Chronische nierinsufficiëntie

Een gezonde nier helpt het lichaam met het uitscheiden van troep, het vocht/electorlyten in balans houden en de nier zorgt ervoor dat de pH neutraal blijft in ons lichaam. Dit artikel gaat over de acute nierinsufficiëntie. Een gerelateerd artikel van mij gaat over de Acute nierinsufficiëntie.

De chronische nierinsufficiëntie.

Bij een chronische nierinsufficiëntie gaan de nieren geleidelijk steeds slechter en minder functioneren. De nieren hebben een grote reservecapaciteit, bij chronische nierinsufficiëntie onderscheidt men verschillende stadia:

• Stadium 1: Waarbij 50% van de nefronen verloren is gegaan, de nierfunctie blijft behouden.
• Stadium 2: Waarbij 75% van de nefronen verloren zijn gegaan, de nierfunctie is verstoord, maar de patiënt behoeft geen klachten te hebben.
• Stadium 3: Dit is het stadium waarbij 100% van de nefronen zijn uitgevallen, het ureumgehalte is boven de 25 mmol/l per liter en er zijn ernstige klachten.

Oorzaken

• Chronische glomerulonefritis
• chronische pyelonefritis
• vasculaire nierziekten: atherosclerose van de beide arteriën renalis veroorzaakt beschadiging
• diabetische nefropathie
• polycysteuze cystennier. Dit is de meest voorkomende erfelijke nierziekte. Er is een gebrekkige verbinding tussen de verzamelbuisjes en het nierbekken. In de loop van de tijd ontstaan er vele kleine en grote holtes gevuld met urineachtig vocht. Het functionerende nierweefsel komt daardoor steeds meer in de verdrukking terecht.
• systeemziekten, bijvoorbeeld lupus erythematosus

Onderzoek

• Bloed: natrium, kalium, ureum, creatinine, calcium, P, Hb, cholesterol, albumine, vitamine D, bloedingstijd.
• Urine: creatinine, ureum
• Creatinineklaring
• Lichaamsgewicht
• Bloeddruk
• Botfoto's

Verschijnselen

De verschijnselen bij chronische nierinsufficiëntie worden ingedeeld in drie fasen:

• De gecompenseerde fase zonder klachten.
• De gecompenseerde fase met klachten.
• De gedecompenseerde fase.

De gecompenseerde fase zonder klachten
Er is ee ncompensatie door toename van de bloedstroom. In deze fase is de bloeddruk verhoogd. Hierdoor kunnen verschijnselen ontstaan als hoofdpijn, moeheid, duizeligheid en oorsuizen. De uitscheiding van geneesmiddelen kan vertraagd zijn, met het gevaar voor overdosering.

De gecompenseerde fase met klachten
In deze fase kunnen alle verschijnselen zoals genoemd bij een acute nierinsufficiëntie voorkomen. Voor de acute nierinsufficiëntie, kunt U mijn andere artikel bekijken over de acute nierinsufficiëntie.

De gedecompenseerde fase
In deze fase kunnen naast de verschijnselen genoemd in de tweede fase, nog andere verschijnselen (onder andere anemie, renale osteodystrofie) optreden. Levenslange nierdialyse of niertransplantatie is noodzakelijk.

Verschijnselen

Huid	Veel patiënten hebben last van jeuk. De huid vertoont vaak krabeffecten. De huid is blee k(anemie) en gepigmenteerd (vaak geel) door afzetting van urochromen. Soms zijn er huidbloeding door de stollingsstoornissen. Calciumfosfaat kan neerslaan in de weke delen waardoor het rode ogen syndroo ontstaat (afzetting calcium in conjunctiva). De nagels hebben soms bruine, horizonale banden.
Klachten van het maag-darmkanaal	Misselijkheid, braken, diarree (door hoog ureumgehalte.
Cardiovasculaire symptomen	hypertensie, decompensatio cordis, pericarditis, ritmestoornissen door hyperkaliemie.
normochrome normocytaire anemie.	Door een tekort aan erythropoiëtine. Dit treedt op als de nierinsufficiëntie minimaal zes weken oud is.
Haemorrhagische diathese (abnormale bloedingsneiding).	Dit door een stoornis in de functie van de trombocyten.
Metabole acidose met Kussmaul-ademhaling.
Verminderde glucose tolerantie.	Dit door afname van de weefselgevoeligheid voor insuline en ee ngeremde insulineproductie. Dit leidt nooit tot een diabetes mellitus. De oorzaak is niet geheel bekend.
Neurologische symptomen.	Door de toxische werking van ureum wordt zowel het preifere zenuwstelsel als het centraal zenuwstelsel aangetast. Polyneuropathie: symmetrisch aan de onderste extremiteiten paraesthesieën, brandend gevoel in de voeten, schietende pijn in de benen, spieratrofie en/of restless legs.	Centrale effecten kunnen zijn: lethargie, geheugenstoornis, concentratiestoornis, traagheid, ataxie, convulsies, coma
Jicht.	Door de ophoping van urinezuur.
Uremische osteodystrofie.	Dit is ontkalking van de botten. Bij een langdurige (1 jaar) bestaande nierinsufficiëntie wordt er door de zieke nier minder vitamine D omgezet in actief vitamine D. Actief vitamine D is nodig ovor de resorptie van calcium in de darm. Er ontstaat een laag calciumgehalte.	Bij een ernstige nierinsufficiëntie ontstaat retentie van fosfaat met als gevolg hyperfostatemie. Dit drukt de calciumspiegel, wat het oplosbaarheidsproduct is constant.	De bijschildklier probeert het bloedcalcium op peil te houden door extra productie van het parathormoon met als gevolg botontkalking.
Bij een ernstige nierfunctiestoornis	Dan ontstaat er een storing in de geslachtshormonale balans.	Bij vrouwen geeft dit aanleiding tot: dysmenorroe (pijn bij de menstruatie), amenorroe (geen menstruatie), fertiliteitsstoornissen, libidoverlies.	Bij de man geeft dit aanleiding tot: fertiliteitsstoornissen, impotentie, libidoverlies.
Infecties en immunologische complicaties.	De patiënt is infectiegevoelig door een stoornis in de cellulaire en humorale immuniteit.	Dit wordt waarschijnlijk veroorzaakt door de toxische werking van ureum, maar ook door de vaak aanwezige, slechte voedingstoestand.

Behandeling

Dieetmaatregelen.	Medicamenteuze maatregelen.	Jeuk.	Medicatie.	Dialyse	Niertransplantatie
bij ernstige nierinsufficiëntie, vochtbeperking. In het algemeen wordt een 1.5 - 2.5 liter vochtinname voorgeschreven.	diuretica; bij water en zout retentie	De jeuk is zeer moeilijk te behandelen. Soms verlichten de klachten door niet-allergene zeep te gebruiken of de huid met vochtinbrengend of steroidbevattende crème te behandelen. Soms helpen anti-histaminica en UV-straling.	Bij medicatie die door de nieren worden utigescheiden, moet de dosis verlaagd worden.
Bij hypertensie, oedeem en decompensatio cordis; natrium beperking	ACE remmers; bij hypertensie		Eventueel controle van de bloedspiegels
eiwitbeperking is afhankelijk van de ernst van de nierinsufficiëntie	fosfaatbinders; bij hyperfosfatemie. Dit medicijn moet tijdens de maaltijd ingenomen worden.
Fosfaatbeperking (melkproducten) ter voorkoming, correctie van stoornissen in de calciumfosfaat huishouding.	vitamine D
	ionenwisselaar; bij hyperkaliemie
	erythropoietine bij anemie
	allopurinol bij jicht
	natriumbicarbonaat per os bij acidose

Nierdialyse

Hieronder verstaat men de uitwisseling van in water opgeloste stoffen door een semi-permeabele membraan. Men onderscheidt:

Hemodialyse
Bij hemodialyse vindt uitwisseling plaats van stoffen tussen het bloed en spoelvloeistof (dialysaat op basis van concentratieverschillen (diffusie)). Het concentratieverschil wordt verhoogd door het bloed en het dialysaat in tegengestelde richting in de kunstnier te laten stromen.

Door het concentratieverschil tussen het bloed en het dialysaat kunnen stoffen aan het bloed onttrokken worden (ureum, creatinine, kalium, fosfaat, urinezuur). Om ongewenst verlies van natrium en calcium tegen te gaan worden de concentraties hiervoor in bloed en dialysaat gelijk gehouden. Door een hogere concentratie in het dialysaat te veroorzaken, kunnen stoffen aan het bloed toegevoegd worden, bijvoorbeeld bicarbonaat om acidose te corrigeren.

Tijdens de hemodialyse kan water aan het lichaam worden onttrokken (ultrafiltratie). Door in het dialysaatcompartiment een negatieve druk aan te brengen ten opzichte van het bloedcompartiment, wordt water naar het dialysaatcompartiment gezogen.

Toegang tot de bloedbaan: Bij acute dialyse is het mogelijk via grote venen (vena femoralis, vena jugularis, vena subclavia) toegang tot de bloedbaan krijgen. Bij chronische intermitterende hemodialyse is een permanente toegang tot de bloedbaan nodig. De meest voorkomende is de Ciminoshunt. Door de chirurg wordt een verbinding (shunt) gemaakt tussen de art. radialis en de vena cephalica (ter hoogte van de pols). Hierdoor stroomt arterieel bloed door de vene. De shunt wordt meestal op de niet-dominante hand aangelegd. De vene kan meestal na 6 weken worden aangeprikt. Men brengt 2 naalden in de gezwollen vene. Door de één wordt bloed aan de patiënt onttrokken en naar de kunstnier geleid, waarna het bloed wordt teruggevoerd in de gezwollen vene. Omdat het bloed buiten het lichaam wordt gebracht, is toevoeging van heparine noodzakelijk.

De frequentie van deze hemodialyse is 2 à 3 keer per week, gedurende ongeveer 5 uur.

Complicaties van de shunt kunnen zijn:

• infecties,
• stenose,
• trombosevorming,
• aneurysmavorming.

Peritoneale dialyse
De dialyse vindt plaats wanneer de buikholte is gevuld met een steriele waterige oplossing van elektrolyten en glucose. Het peritoneum werkt als dialysemembraan tussen het bloed in de peritoneale capillairen en het dialysaat in de buikholte. Door de glucose is het dialysaat hypertoon en kan vocht aan de patiënt worden onttrokken. De glucose wordt echter ook uit het dialysaat geresorbeerd, hetgeen kan leiden tot toename van het lichaamsgewicht. Transport van stoffen vanuit de peritoneale capillairen vindt plaats door diffusie. De diffusie van ureum is maximaal aan het begin van het verblijf, maar naarmate het dialysaat verzadigt raakt, neemt de diffusiesnelheid af. Na 4 uur is de plasma/dialysaat verhouding voor ureum en kratinine bijna gelijk.

Niertransplantatie

Alle patiënten met een terminale nierinsufficiëntie kunnen een niertransplantatie ondergaan. Ook oudere mensen en personen met diabetes mellitus komen in aanmerking, mits er geen contra-indicaties bestaan, bijvoorbeeld AIDS. De eigen nieren van de ontvanger hoeven niet te worden verwijderd, behalve als ze een bron van infectie vormen. De donornier kan afkomstig zijn van een levende gever, mar wordt meestal verkregen van een kort tevoren overledene. Het is van belang dat de nieren tot kort voor de uitneming goed doorbloed zijn geweest. Door schoonspoelen en koelen tot een temperatuur van onder de 10 graden blijft de nier tenminste 36 - 48 uur geschikt voor transplantatie.

Om afstoting te voorkomen is bij de ontvanger het volgende noodzakelijk: Bepaling van de HLA antigenen. Bij de transplantatie moet ook rekening gehouden worden met de bloedgroepantigenen van het ABO-systeem, aangezien deze ook functioneren als transplantatie-antigenen. Voor de transplantatie moet altijd een kruisproef gehouden worden.

In 70 - 80 % van de gevallen produceerd de nier onmiddelijk na de transplantatie urine. In enkele gevallen ontstaat er een tijdelijke ischaemische beschadiging van de donornier. Om een afstotingsreactie te voorkomen wordt de patiënt behandeld met pretnison, azathioprine of ciclosporine. Ondanks deze immunosuppressie ontstaat toch regelmatig een afstotingsreactie met koorts, verminderde urineproductie en stijging van het creatininegehalte. Ten gevolge van de immunosuppressie is de kans op infectie groot (opportunistische infecties).

Het infecterierisico daalt na enkele maanden. Transplantatie patiënten moeten levenslang lage dosis immunosuppressiva blijven gebruiken. Hierdoor is de kans op het later ontwikkelen van een maligniteit vergroot. © 2007 - 2009 Hikari, gepubliceerd in Ziekten (Mens en Gezondheid) op 07-02-2007, laatst gewijzigd op 30-03-2009. Het auteursrecht van dit artikel ligt bij de infoteur. Zonder toestemming van Hikari is vermenigvuldiging van dit artikel verboden. Meer...

Verwante artikelen

• De ziekte van Crohn: De ziekte van Crohn (Crohn disease) is een chronische ontsteking van het darmstelsel, welke valt onder de chronisch inflammatoire darmziekten (inflammatory bowel disease of IBD). De ziek…
• Chronische darmziekten bij kinderen: algemene beschouwingen: Niet alleen bij volwassenen maar ook bij kinderen komen chronische darmaandoeningen(Ziekte van Crohn en colitis ulcerosa) meer en meer voor. Voora…
• Aandoeningen: bloedarmoede, anemie: Bloedarmoede, ook wel anemie genoemd (afkomstig van het Grieks αναιμα, wat bloedloos betekend) is een toestand waarbij er sprake is van een t…
• Geneeskundig methodiek: Chronische nierinsufficiëntie: Ik heb hier de ziekte chronische nierinsufficientie uitgewerkt. Nierinsufficiëntie is een aandoening waarbij de nieren hun normale werk: het filteren va…
• Chronisch ziek, en nu?: Nooit meer beter! Je ziekte word een rugzakje dat je altijd bij je draagt. De ene dag is het draaglijk, de andere dag een zware last op je schouders. Andere dagen belemmert het rugzak…