Dwangmedicatie bij jonge schizofrenie patiënten

Schizofrenie kan zich op jonge leeftijd ontwikkelen: het is een complex ziektebeeld met vaak ernstige sociale en psychische gevolgen, maar het is niet hetzelfde als een gespleten persoonlijkheid. Met regelmaat wordt dwangmedicatie toegepast bij schizofrenie patiënten en in 2005 heeft de Tweede Kamer twee wijzigingen in de Wet Bijzondere opneming in psychiatrische Ziekenhuizen door willen voeren die in het artikel worden toelichten.

Dwangbehandeling versus separatie

Het kan voorkomen dat een schizofrenie patiënt gedwongen opgenomen moet worden in een psychiatrisch ziekenhuis. Dit is alleen mogelijk wanneer er ernstig gevaar dreigt voor anderen of voor de patiënt zelf en een opname de enige manier is om het gevaar tegen te gaan. Daarnaast moet de patiënt een eerdere opname al hebben geweigerd (Coene & Kollaard, 2004).
De dwangbehandeling moet volgens een strikte procedure gehandeld worden en mag alleen plaatsvinden wanneer er toestemming is van de rechter of burgermeester. Men heeft het dan over een In Bewaring Stelling (IBS) van maximaal 6 weken of een Rechterlijke Machtiging (RM) van maximaal 6 maanden. De regels voor de gedwongen opname zijn vastgelegd in de Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ). De duur van een opname kan variëren en eindigt meestal wanneer het gevaar geweken is. De geneesheer-directeur van het ziekenhuis beslist of de patiënt inderdaad met ontslag kan. Het ontslag kan zowel aangevraagd worden door de patiënt zelf, als door anderen (Coene & Kollaard, 2004).

Een andere manier van behandeling bij een opname in het psychiatrische ziekenhuis is separatie. Separatie in een isoleercel krijgt niet de voorkeur als behandeling, omdat hiermee de problematiek van de patiënt over het algemeen niet wordt verminderd. De meningen zijn hier echter over verdeeld: sommige patiënten ervaren de isoleercel als een plek om tot rust te komen, terwijl anderen zich vernederd voelen omdat ze volledig overgeleverd zijn aan hun zorgverlener. Vaak wordt een isoleercel wel gebruikt totdat de medicatie bij de patiënt aan slaat en sommige hulpverleners zijn van mening dat separatie vaak kan leiden tot (dwang) medicatie (Landeweer et al., 2007).

Wetsvoorstel Tweede Kamer

Op 15 februari 2007 heeft de Tweede Kamer haar akkoord gegeven aan het wetsvoorstel over voorwaardelijke machtiging en dwangbehandeling. Dit voorstel was in maart 2006 door minister Hoogervorst (ministerie Volksgezondheid, Welzijn en Sport) en minister Donner van Justitie ingediend. Volgens het kabinet moeten de mogelijkheden vergroot worden om patiënten gedwongen te behandelen. Op deze manier kan een stoornis of het eventuele gevaar beter behandeld worden en kan op den duur de verblijfsduur in een instelling verminderd worden. De huidige Wet Bopz zal dus aangepast moeten worden.

Tevens zal de rechter meer ruimte krijgen om een voorwaardelijke machtiging te verlenen wanneer de officier van justitie hierom verzoekt. Het doel hiervan is om een patiënt te laten behandelen zonder een gedwongen opname, wanneer deze een gevaar voor zijn omgeving en zichzelf vormt. Wordt niet aan de voorwaarden voldaan, dan kan er alsnog tot een gedwongen opname overgegaan worden (Ministerie VWS, 2007).

In 2005 zijn er ook al wijzigingen in de Wet Bopz geweest: voor het verlenen van een voorwaardelijke machtiging was het vanaf toen voldoende wanneer de rechter vertrouwen had in de patiënt dat hij zich aan de gestelde voorwaarden zou houden. De tweede wijziging was op het gebied van intramurale dwangbehandeling bij psychiatrische patiënten. Het werd hierbij mogelijk voor behandelaars om bij een dwangopname een onwillige en moeilijk behandelbare patiënt met een behandeling naar huis te sturen (Ministerie VWS, 2005).

Jonge schizofrenen

Hoe eerder men de diagnose van schizofrenie kan stellen bij jonge mensen, des te minder groot de kans op ontsporing is. Er worden niet alleen therapieën en medicijnen gebruikt, maar met hulp van sociaal-psychiatrische hulpverleners wordt er naar werk of een woning gezocht. Het is namelijk belangrijk voor schizofrene patiënten dat ze geholpen worden met hun reïntegratie in de maatschappij, omdat de kans op een eventuele terugval anders zeer groot is (Reinders, 2006).

Ook jongeren en kinderen kunnen gedwongen opgenomen worden. Volgens de Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen is dat mogelijk wanneer het kind 12 jaar of ouder is. Voor kinderen die jonger dan 12 jaar zijn, moeten de ouders of voogd toestemming geven voor de desbetreffende opname. In de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst ligt vast dat een kind ouder dan 12 jaar zelf inspraak heeft op zijn behandeling en zelfs vanaf 16 jaar het alleen beslissingsrecht hierover heeft (Bos, 2005).

De vraag is echter: hoe kan men jonge schizofrene patiënten signaleren en helpen? Het belangrijkste is om op meldingen van bijvoorbeeld de school te reageren. De desbetreffende persoon komt bijna niet meer naar school en zit hele dagen op zijn kamer achter de computer. Hier komt men een bekend probleem tegen: de genoemde kenmerken zijn typerend voor het pubergedrag van jongeren. Dus is er sprake van een psychische stoornis of zijn ouders overbezorgd? Pas wanneer het kind verward gedrag gaat vertonen, zal er ingegrepen moeten worden. Het belangrijkste hierbij is dat de hulpverleners veel met de patiënt praten.

In het ziekenhuis wordt de patiënt onderzocht en kan besloten worden tot welke hulp men overgaat. Dit kan ambulante hulp zijn – de patiënt komt regelmatig langs in het ziekenhuis om te kijken hoe het gaat – maar ook een opname. Om de psychotische symptomen in bedwang te houden, wordt er ook vaak medicatie gegeven.

De maatschappelijke reïntegratie is erg belangrijk bij jonge schizofrenen. Vaak is het een zware taak om na een eerste psychose het leven, zoals het voor de opname was, weer op te pakken. De jongeren krijgen hierbij dus hulp, maar moeten in eerste instantie zelf hun problemen oplossen. Deze ‘bemoeizorg’ is tot nu toe redelijk succesvol: ongeveer 1/3 van de patiënten toont een redelijke verbetering en met 1/3 gaat het ook daadwerkelijk beter, maar ze kunnen nog wel last hebben van beperkingen. Er zijn echter ook patiënten bij wie de bemoeizorg niet werkt en meestal komen zij terecht op de verblijfsafdeling van een psychiatrische afdeling (Reinders, 2006).

Stichting Pandora

Stichting Pandora bestaat sinds 1964 voor mensen die psychische problemen hebben of hebben gehad. Het is een onafhankelijke organisatie en dat betekent dat men geen sponsorgelden van de farmaceutische industrie of subsidie krijgt. Men probeert behulpzaam te zijn door het geven van informatie, advies en ondersteuning. Dit kan gebeuren door bijvoorbeeld voorlichting en workshops te geven, maar er wordt ook voor brochures en onderwijsmateriaal gezorgd. Daarnaast voert stichting Pandora een actief persvoorlichtingsbeleid om bij het publiek interesse te wekken voor de positie van mensen met psychische problemen. Door de aanwezige ervaringsdeskundigheid binnen de organisatie, probeert men politici en beleidsmakers te informeren en te adviseren over ontwikkelingen waardoor behandelingen verbeterd zouden kunnen worden. Meestal vindt dit plaats op het gebied van volksgezondheid en zorg, de geestelijke gezondheidszorg, werk en verzekeringen en de maatschappelijke positie (“Over Pandora”, n.d.).

Het wetvoorstel van de Tweede Kamer over een uitbreiding van de dwangbehandeling en de voorwaardelijke machtiging binnen de instelling wijst stichting Pandora af. Door de uitbreiding van de dwangbehandeling kunnen mensen bij wie het gevaar al geweken is door de gedwongen opname, alsnog een behandeling onder dwang krijgen. Stichting Pandora vindt echter dat dwang pas in uiterste noodzaak gebruikt moet worden en dan alleen wanneer er alles is gedaan om te voorkomen dat er dwang gebruikt moet worden. Deze manier van behandelen is vaak voor de mensen die het ondergaan een traumatische ervaring en daarnaast is het een zeer ingrijpende gebeurtenis in hun leven (Broekaard, 2005). Pandora is dan ook van mening dat de problematiek van diverse kwetsbare groepen in onze samenleving niet komt door een gebrekkige wet, maar door tekortkomingen in de huidige zorg en de toepassing van de Wet Bopz. Het kabinet heeft dit ook deels toegegeven en heeft gezegd dat er heldere richtlijnen moeten worden opgesteld en dat er meer aandacht moet komen voor het informeren van de betrokkenen (Trimbos, n.d.).

Diverse wetswijzigingen hebben inmiddels plaatsgevonden om de toepassing van dwangbehandeling uit te breiden. Er is echter nog weinig aandacht besteed aan de te verbeteren communicatie, dwangpreventie, nazorg en voldoende begeleiding. Volgens Stichting Pandora is het dus belangrijk om essentiële veranderingen in de zorg aan te brengen en niet de prioriteit te leggen bij de verruiming van de mogelijkheden van dwangbehandeling (Trimbos, n.d.). Volgens veel familieleden van mensen met een psychische stoornis is de zorg onvoldoende bereikbaar en toegankelijk. Als de patiënt zich in een crisis bevindt, betekent dit dat de situatie al flink uit de hand is gelopen en dat een dwangopname de enige redding is. In veel van deze gevallen kan de gedwongen opname voorkomen worden door voor wat extra begeleiding te zorgen of een kort gesprek met een arts te voeren (Trimbos, n.d.). Andere oplossingen kunnen zijn: een laagdrempelige niet indicatie- of doelgroepgebonden opvangvoorzieningen in de wijk – waar men tijdelijk tot rust kan komen – of een 24-uurs bereikbaar crisispunt waar op elk moment van de dag iemand aanwezig is om een patiënt in een crisis te helpen. Daarnaast is het ook erg belangrijk dat er goede nazorg is, want veel patiënten vinden dat, na de gedwongen opname, het contact met de arts te snel beëindigd is. De patiënt moet zelf naar het Riagg bellen om een afspraak te maken, maar wordt door de grote hoeveelheid aanmeldingen meestal op een wachtlijst geplaatst (Trimbos, n.d.).

Medicatie (onder dwang)

In de praktijk zullen er steeds meer medicijnen gegeven worden aan psychische patiënten en zullen de hulpverleners minder inspanning verrichten om met patiënten te communiceren en hen daarbij ‘over te halen’ tot een vrijwillige behandeling. Men houdt bij dwangmedicatie echter weinig rekening met de verschillende effecten die de medicijnen kunnen hebben op de persoon die ze gebruikt. De psychofarmaca – groep van medicijnen die op het centrale zenuwstelsel aangrijpen en tegen psychische aandoeningen werkzaam zijn – werken namelijk bij iedereen anders, zijn lang niet altijd effectief en kunnen voor ernstige bijwerkingen zorgen (“Medicijnen”, n.d.; Trimbos, n.d.). Daarnaast ervaart men een verlies aan regie over het eigen leven wanneer er dwang wordt toegepast. Er kunnen ook negatieve emoties – boosheid, eenzaamheid en angst – ontstaan (Landeweer et al., 2007).

Het voordeel van de psychofarmaca is dat het de kwaliteit van het leven van mensen met psychiatrische problemen over het algemeen sterk verbetert. Er zijn echter meer nadelen. Men maakt zich zorgen over de langetermijneffecten en heeft klachten over bijwerkingen, dosering, medicijnkeuze en voorlichting. De patiënten krijgen op dit moment veelal te weinig informatie over de eventuele bijwerkingen die de medicatie kunnen veroorzaken (Trimbos, n.d.).

Er zijn dus zeker risico’s verbonden aan gedwongen medicijngebruik. Het betreft meestal zware medicijnen die ernstige maar ook blijvende bijwerkingen en schade kunnen veroorzaken. Door dwangmedicatie te gebruiken wordt er dus voor de patiënt beslist en wordt hij of zij met de bijwerkingen en eventuele blijvende schade van de gezondheid opgezadeld (Bos, 2005). Stichting Pandora is van mening dat dwangmedicatie wel mag plaatsvinden, maar alleen wanneer er in ieder geval een zorgvuldige begeleiding van de arts is (Trimbos, n.d.).

Dwangmedicatie vindt niet alleen plaats bij volwassen, maar ook bij kinderen. Er wordt door kinderen steeds meer gebruik gemaakt van de geestelijke gezondheidszorg en dit resulteert in het eerder stellen van diagnoses als schizofrenie. Artsen schrijven de genoemde psychofarmaca zowel aan volwassenen als kinderen voor, terwijl deze medicatie eigenlijk niet geschikt zijn voor de jonge groep. Het probleem is vooral de dosering van de medicatie: moet men de kinderen wel of niet als kleine volwassenen zien en ze een lagere dosis medicatie geven? Daarnaast is er nog te weinig bekend over de effecten van de medicijnen op de groei en of gegeven medicatie onder dwang en drang een traumatische invloed kan hebben. Volgens Stichting Pandora kunnen mensen die op jonge leeftijd psychofarmaca gehad hebben, op latere leeftijd een verslaving aan drugs, alcohol of zelfs medicijnen ontwikkelen. Men wil dan ook dat er hierover verder onderzoek wordt gedaan (Bos, 2005).

Rechten van de patiënt

Een psychisch patiënt heeft ook rechten: bij een gedwongen opname moet de mogelijkheid bestaan dat de patiënt met zijn ouders kan praten zonder een meeluisterend oor van een hulpverlener. Tevens heeft een patiënt het recht om een andere hulpverlener te vragen, omdat er bijvoorbeeld aan de deskundigheid van een bepaalde hulpverlener wordt getwijfeld of er niet genoeg vertrouwen is (Coene & Kollaard, 2004). Het vertrouwensprobleem kan zowel bij de patiënt als bij de behandelend arts optreden. De arts kan het bijvoorbeeld moeilijk vinden om te bepalen wanneer een bepaalde maatregel opgeheven kan worden (Landeweer et al., 2007).

Ook een schizofrenie patiënt mag meedoen aan een wetenschappelijk onderzoek met nieuwe medicijnen. Van te voren moet er wel goed informatie over de risico’s, bijwerkingen en voor- en nadelen verteld zijn om een goed afgewogen keuze te maken en toestemming te geven. Bestaat er twijfel over een huidige behandeling, dan heeft de patiënt het recht om een second opinion aan te vragen bij een andere hulpverlener (Coen & Kollaard, 2004).

Desondanks bestaat er de mogelijkheid dat de behandeling niet goed verlopen is en de patiënt hierover een klacht indient bij de hulpverlener. Deze kan proberen om de zorg op dat punt te verbeteren. Er kan ook naar een klachtencommissie gestapt worden of het probleem voorleggen aan een patiëntenvertrouwenspersoon in het psychiatrisch ziekenhuis (“Clientenrechten”, n.d.).

Veel patiënten denken dat de verruiming van de dwangbehandeling een verslechtering van hun rechtspositie betekent. Daarnaast zal na deze verruiming het verschil tussen de bepaling om een dwangbehandeling toe te passen en het gevaarscriterium blijven bestaan. Tevens zal er meer verantwoordelijkheid en macht bij de behandelend psychiater komen te liggen: hij neemt de beslissingen en er is weinig tot geen controlemogelijkheid. Voorwaarde voor een goed verloop van de verruiming van meer mogelijkheden bij de (dwang)behandeling is dat er dan ook extra vormen van procedurele rechtsbescherming moeten komen ter ondersteuning en controle van de arts (Landeweer et al., 2007).

Advies voor het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Er is nog te weinig bekend over de effecten die (dwang) medicatie op jonge mensen heeft en daarom is het lastig om een duidelijk advies te geven of de verruiming van de dwangbehandeling en de aanpassing van de voorwaardelijke rechterlijke machtiging een goed idee is. Er zijn echter bij het wetsvoorstel al een aantal kanttekeningen te plaatsen. Ten eerste zijn er ontwikkelingen gaande over het verbeteren van de kwaliteit van dwang en het terugdringen van dwang. Ten tweede is er grote bezorgdheid bij cliënten en organisaties over hun rechtspositie en het zelfbeschikkingsrecht.

Stichting Pandora is van mening dat dwang pas gebruikt mag worden wanneer andere, minder ingrijpende, methoden niet werken. Ook moet er verbetering komen in de kwaliteit van dwangtoepassing. Meestal is er bij toepassing van dwang sprake van gedwongen medicatie, maar veel patiënten denken dat op deze manier de symptomen alleen maar verder onderdrukt worden en de problematiek zo vergroot wordt. Familieleden van patiënten vinden ook dat bij dwang niet alleen het gevaar ‘bestreden’ moet worden, maar dat therapeutische effecten ook een rol moeten spelen. Er is alleen nog steeds een verschil van inzicht wanneer iemand een gevaar vormt, omdat gevaar door iedereen verschillend geïnterpreteerd en ervaren wordt. Tevens moet er geprobeerd worden te streven naar een verbetering van de geestelijke gezondheidstoestand van de patiënt (Landeweer et al., 2007). De arts zou zich meer op de individuele patiënt kunnen richten en daarop de behandeling afstemmen.

Wanneer de verruiming van dwangbehandeling daadwerkelijk wordt toegepast, ontstaat het probleem dat er teveel verantwoordelijkheid en macht bij de psychiater komt te liggen die de patiënt behandelt. De psychiater krijgt veel meer beslissingsbevoegdheid dan eerst, terwijl de controlemogelijkheden gelijk zijn gebleven en er daar dus een tekort van zal ontstaan. Wil men dus overgaan tot meer gedwongen behandelmogelijkheden, dan moeten er extra vormen van procedurele rechtsbescherming komen (Landeweer et al., 2007).

Het is belangrijk dat er nog verder onderzoek wordt gedaan naar de mogelijkheden om dwangbehandeling te vergroten en de aanpassing van de voorwaardelijke rechterlijke machtiging. Wanneer het besluit over het wetsvoorstel te snel wordt genomen, kan dit alleen maar belemmerend werken en is er grote kans dat de genoemde tegenstellingen juist versterkt worden. Er moet dus geprobeerd worden een overeenstemming te bereiken tussen patiënt, familie en de hulpverlener met de bijbehorende instanties. Dit kan gebeuren door aandacht en erkenning te hebben voor de perspectieven van de betrokken groepen (Landeweer et al., 2007). © 2007 - 2010 Krul, gepubliceerd in Ziekten (Mens en Gezondheid) op 19-11-2007. Het auteursrecht van dit artikel ligt bij de infoteur. Zonder toestemming van Krul is vermenigvuldiging van dit artikel verboden. Meer...

Verwante artikelen

• Hulpverleningsorganisaties bij schizofrenie: Naast de professionele hulpverlening zijn er nog andere organisaties waar je veel aan kunt hebben. Ze gaan vaak uit van mensen met een psychische aandoening of hu…
• Sieraden: Pandora: Pandora is een Deens sieradenmerk. Het is één van de best verkopende merken op de Nederlandse markt. Het bedrijf bestaat inmiddels ruim vijfentwintig jaar en heeft een rijke geschiedenis.…
• Schizofrenie, een psychische aandoening: Schizofrenie Een psychische aandoening die behoorlijk ernstig is. Mensen horen stemmen, zien andere dingen dan de werkelijkheid. 160.000 mensen in Nederland hebben Sc…
• Mythen en Sagen - Prometheus en Pandora: De uitdrukking "een doos van Pandora" wordt heden ten dage nog steeds gebezigd. De uitdrukking komt voort uit een mythe uit de Griekse Mythologie, die van Prometheus…
• Het ontstaan van Pandora: In 1999 werden de sieraden van het Deense merk Pandora in de Benelux geïntroduceerd en direct werd deze sieradenlijn een gigantisch succes. Pandora maakte de ouderwetse bedelarmband…

Bronnen en/of referenties

• Cliëntenrechten: algemene rechten in de GGz (n.d.) http://www.informentaal.nl/brochures/PDF/clientenrechten.pdf
• Coene, E.H., Kollaard, S. (2004). Zorgboek Schizofrenie. Amsterdam: Stichting September
• Medicijnen (n.d.) http://www.consumed.nl/medicijnen/groepen/1086
• Dwangbehandeling binnen Wet Bopz wordt verruimd (2005) http://www.minvws.nl/persberichten/cz/2005/dwangbehandeling-verruimd.asp
• Landeweer, E.G.M., Abma, T.A., Berghmans, R.L.P., Dute, J.C.J., Janssen, W.A. & Widdershoven, G.A.M. (2007) Dwangtoepassing binnen de instelling. Onderzoeksinstituut Caphri, Universiteit Maastricht http://www.minvws.nl/images/ra-bopz-3_tcm19-147656.pdf
• Meer mogelijkheden voor dwangbehandeling (2007) http://www.minvws.nl/dossiers/veranderingen-in-de-zorg-2006/nieuwsberichten/mogelijkheden-dwangbehandeling.asp
• Over Pandora (n.d.) http://www.stichtingpandora.nl/bymysite.v3/id/9628037A-E254-43B7-B1C4-29A6180AD32D
• Broekaar, L. (2005) Stichting Pandora wijst wetsvoorstellen voor verdere verruiming dwangbehandeling af.
• http://www.stichtingpandora.nl/bymysite.v3/id/3896CA32-386F-4988-8B78-06B33EAFE850/detail/8E3E752E-D720-45DA-83F7-1B0292545E45/
• Bos, F. (2005) Wat betekenen kabinetsplannen dwangbehandeling voor kinderen en jongeren? ttp://www.stichtingpandora.nl/bymysite.v3/id/3896CA32-386F-4988-8B78-06B33EAFE850/detail/6E937EC2-A2D5-4BE1-ABC1-9E9D5F7766C3/#{6E937EC2-A2D5-4BE1-ABC1-9E9D5F7766C3}
• Reiners, R. (2006) Bemoeizieke behandelaars. Monitor, 6-7.
• (http://www.erasmusmc.nl/content/monitor/Monitor2_2006/MON02_06-07-bemoeizieke.behandelaars.pdf )
• Trimbos instituut (n.d.) Dwangbehandeling en medicijnveiligheid. http://www.trimbos.nl/Downloads/MGv/Briefwisseling%20Dwangbehandeling%20en%20medicijnveiligheid.doc