Gezondheidssysteem van Brazilie

In het onderstaande artikel wordt het gezondheidssysteem uitgebreid besproken. Eerst zal de ethische grondslag besproken worden. Hierin zal gekeken worden naar equality en efficiency. Daarna worden de verschillende actoren besproken. Vervolgens zal aandacht besteedt worden aan de financieringsbronnen en allocatie van resources. Ten slotte zal gekeken worden naar de reform van het gezondheidssysteem van Brazilië, die in de afgelopen jaren heeft plaatsgevonden en nog steeds aan de gang is.

Algemene informatie over het gezondheidssysteem

In Brazilië bestaat het gezondheidssysteem uit drie delen (1,2,3,4). Er is een publiek deel, een publiek/privaat deel en een privaat deel (2,3,4). De eerste twee delen van het zorgsysteem staan onder toezicht van het eenvormige gezondheidssysteem Sistema Unico de Saúde (SUS) dat in 1990 opgericht is als middel om de zorg in Brazilië te decentraliseren (1,3). De decentralisatie was het doel van de reform van het gezondheidszorgsysteem in Brazilië, waarvoor in 1986 de eerste stap werd gezet met de Eighth National Health Conference (3). De overheid moest vooral een regulerende taak krijgen en het leveren van zorg werd voornamelijk de taak van gemeenten, die zij uitvoeren met een budget van de overheid (2,5). Er valt echter nog veel te verbeteren aan het systeem. Zo is er bijvoorbeeld nog veel verschil in de toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg tussen arm en rijk (6).

De ethische grondslag

Equality

Er is een verschil tussen zorgtoegankelijkheid voor armen en voor de rijkeren (1,2). De lage sociaal economische klasse heeft geen geld om zich te verzekeren of om zorg te kopen, en is daarom afhankelijk van de zorg die door de SUS geleverd wordt. De midden en hogere sociaal economische klasse kan zich vaak wel een verzekering veroorloven, of is in staat om aanvullende zorg te kopen (2,6). Publieke gezondheidszorg is gratis in Brazilië, maar in deze sector, die voor iedereen toegankelijk is, zijn er lange wachttijden, die alleen maar toenemen omdat er steeds meer ouderen en armen zijn die hiervan gebruik maken. Het gevolg hiervan is dat deze groep langer ziek is en soms helemaal geen toegang krijgt tot de zorg (6).
Niet alleen op individueel niveau is er verschil, maar ook tussen verschillende regio’s zijn er verschillen in de kwaliteit van de gezondheidszorg en de efficiëntie waarmee deze wordt geregeld. Dit komt doordat elke gemeente of regio zelf verantwoordelijk is voor de primaire zorg. Doordat regio’s nooit hetzelfde zijn, maar altijd verschillen op epidemiologisch, sociaal en economisch niveau is het niet voor elke regio niet even makkelijk om goede gezondheidszorg te leveren. Problemen door etnische en epidemiologische kenmerken van de populatie worden gedeeltelijk opgelost doordat de zorg individueel wordt aangeschaft door de regio’s. Zij kunnen de zorg die wordt aangeboden aanpassen aan deze kenmerken (2,3,6). Uitzonderingen hierop zijn grote nationale programma’s (1,2,3,4).

Efficiency

Aan het begin van de jaren ’90 van de 20e eeuw werden de middelen voor de gezondheidszorg in Brazilië niet efficiënt verdeeld. Om een verandering te bewerkstelligen implementeerde het Ministerie van Gezondheid (MOH) tijdens het midden van de jaren ’90 twee programma’s: Community Health Agents Program (Programa Agentes Comunitários de Saúde - PACS) en het Family Health Programma (Programa Saúde da Família - PSF) (2). Het PACS is een programma waarbij hulpkrachten genaamd ‘agentes de saúde’ onder begeleiding van verpleegsters elk huis in hun gemeenschap eens per maand bezoeken om daar de belangrijkste zorghandelingen uit te voeren. Het belangrijkste aspect van dit programma is tijdig en uitgebreide informatie geven. (7). Met het PSF kwam in elke regio een team dat bestaat uit een arts, een verpleegster, een assistent-verpleegster en verschillende gemeenschapsgezondheidswerkers. Dit team is verantwoordelijk voor de zorg voor alle gezinnen in een specifieke regio, die meestal bestaat uit 3.500 inwoners. (8). Beiden programma’s waren effectief (7,8).
Ook kwamen er grote veranderingen in de allocatie en de organisatie van de zorg op lokaal niveau. Voordat deze verandering werd ingevoerd werden ziekenhuizen vaak bestuurd door dokters en hun families, die niet goed op de hoogte waren van het moderne gezondheidszorgbeleid. Nu spelen professionele gezondheidszorgbestuurders nu een uitgebreide rol in de gezondheidszorg (2).

Actoren

De rol van de staat

In Brazilië heeft de publieke sector de grootste verantwoordelijkheid in de voorziening van gezondheidszorg. De Braziliaanse regering gebruikt algemene inkomsten om de zorg voor de midden en lage inkomensklassen te financieren, terwijl de hoge inkomensklassen zelf hun eigen private zorg inkopen (6). De gezondheidszorg in Brazilië die onder de SUS valt wordt door de overheid geregeld op 3 niveaus: federaal niveau, staatsniveau en gemeentelijk niveau (1,2,3,4).

Het Ministerie van Volksgezondheid in Brazilië heeft een coördinerende rol in de gezondheidszorg. Dit betekent echter niet dat de zorg ook volledig landelijk geregeld word. De regulering van de zorg wordt zo veel mogelijk verplaatst naar de staten en de gemeenten. In de herfst van 2003 regelden 60% van de gemeenten hun zorgverlening gedeeltelijk zelf. Ongeveer 3%, meeste middelgrote en grote steden, had toen volledige autonomie. De staten en de gemeenten bepalen hoe diensten in hun regio’s worden geïmplementeerd en geleverd. De gemeentes zijn, onder begeleiding van de autoriteiten van het MOH, verantwoordelijk voor de ‘public health’. Zij moeten zorgen voor het leveren van primaire zorg en het verkrijgen van ziekenhuiszorg (2). De sociale, demografische en economische diversiteit in Brazilië zorgt ervoor dat de efficiëntie van de regulering van de zorg nogal verschilt binnen het land (2,7,8).

Dienstverleners

In Brazilië is de zorg voor een deel openbaar en voor een deel privaat. Er zijn in Brazilië ongeveer 7.000 ziekenhuizen, 12.000 diagnostische centra en 250.000 artsen (2). Het aantal artsen in Brazilië ligt vrij laag, met in 2005 12 artsen per 10.000 Brazilianen. (Ter vergelijking: in Nederland zijn dit er 37 per 10.000 inwoners. In India 6 per 10.000 inwoners) (10). Echter, volgens een rapport van het WHO hebben zij hiermee geen tekort aan medisch personeel. Zij hebben meer dan 3,87 dienstverleners per 1000 inwoners en worden daarmee op hetzelfde niveau als de ontwikkelde landen gezet (11). De kwaliteit van artsen is ook niet gelijk. Artsen in de openbare zorgsector moeten vaak meerdere baantjes hebben om een goed inkomen te krijgen, en spenderen daarom minder tijd aan zorg in de publieke sector. Daarnaast zijn artsen vaak niet goed getraind voor de algemene primaire medische zorg (4). Over de situatie rond andere dienstverleners was geen informatie te vinden.

Andere belangrijke actoren

Er zijn naast de overheid en de dienstverleners ook nog andere actoren die een rol spelen in de gezondheidszorg van Brazilië. Hieronder worden er een aantal behandeld. Zorgverzekeraars Out-of-pocket financiering van private zorg is heel zeldzaam in Brazilië (3). Meestal worden deze zorgdiensten geleverd als een individu onder contract staat bij een verzekering of organisatie. Hoewel deze verzekeringen niet direct afhankelijk zijn van overheidsfinanciering, worden deze diensten wel indirect gefinancierd door de overheid, door aan de verzekerden een belastingvoordeel te bieden (3). Ongeveer een kwart van de populatie van Brazilië heeft een private zorgverzekering, voornamelijk inwoners uit de hogere inkomensklassen (12). Het is voor de mensen die zich een verzekering kunnen veroorloven aantrekkelijk om deze te nemen als zij zorg niet privé kunnen betalen. De openbare zorgverlening, die gratis is, heeft lange wachttijden, wat zorgt voor een langer ziekteproces en soms helemaal geen toegang tot zorg. Dit kan met een ziektekostenverzekering vermeden worden, doordat gebruik gemaakt kan worden van de private zorgsector (2,6). Er zijn in Brazilie geen sociale / publieke zorgverzekeringen (13). Nongovernmental organisations (NGO’s) Er zijn in Brazilië veel NGO’s actief (14). Alle NGO’s bespreken zou te veel zijn, daarom worden alleen de bekende organisaties UNICEF en OXFAM en de minder bekende NGO AMAZON – AFRICAN AID hier besproken

UNICEF doet veel en veelzijdig werk in Brazilië. Ze hebben bijvoorbeeld een pakket ontwikkeld met makkelijk te begrijpen informatie over voeding, hygiëne, bescherming en de ontwikkeling van het kind. Dit pakket is verstrekt onder ongeveer 2,4 miljoen gezinnen en 23.000 gezondheidswerkers zijn getraind in het overbrengen van deze basisprincipes. Ook vecht Unicef tegen HIV/AIDS besmetting en voor de behandeling tegen verticale transmissie. Zo zijn er in Brazilië nog vele andere projecten van Unicef (15).

OXFAM meld op haar website 21 verschillende projecten die in Brazilië uitgevoerd worden op dit moment. De projecten hebben verschillende doelen van het verbeteren van de handel tot het verbeteren van voedsel en inkomenszekerheid en gezondheidszorg (16).

AMAZON – AFRICAN AID is een minder bekende NGO. Ze voeren in Brazilië verschillende programma’s uit. Voorbeelden hiervan zijn het diabetes programma, reproductieve gezondheidsonderwijs, Bill Chase Dental Clinic en het chirurgie programma, waarbij chirurgische teams uit de hele wereld naar Brazilië komen om operatie uit te voeren bij patiënten met een laag inkomen. Ook leren zij nieuwe technieken aan de lokale chirurgen (17).

Financieringsbronnen en allocatie van resources

Financiering

Brazilianen gaven in 2002 ongeveer 40 miljard dollar uit aan de gezondheidszorg. Dit is 8% van het bruto binnenlands product. (2). In eerste instantie zijn 3 partijen verantwoordelijk voor de kosten van de gezondheidszorg. Dat zijn de overheid, de staat en de gemeentelijke gezondheidsraden (1,2,3,4). Twee derde van het budget voor de gezondheidszorg komt van de overheid. Ook dragen de staten en gemeenten zelf een deel van de kosten (2). Publieke ziekenhuizen zijn voor hun budget afhankelijk van de overheid. De voorzieningen zijn niet altijd voldoende. Hierdoor moeten deze ziekenhuizen zich vaak beroepen op bedrijven in medische apparaten om reparaties uit te voeren. Enkele openbare ziekenhuizen krijgen een speciaal budget van de staat voor salarissen van werknemers en materialen (zoals medicijnen) (2).

Naast de financiering door de overheid heeft de Nationale Bank voor Economische en Sociale Ontwikkeling speciale programma’s voor de financiering van de gezondheidszorg. Daarnaast heeft Brazilië leenovereenkomsten met verschillende organisaties zoals de Wereldbank en de Inter-American Development Bank. In 2000-2002 ontving het Braziliaanse MOH 700 miljoen dollar aan leningen van deze organisaties (2).

Allocatie

Er zijn weinig gegevens over de allocatie van de gezondheidsmiddelen in Brazilië. Wel is bekend dat 44,1% van de totale uitgaven van de overheid naar de gezondheidszorg gaat (13). De allocatie hiervan wordt beheerd door de SUS (1,2,3,4). De gemeenten krijgen voor de basiszorg een bedrag per inwoner van de overheid. Voor gemiddeld complexe zorg krijgen ze een bedrag per procedure en voor zeer complexe zorg krijgen ze een bedrag per transactie. In 2001 waren de kosten voor de overheid voor zeer complexe zorg 1 miljard dollar (2,3). Precieze cijfers over hoeveel geld er naar verschillende zorgsectoren gaan zijn niet bekend. Ook zijn er geen cijfers te vinden over de verdeling over chronische ziekten en infectieziekten.

Reform in Brazilië

In 1986 werd de eerste stap gezet voor de reform van het gezondheidssysteem van Brazilie met de Eighth National Health Conference. Het rapport hiervan werd de hoeksteen van de Constitutional Charter on Health, waarin een sociaal zekerheidsplan werd gepresenteerd. Zorg moest beschikbaar worden voor iedereen (3). Daarnaast was het doel van de reform de decentralisatie van het gezondheidssysteem. De overheid moest vooral een regulerende taak krijgen en het leveren van zorg werd voornamelijk de taak van gemeenten, die zij uitvoeren met een budget van de overheid (2,5). In 1990 werd Sistema Unico de Saúde (SUS) opgericht als middel om de zorg in Brazilië te decentraliseren (1,3).

Hedendaags ziet het systeem er als volgt uit. In Brazilië bestaat het gezondheidssysteem uit drie delen (1,2,3,4). De eerste twee delen van het zorgsysteem staan onder toezicht van het eenvormige gezondheidssysteem Sistema Unico de Saúde (SUS) (1,3). Het eerste deel van het gezondheidssysteem is het private deel en wordt geregeld op drie overheidsniveaus: federaal niveau, staatsniveau en gemeentelijk niveau (2,3,4). De gemeenten zijn verantwoordelijk voor primaire en secundaire zorg. Zij bieden een pakket aan met basiszorg. Daarnaast voeren zij programma’s voor bepaalde gezondheidsproblemen zoals infectieziekten uit. De staten zijn verantwoordelijk voor de tertiaire zorg (1). Deze zorg wordt publiekelijk gefinancierd en is dan ook voor iedereen toegankelijk (1,2,3,4). Het tweede deel van het gezondheidssysteem is gedeeltelijk privaat, maar ook gedeeltelijk publiek. Bij dit aanvullende zorgsysteem wordt door de publieke sector private zorg gecontracteerd. Het derde deel van het gezondheidssysteem is een private markt van gezondheidszorg waarin men aanvullende zorg koopt (2,3). De SUS reguleert dus alleen de publieke sector van de gezondheidszorg en functioneert als “vangnet” voor het deel van de populatie dat zich geen private zorg kan veroorloven (6).

Conclusie

In de gezondheidszorg in Brazilië spelen verschillende actoren een rol. De rol van de staat is het reguleren en gedeeltelijk financieren van de zorg. De gemeenten hebben vooral de uitvoerende taak in de gezondheidszorg (1,2,3,4,6). Volgens het WHO zijn er voldoende artsen in het land (12). De kwaliteit in de artsen verschilt binnen het land. Dit komt onder andere doordat artsen liever tijd besteden aan gecontracteerde zorg (4). Ongeveer een kwart van de populatie van Brazilië heeft een private zorgverzekering, voornamelijk inwoners uit de hogere inkomensklassen (11). Er zijn in Brazilië geen sociale/publieke zorgverzekeringen (15). Naast deze actoren zijn er ook nog veel NGO’s zoals Unicef, Oxfam en Amazon african aid actief (15,16,17)

Er zijn 3 partijen verantwoordelijk voor de publieke kosten van de gezondheidszorg: de overheid, de staat en de gemeentelijke gezondheidsraden (1,2,3,4). Twee derde van het budget voor de gezondheidszorg komt van de overheid. Ook dragen de staten en gemeenten zelf een deel van de kosten (2). Daarnaast heeft de Nationale Bank voor Economische en Sociale Ontwikkeling speciale programma’s voor de financiering van de gezondheidszorg. Ook heeft Brazilië leenovereenkomsten met verschillende organisaties zoals de Wereldbank en de Inter-American Development Bank (2). Het grootste deel van de uitgaven aan gezondheid zijn private uitgaven. Van die private uitgaven is ook meer dan helft out-of-pocket betaald (15).

Bij de reform van het gezondheidssysteem in Brazilie moest zorg beschikbaar worden voor iedereen (3). Daarnaast was het doel van de reform de decentralisatie van het gezondheidssysteem. De overheid moest vooral een regulerende taak krijgen en het leveren van zorg werd de taak van gemeenten (2,5). In 1990 werd Sistema Unico de Saúde (SUS) opgericht als middel om de zorg in Brazilië te decentraliseren (1,3).

Ondanks dat er voor iedereen gratis zorg is in de publieke sector (2,6). Is er alsnog verschil tussen arm en rijk bij de zorgtoegankelijkheid. Door de lange wachttijden zijn mensen die van deze zorg afhankelijk langer ziek en soms krijgen ze helemaal geen zorg. De efficiëntie van de zorg is al wel verbeterd. Onder andere door de programma’s PACS en PSF wordt efficiënter omgegaan met de dienstverleners(7,8). Zorginstellingen worden nu geleid door efficiënte professionele gezondheidsbestuurders in plaats van artsen