deze pijn onstaat door beschadigingen of afwijkingen van het zenuwstelsel; vanaf de zenuwuiteinden, zenuwen, zenuwknopen, ruggenmerg tot en met de hersenen.

Neuropathische pijn kan ontstaan door acuut of chronisch letsel van een zenuw. Vaak is niet de zenuw zelf, maar de zenuwschede beschadigd. De zenuwschede zorgt voor voeding van de zenuw. Als gevolg van beschadiging onstaat er een stoornis in de zenuwgeleiding, waarbij spontane pijnprikkels kunnen ontstaan. De natuurlijke dempingsmechanismen zijn ontregeld, waardoor er verkeerde schakels in het ruggemerg ontstaan. Het gevolg is dat tastprikkels als pijnprikkels worden waargenomen. Zeer lichte prikkels kunnen heel hevig worden. Zelfs het aanraken of nog sterker wind en tocht kunnen pijn veroorzaken. Bij chronische neuropatische pijn is de pijndrempel, de pijnverwerking en de pijnbeleving vaak gestoord.

Neuropathische pijn wordt als zeer pijnlijk ervaren en is daarom uiterst belastend. De pijn is niet afhankelijk van bewegingen of de mate van belasting. De pijn is continu aanwezig met een wisselende intensiteit. Soms komt het in aanvallen voor.

Symptomen van neuropathische pijn:

• zeurende pijn
• brandende pijn
• schrijnende pijn (bijv. bij schuren van kleding over de huid)
• stekende pijn
• schokkende pijn
• zeer lage pijndrempel (aanraking v.d. huid doet al pijn)
• pijn bij warmte of koude
• jeuk
• gevoelsstoornissen

Oorzaken van neuropathische pijn

• amputatie van een ledemaat (fantoompijn)
• na een operatie, bijv. aan de rug, hart, longen, borst, liesbreuk.
• bevriezing of verbranding
• dwarslaesie
• infecties zoals gordelroos, ziekte van Lyme en AIDS
• zenuwbeklemming, bijv. door inzakking v.d. wervels (osteoporose of trauma)
• Multiple Sclerose
• Na een beroerte of hersenbloeding
• Diabetes (suikerziekte)
• Hypothyreoidie (verminderde werking van de schildklier)
• chemotherapie (Cytostatica)
• overmatig alcoholgebruik
• schadelijke stoffen, bijv. landbouwgiften en lood
• stress
• verminderde weerstand van het zenuw-immuunsysteem
• som is er een erfelijke gevoeligheid

Neuropathische pijnklachten kunnen verlicht worden door middel van Neurostimulatie.

Wat is Neurostimulatie?

Neurostimulatie is het verminderen van neuropathische pijnklachten door elektrische stimulering van zenuwen. De elektrische pulsen verhinderen dat pijnsignalen de hersenen bereiken, waardoor het gevoel van pijn wordt verlicht.

Belangrijk is dat je je moet realiseren dat neurostimulatie de aandoening niet geneest, maar de symptomen slechts vermindert en soms wegneemt.

Neurostimulatoren

Neurostimulatoren zenden elektrische pulsen naar specifieke zenuwbanen. Ze zijn vergelijkbaar met pacemakers. De meeste neurostimulatoren worden gebruikt om zenuwvezels aan de achterzijde van het ruggenmerg te stimuleren om zo de pijn te verlichten.

Door neurostimulatie ontstaat er een elektrisch veld in de zenuwen, wat leidt tot tintelingen in de pijnlijke lichaamsdelen. Het wordt vaak ervaren als een licht doof gevoel

Neurostimulatie-methoden

• Transcutane Elektrische Zenuw Stimulatie (TENS)
• Epidurale Spinale Electro Stimulatie (ESES) of Spinal Cord Stimualation (SCS)

Wereldwijd worden per jaar zo'n 50.000 neurostimulatoren geplaatst, waarvan de meesten Spinal Cord Stimulation (SCS)

Transcutane Elektrische Zenuw Stimulatie (TENS)

Dit is een uitwendige vorm van neurostimulatie.

De Pijnbehandeling vindt plaats d.m.v. elektrische pulsen, die via plak-elektroden op de huid worden doorgegeven aan zenuwbanen.

De TENS is een zeer bekende methode die vrijwel overal in de wereld vaak wordt toegepast. Deze manier van neurostimulatie is veilig en makkeiljk uit te voeren. Het heeft geen nadelige bijwerkingen.

Deze vorm van neurostimulatie wordt zowel toegepast bij acute als bij chronische pijnklachten. Het kan op de polikliniek, maar ook gewoon thuis

Er zijn twee behandelvormen van TENS. Bij acute pijn kiest men vaak voor een blokkade van het pijnsignaal en bij chronische pijn voor activering van het lichaamseigen afweersysteem.

Epidurale Spinale Electro Stimulatie (ESES) of Spinal Cord Stimualation (SCS)

Dit is een inwendige vorm van neurostimulatie op het ruggenmerg (ruggenmergstimulatie). Dit is tegenwoordig de meest toegepaste methode in Nederland. Hieronder volgt uitgebreide informatie over deze methode van neurostimulatie.

Een implanteerbare puslgenerator (soort microprocessor) wordt verbonden met draadachtige of plaatvormige electroden met metalen contactpunten. Geprogrammeerde elektrische pulsen worden door de elektroden naar de zenuwdoelen gestuurd.

Bij ESES of SCS wordt via een chirurgische ingreep de neurostimulator in het lichaam geplaatst. De ingreep bestaat uit eerst een proefstimulatie en daarna pas een permanent neurostimulatie-systeem

De proefstimulatie

De proefstimulatie is er om te kijken of de pijn werkelijk voldoende wordt verlicht en of er geen problemen ontstaan voor de patiënt. Na een korte periode wordt besloten of er wel of geen permanent systeem geimplanteerd zal worden.

De ingreep vindt plaats onder lokale verdoving. De patiënt moet bewust blijven, omdat hij/zij tijdens de ingreep zelf moet aangeven wanneer de pijn minder wordt. Een holle naald wordt geschoven tot aan de epidurale ruimte (holle ruimte). Daarna wordt een elektrode opgeschoven tot het de plaats van de stimulatie heeft bereikt. De patiënt voelt steeds minder pijn en moet dit zelf aangeven. Na de modulatie wordt de verlengdraad aangesloten aan de elektroden en onder de huid getunneld naar een plaats waar hij weer uit de huid kan treden. Vervolgens wordt het draad aangsloten op een uitwendig apparaatje, een screener, waarmee de stroomsterkte te regelen is. Alles wordt goed afgeplakt en de patiënt kan met het apparaatje gewoon rondlopen. Daarna is he tdus afwachten hoe het lichaam reageert op de neurostimulator.

Een permanent systeem; implanteerbare pulse generator (IPG)

Deze ingreep vindt plaats onder algehele narcose. Er wordt een implanteerbare pulse generator (IPG) geplaatst onder de huid. (meestal in de buik of heup) De elektroden die gebruikt waren voor de proefstimulatie worden vervangen door definitieve elektroden. Deze worden weer met de verlengdraad verbonden en onder de huid getunneld naar de geimplanteerde puls generator. Vervolgens wordt het verlengdraad met de puls generator verbonden en wordt alles goed vastgehecht.

De implanteerbare pulse generator kan enkelzijdig of dubbelzijdig zijn. De dubbelzijdige is iets groter, maar heeft meer capaciteit.

Programmeren

De geimplanteerde pulse generator werkt op een batterijtje en zorgt ervoor dat de elektrische pulsen naar het ruggenmerg worden gestuurt voor het beheersen van de pijn. Via een speciaal programmeerapparaat kan de arts samen met de patiënt de stimulatie afstellen, zodat de juiste instelling tegen de pijn wordt gekozen.

Er bestaat ook een programmeerapparaat voor patiënten De patiënt kan de stimulatie zelf verhogen of verlagen en er is zelfs een aan en uit schakelaar.

Batterijtje

De batterij van een neurostimulator gaat doorgaans 2-5 jaar mee. De levensduur van het batterijtje hangt af van hoe vaak het gebruikt wordt en van de intensiteit van de stimulatie (sterkte). Dit verschilt dus per patiënt. Als het batterijtje vervangen moet worden, moet de neurostimulator vervangen worden. Dit gebeurt door een kleine chirurgische ingreep.

Nieuw ontwikkelde implanteerbare pulse generator

Sinds 2005 bestaat er een oplaadbare pulse generator "Restore(tm)Systeem". Naast de mogelijkheid "oplaadbaar" is de programmering voor de patiënt ook aangenamer gemaakt. Er zijn meerdere instellingen mogelijk en de patïent heeft hiermee een optimale controle over zijn/haar pijn. Om de 3 weken moet het apparaatje opgeladen worden. Het opladen neemt 2-3 uren in beslag. De oplader wordt op de huid boven de neurostimulator geplaatst en wordt gedragen in een soort broekriem. De levensduur van dit nieuwe apparaat is ongeveer 9 jaar.

De indicatie voor neurostimulatie

Neurostimulatie is een vrij kostbare procedure en wordt daarom voornamelijk toegepast bij mensen met chronische neuropathische pijn. Chronische hardnekkige pijn v.d. romp en/of ledematen. Patiënten met fantoompijn. (Pijn na amputatie)

Conventionele behandelingen (zoals pijnstillers) bieden vaak geen uitkomst. Daarnaast kunnen bijwerkingen en verslaving optreden bij langdurig gebruik van opiaten bij pijnbestrijding.

Eén van de meest voorkomende indicaties zijn neuropathische pijn na een rugoperatie. Neurostimulatie kan dan vaak een heroperatie voorkomen of uitstellen. Ook Angina Pectoris (pijn op de borst) waar ook geen behandeling voor bestaat.

Waar en door wie wordt neurostimulatie toegepast?

Er bestaan specifieke pijnspecialisten. Patiënten kunnen na verwijzing door de huisarts of specialist terecht bij één van de A-centra. Op deze speciale pijnklinieken wordt neurostimulatie toegepast.

Enkele eisen die worden gesteld:

• de patiënt heeft chronische, perifere neuropathische pijn,langer dan een jaar
• de patiënt heeft een pijnsensatie op de visuele-analoge-score (VAS)-schaal van minimaal 5
• de patiënt heeft geen baat gehad bij conventionele behandelingen (fysiotherapie, pijnstillende medicatie, etc.)
• de patiënt heeft geen psychische problemen
• de patiënt is niet verslaafd aan medicijnen, drugs of alcohol
• de patiënt is 18 jaar of ouder
• de patiënt staat positief ten opzichte van de therapie

Verder kan zwangerschap en bepaalde vaataandoeningen van invloed zijn bij de overweging tot neurostimulatie.

Voor- en nadelen van neurostimulatie

Voordelen:

• Effectief alternatief voor herhaalde rugoperaties, medicatie of andere pijnbehandelingen
• Pijnverlichting. Afname van pijn, doorgaans 50 tot 90%
• Vermindering in het gebruik van pijnstillers
• Toegenomen lichaamsactiviteit
• Veilige methode; het is aangetoond dat het niet schadelijk is. (goedgekeurd door de US Food and Drug Administration)
• Over het algemeen wordt neurostimulatie goed verdragen.
• Complicaties komen zelden voor en als die er roch zijn, zijn ze goed te behandelen.

Nadelen:

• Kostbare behandeling, daarom een zorgvuldige patiëntenselectie
• Niet iedere patiënt met chronische pijnklachten heeft baat
• Elke operatie brengt risico's met zich mee, zo ook het implanteren van de pulse generator. (infectie, bloedingen en pijn op de inbrengplaats)

Extra alerten:

• hartpacemakers.
• MRI onderzoek. Meldt vooraf dat je een neurostimulator bezit.
• Diathermie (speciale cosmetische behandeling v.d. huid)
• ICD (implanteerbare cardioverteerder defibrillator)