Sociale psychiatrie: aandacht voor de cliënt en zijn context

Sociale psychiatrie is het onderdeel van de geestelijke gezondheidszorg dat zich richt op de cliënt in zijn maatschappelijke en sociaal-culturele context. Dit vanuit de gedachte dat geestelijke gezondheidsproblemen ontstaan in interactie tussen individu en omgeving (familie, werk, sociaal netwerk etc.). Dit uit zich in een praktische behandeling die is gericht op het kweken van weerstandsvermogen bij cliënt en omgeving.

Wat is sociale psychiatrie?

Oog voor cliënt in maatschappelijke context
Sociale psychiatrie is het onderdeel van de geestelijke gezondheidszorg dat zich richt op de cliënt in zijn maatschappelijke en sociaal-culturele context. Dit vanuit de gedachte dat geestelijke gezondheidsproblemen ontstaan in interactie tussen individu en omgeving (familie, werk, sociaal netwerk etc.). Dit uit zich in een praktische behandeling die is gericht op het kweken van weerstandsvermogen bij cliënt en omgeving.

Vijf basiskenmerken

De sociale psychiatrie heeft vijf basiskenmerken:

• Voorkoming van marginalisering en uitsluiting
• Aandacht voor de sociale context van psychiatrische problemen
• Beschouwing van cliënt in maatschappelijke en sociaal-culturele context
• Flexibel aanbod van behandeling en hulpverlening
• Aandacht voor praktische problemen

Voorkoming van marginalisering en uitsluiting

De sociale psychiatrie richt zich op het voorkomen dat bepaalde groepen cliënten in de samenleving worden gemarginaliseerd en uitgesloten. Het risico daarop doet zich meer dan vroeger. Een oorzaak daarvan is de individualisering en het uiteenvallen van traditionele gemeenschappen. Denk aan de bescherming en de opvang bij moeilijkheden die een dorpsgemeenschap of een hechte familie kon verzorgen. Ook speelt een rol dat de maatschappij mensen snel in het hokje van een minderheid plaatst. Er is vervolgens minder tolerantie voor degenen die men als anders beschouwt. Tenslotte heerst er een sterke meritocratische instelling: men krijgt wat men verdient. En dan kan de redenering al gauw zijn dat "wie een psychische aandoening krijgt, blijkbaar zijn best niet heeft gedaan." Lees: een dakloze had netjes moeten blijven werken, zijn huur betalen, niet drinken, niet met de verkeerde vrienden omgaan, etcetera.

Aandacht voor de sociale context van psychiatrische problemen

Een sociaal-psychiatrische aanpak kenmerkt zich door aandacht voor de sociale en epidemiologische d.w.z. ziekte en gezondheid rakende context waarin een psychiatrische problematiek zich ontwikkelt, zich voordoet en in stand wordt gehouden. Men probeert om problemen te voorkomen of aan te pakken in samenwerking met verschillende sectoren van de samenleving. Spanning en stress in de woonomgeving die de kans op psychiatrische problemen vergroten, vragen bijvoorbeeld om armoedebestrijding en het stimuleren van sociale cohesie. Het eerste is een sociaal-economische verhaal, het tweede juist een zaak voor buurtwerk en dergelijke.

Sociaal netwerk

Een sociaal-psychiatrische benadering kijkt naar de cliënt in zijn of haar maatschappelijke en sociaal-culturele context. De kwaliteit van sociale relaties is hier van belang. Goede sociale relaties (vriendschap, goede familiebanden, fijne mensen in de buurt of op het werk) geven de mogelijkheid tot hechting. Goede relaties geven een gevoel van veiligheid, doordat ze opvang bieden bij moeilijkheden. Vrienden, familie, goede collega's bevestigen iemand in zijn doen en laten, stellen gerust en voorkomen onzekerheid en stress. Een vriendschap of iets dergelijks bieden iemand ook weer de mogelijkheid om zelf hulp en troost aan anderen te geven. Langdurige aansluiting met gelijkgestemden is hiervoor van belang. Het is bovendien van belang dat het netwerk uitgebreid genoeg is en dat er voldoende interacties met anderen zijn. De kwaliteit van het gezin waarin men opgroeit is van belang voor het vermogen tot hechting.

Flexibel aanbod van behandelingsmethoden

Een sociaal-psychiatrische behandeling kenmerkt zich door een flexibel aanbod. Men biedt bijvoorbeeld gedurende langere tijd hulp die nu eens intensief is, dan weer de cliënt wat meer zelfstandigheid geeft. Of, als de situatie daarom vraagt, is er de mogelijkheid tot snel handelen (crisisinterventie). Sociaal-psychiatrische hulp richt zich op rehabilitatie (weer wennen aan een gewone leefwijze) en vindt psycho-educatie belangrijk. Naast genezing en behandeling (curatie) is immers voorkoming van problemen van groot belang. Een sociaal-psychiatrische behandeling betrekt veel instellingen bij de hulpverlening, zoals de GGZ en de gemeente. De rol van de gemeente wordt overigens tegenwoordig steeds belangrijker, doordat allerlei taken die voorheen vielen onder de nationaal werkende AWBZ nu onder de, door de gemeente uitgevoerde, WMO vallen.

Praktische aanpak

Tenslotte kenmerkt de sociaal-psychiatrische benadering zich door zijn praktische karakter. Men heeft aandacht voor de praktische problemen en vragen van een cliënt waarbij rekening wordt gehouden met de verschillende niveaus van het sociaal functioneren.

Werken aan weerstand

Met de aandacht op de interactie van cliënt en omgeving onderscheidt de sociale psychiatrie zich van de somatische geneeswijzen (gericht op het lichaam) en de psychologische en psychotherapeutische richtingen die zich vooral richten op een geestelijke stoornis, zonder daarbij nadrukkelijk te letten op het verband met de omgeving. Dit heeft gevolgen voor de behandelingsmethode.
Kernwoorden voor die behandelingsmethode zijn:

• kweken van weerstand bij de cliënt
• brede aanpak vanuit meerdere disciplines
• praktische aanpak vanuit meerdere disciplines

Een sociaal-psychiatrische behandeling richt zich dus op de cliënt in zijn gehele context: men zoekt naar een integrale behandeling en betrekt daarbij ook het sociale netwerk van de cliënt. Verder is de behandeling niet zozeer gericht op definitieve genezing, maar op het aankweken van weerstandsvermogen bij de cliënt. Hoe belangrijk dat weerstandsvermogen is geeft dit voorbeeld aan. Zo kunnen hallucinaties en wanen bij veel mensen voorkomen, maar dit leidt niet bij iedereen tot een geestelijke stoornis. Veel mensen hebben vermogens opgebouwd om om te gaan met hun wanen etc.: zij hebben "coping mechanismen" ontwikkeld, bijvoorbeeld praten met anderen, sporten, sociaal actief zijn, kunst maken, etc.

Behandelaar als regisseur van het werk dat de cliënt zelf doet

De behandelaar is niet de meester over het proces, hij voert de regie over een proces waarin de cliënt en zijn sociale netwerk zelf werken aan het probleemoplossend vermogen. Het ziektemodel staat niet voorop. De volgende twee voorbeelden geven nog wat meer duidelijkheid over de sociaal-psychiatrische aanpak.

ADHD kan niet worden bestreden met een "pilletje"

ADHD bij kinderen wordt door de sociale psychiatrie niet gezien als een ziekte die genezen kan worden met een pilletje. ADHD vraagt erom dat ook de situatie op school en in het gezin in kaart wordt gebracht. De aanpak moet verder gebeuren in samenwerking met ouders, school, sportvoorzieningen etc. Doel is allereerst om het kind en alle andere betrokkenen handvatten te geven, zodat het kind zo goed mogelijk kan functioneren. Die handvatten kunnen bestaan uit training voor het kind en het verzorgen van educatie aan betrokkenen in de nabije omgeving van het kind. Daarnaast is regelmatig monitoren van de gang van zaken van belang. Een tweede doel is om zo te voorkomen dat het kind als hij eenmaal ouder is psychische klachten gaat krijgen, zoals maar al te vaak gebeurt bij een medische behandeling (verstrekking van een "pilletje") die alleen op het kind zelf is gericht.

Manische depressiviteit moet je monitoren

Manische depressiviteit (bipolaire stoornis) levert een tweede voorbeeld van de sociaal-psychiatrische behandeling. Manische depressiviteit is een aanduiding voor sterke stemmingswisselingen. Cliënten wisselen hevige activiteit af met grote naargeestigheid. Het risico op zelfdoding is groot. Het risico op te late herkenning en behandeling ook. Verder hebben cliënten de neiging om medicijninname te staken tijdens hun actieve periodes. Een sociaal-psychiatrische behandeling richt zich op vroegtijdige herkenning, educatie aan cliënt en omgeving via cursussen, langdurig monitoren en het betrekken van familie en sociaal netwerk bij het in kaart brengen van het probleem en de behandeling.

De lange historie van de sociaal psychiatrische benadering

De erkenning van het belang van de omgevingsfactoren is tegenwoordig algemeen geaccepteerd, maar dat is niet altijd zo geweest. De sociale psychiatrie was een reactie op het zogenaamde medische model dat de cliënt geïsoleerd bezag.
Een belangrijk moment in de ontwikkeling van de sociale psychiatrie was het begin van de 20e eeuw. Psychiaters als Querido, Bouman en Meijers vonden dat een cliënt de middelen moest worden geboden om zich zo harmonisch mogelijk te ontwikkelen in relatie tot zijn omgeving. Je moest een cliënt de middelen te verschaffen waarmee hij zelf weerstand zou kunnen bieden aan schadelijke invloeden. Later in de 20e eeuw ondervond de sociale psychiatrie ook invloed van de "gekkenbeweging" (een kritische beweging uit de jaren ’70 en ’80 van psychiatrische patiënten), de anti-psychiatriebeweging en de georganiseerde vrouwenhulpverlening. Deze bewegingen hebben meegewerkt aan de sociale blik op psychiatrische cliënten. Zij hebben aandacht gevraagd voor de invloed van normen en waarden bij de definitie en benadering van geestelijke problemen. De veranderingen in de visies op sociale psychiatrie hangen overigens samen met gelijkvormige veranderingen in benadering in het veld van bijv. onderwijs, wetenschap, politieke en bestuurlijke ontwikkelingen. Een gelijke beweging ziet men bijvoorbeeld in de visie vanuit het strafrecht op drugsgebruik (drugsgebruik als “ziekte” en sociaal probleem dat voorkomen en behandeld kan worden versus drugsgebruik als strafbare handeling waarop sancties moeten volgen).

Sociologische blik

De sociale psychiatrie heeft een sociologische blik: sociale problemen en geestelijke gezondheidsproblemen werken op elkaar in. De sociologische blik toont zich ook waar een psychiater ziekte en gezondheid beschouwde als sociale rollen met een bepaalde functie. Neem bijvoorbeeld de definitie van arbeidsongeschiktheid. De definitie ervan hangt nadrukkelijk samen met economische visies. In tijden van bezuiniging wordt de definitie van arbeidsongeschiktheid (dus ziekte) verengd. Ook in kleine kring kan het vervullen van een rol invloed hebben op hoe iemand zich voelt en de problemen die hij ontwikkelt. Soms kunnen mensen zelfs hun psychisch probleem niet loslaten, omdat ze anders niets meer hebben om voor te leven.

Kansen voor de sociale psychiatrie

Tegenwoordig is het sociale karakter van geestelijke problemen eigenlijk niet meer in kwestie. De discussie draait vooral om de vraag hoe je zo'n intensieve en flexibele hulp kan verlenen. Welke hulpverleningsinstanties en beleidsorganen moeten betrokken worden bij de voorkoming en behandeling (politie, maatschappelijk werk etc.)? De bezuinigingen en protocollaire voorschriften bij de GGZ bemoeilijken tegenwoordig de mogelijkheid om aangepaste, flexibele en langdurige zorg te geven aan cliënten. Maar het feit dat de bomen niet meer tot in de hemel reiken, dat wil zeggen dat er een grens is aan de financiële middelen die beschikbaar zijn, kan ook een stimulans zijn voor de praktische en nuchtere aanpak van de sociale psychiatrie.