mijn kijk op

Risico en preventie

Aan preventieonderzoeken worden jaarlijks tientallen zo niet honderden miljoenen uitgegeven. Dit om het risico op ziekte in kaart te brengen en indien mogelijk, met of zonder een wet, te verkleinen. Denkt u maar aan het rookverbod in de horeca. Weggegooid geld of niet?

Risico en preventie

Stel dat u uit twee mogelijkheden kunt kiezen. De ene is dat u een ton op de giro krijgt. De tweede houdt in dat er 10 procent kans is op een half miljoen, 89 procent op een ton en 1 procent kans om niets te krijgen. Wat kiest u? De meerderheid pakt de eerste mogelijkheid. Dat is niet slim, want de gemiddelde verwachte opbrengst is in het tweede geval 50.000 plus 89.000 euro's.

Dit soort dilemma’s, waarvan er talloze verzonnen zijn, leiden vaak tot onhandige beslissingen die we ook in het gewone leven geneigd zijn te nemen. Een voorbeeld is de gezondheidszorg. Levertransplantaties kunnen iemand het leven redden, maar er ook voor zorgen dat de patiënt eerder sterft. Toch wordt aan de eerste mogelijkheid veel meer gedacht dan aan de tweede.

Mooi is ook de redenering van zwangere vrouwen die een bepaald onderzoek lieten doen omdat het kind een iets verhoogde kans op een bepaalde afwijking zou hebben. Eén van de ondervraagden redeneerde als volgt: ‘Ik heb twee procent kans dat ons kind dit ook heeft, maar ik zeg altijd: het kan gebeuren en het kan niet gebeuren en dan is het voor mij half om half’ Als je zo gaat denken, is er bij alles in het leven een kans van 50 percent dat het verkeerd afloopt.

We moeten hierbij niet alleen letten op redeneringen, belangrijk is ook de vraag welke invloed het aanbod van medische technologie heeft op onze denk- en handelswijze. Een methode wordt vaak gebruikt gewoon omdat ze er is. Zo voelt maar een kwart van de vrouwen behoefte aan bevolkingsonderzoek op baarmoederhals- of borstkanker, maar driekwart reageert op de oproep. Velen zeggen zelfs dat zij alleen gingen omdat zij opgeroepen waren.

Het mes snijdt dus aan twee kanten: de medische wereld beschikt over (vaak door anderen ontwikkelde) technologie en het publiek gedraagt zich slaafs. Het resultaat zijn hoge kosten, en dat zou vandaag de dag tot nadenken moeten stemmen.
Afgezien van irrationele manieren van denken door het publiek, rijst de vraag of op preventie gericht onderzoek wel zinvol is. Het komt in de Verenigde Staten voor dat vrouwen op moederdag een bonnetje krijgen voor borstonderzoek. Het overschot aan chirurgen draagt vervolgens zorg voor een groot aantal operaties, maar de borstkankersterfte is in dat land niet of nauwelijks gedaald.

Preventief onderzoek en fouten bij de diagnostiek

In ons land is herhaaldelijk gezegd dat dergelijk preventief onderzoek tot een daling van de sterfte leidt, maar daar bij worden twee dingen niet genoemd. Een aantal geopereerde vrouwen sterft aan de gevolgen van de operatie (wat dus een verkorting van de levensduur betekent) en minder sterfte aan borstkanker kan heel goed samengaan met het feit dat geopereerde vrouwen eerder aan een andere kwaal overlijden. Zoiets is tenminste in Zweden geconstateerd. Er is nog meer aan de hand.

Diagnostiek is een onzekere bezigheid. Men kan tweejuiste beslissingen nemen (iemand heeft de kwaal of niet) maar ook twee onjuiste. Een fout-positieve uitslag houdt in dat de persoon een ziekte zou hebben terwijl hij in feite gezond is. Het gevolg van die onjuiste beslissing is voortzetting van het onderzoek, het wegnemen van stukjes weefsel, en dergelijke. Dat is belastend voor de patiënt, duur en (achteraf) zinloos.

Nog ernstiger is dat een fout-positieve uitslag soms wordt gevolgd door een operatie. een borstamputatie bijvoorbeeld. De patiënt voelt zich dan misschien opgelucht, maar de ingreep was zinloos en verminkend. De onzekerheid van de diagnostiek bij kanker is van dien aard dat dit soort onaangename ingrepen vaak voorkomen. Het feit dat het rapport van de patholoog-anatoom in een aantal gevallen niets heeft opgeleverd, wordt door de behandelende arts liever niet aan de grote klok gehangen.

De spiegelbeeldige fout wordt fout-negatief genoemd. In dit geval verklaren we iemand gezond terwijl hij of zij ziek is. Iemand die zich een beetje beroerd voelt neemt dan geen maatregelen, men zou immers hebben vastgesteld dat er niets aan de hand is. Zo’n gang van zaken kan de dood verhaasten.

Wat is er dus gebeurd? De sterfte daalde niet zozeer omdat ziekten beter behandeld konden worden, maar omdat mensen steeds minder vaak ziek werden. Dat laatste is te danken aan betere voeding, betere huisvesting, het bacterievrij maken van melk en waterzuivering.

Natuurlijk is het te raillerend te zeggen dat het medische vak dus nergens goed voor is. Vaak kunnen er fantastische dingen worden gedaan, op operatief gebied bijvoorbeeld. Niettemin is het verstandig, ons te realiseren dat een derde van de opnemingen in het ziekenhuis wordt veroorzaakt door de neveneffecten van geneesmiddelen en dat 2 percent van de bevolking aan een geneesmiddel sterft.

Base Rate

Beweerd wordt dat je iets aan hoge bloeddruk moet doen. Als de onderdruk boven de 90 mm kwik ligt, zou de sterftekans ten gevolge van een hartinfarct of een hersenbloeding verdubbelen. Behandelen is dus noodzaak. Dat is voorbarig gepraat. In de psychologie wordt wel gebruik gemaakt van een vorm van statistiek die door een zekere dominee Bayes is uitgevonden. Een belangrijk begrip is de ‘base rate’.

Stel dat per honderd mensen met een normale bloeddruk één hartinfarct in de tien jaar voorkomt en bij honderd mensen met een enigszins verhoogde bloeddruk twee infarcten in diezelfde tijd. Je hebt dan een verdubbeling te pakken, maar het is duidelijk dat deze geen gewicht in de schaal legt. K. Boot heeft hierover in Medisch Contact een reeks artikelen gepubliceerd. Boot rekent voor dat behandeling van verhoogde bloeddruk bij 97 percent van de mensen over een periode van maar liefst tien jaar geen effect heeft op de kans op een infarct of een hersenbloeding. Bijna iedereen die aan een hartinfarct sterft, heeft een normale bloeddruk. Bovendien brengt de behandeling neveneffecten met zich mee, die soms tot sterfte leiden. Gaan sporten met bepaalde middelen tegen hoge bloeddruk in het lichaam kan iemand bijvoorbeeld het leven kosten wegens een hartstilstand. Niet hoge bloeddruk, maar een normale bloeddruk is een ‘gezondheidsprobleem’ bij uitstek.

Daar komt nog iets bij. Als men tegen iemand zegt dat hij een verhoogde bloeddruk heeft, stijgt het ziekteverzuim met 80 percent. Mensen worden kennelijk al ziek van de boodschap, naar uit Amerikaans onderzoek naar oren is gekomen. Dat ziek worden is op grond van psychologische mechanismen begrijpelijk. De mededeling dat de bloeddruk is verhoogd, vestigt de aandacht op allerlei lichamelijke verschijnselen die we anders niet zouden opmerken.

Hetzelfde verhaal gaat op voor het cholesterolniveau en roken. Als mensen tien jaar lang worden behandeld met de bedoeling het cholesterolgehalte omlaag te brengen, heeft de ingreep bij 98 percent geen resultaat gehad. Nou ja, geen resultaat, een geneesmiddel zoals clofibraat leidde soms tot een lichte daling van het cholesterol, maar vergrootte de kans op kwalen met een dodelijke afloop. Recentelijk is een zeer goed middel tegen cholesterol in de handel gebracht. Het heeft twee nadelen: de stof is buitengewoon duur en hij werkt zo goed dat veel patiënten de consumptie van frikadellen en schnitzels drastisch zijn gaan verhogen.

Zelfs als men iets doet aan én bloeddruk én cholesterol én roken neemt de individuele kans op een hartinfarct, aldus Boot, zo goed als niet af. De ‘base rate’ is daar eenvoudigweg te klein voor.

Conclusie

Het maakt zo goed als niets uit wat u doet en laat, tenzij u laat leiden door minieme kansen. Het dubbele van een minieme kans is echter eveneens een minieme kans. Om diezelfde reden gaat u per auto naar Spanje: u vreest de véél kleinere kans op een vliegtuigongeluk.