Wat zegt de wetenschap over gezonde voeding?
Tegenstrijdige opvattingen over gezonde voeding maken het consumenten steeds moeilijker om de juiste keuzes te maken. Daarom is het van belang de wetenschappelijke stand van zaken in kaart te brengen rond gezonde voedingsmiddelen en het verband met ziektes als diabetes, kanker, hart- en vaataandoeningen en met ‘all-cause mortality’ (algehele sterfte). Om verantwoorde conclusies te trekken, wordt gebruik gemaakt van zogenoemde meta-analyses. Daarin worden de beste onderzoeken naar dergelijke verbanden geanalyseerd en samengevat.
Groente en fruit
De basis van elk gezond voedingspatroon wordt gevormd door groente en fruit, die bij voldoende afwisseling een enorme variëteit aan voedingsstoffen bieden. Uit een Duits onderzoek uit 2012
1 blijkt hoe vergaand de voordelen zijn van een hoge consumptie van groente en fruit ter preventie van chronische ziekten. De onderzoekers concluderen daarin dat het bewijs overtuigend is ten aanzien van hoge bloeddruk, beroertes en coronaire hartziekte (de afsluiting van de bloedvoorziening naar de hartspier). Met een wat minder grote stelligheid wordt dit geconcludeerd voor kanker, de longziekten COPD en astma, reumatoïde artritis, oogaandoeningen, osteoporose (botontkalking) en dementie.
Een meta-analyse van twee jaar later
2 koppelt een hogere inname van groente en fruit aan een lagere
all-cause mortality. Deze hangt samen met een afnemende kans op hart- en vaatziekten in het algemeen
3 en coronaire hartziekte in het bijzonder
4, evenals op beroertes.
5 Daarnaast melden de onderzoekers dat groene bladgroenten het risico verkleinen op diabetes
6, een mogelijke voorbode van hart- en vaatziekten.
De lagere
all-cause mortality hangt eveneens samen met de preventieve werking van (veel) groente en fruit op een reeks onderzochte soorten kanker. Bewijsvoering is er voor blaaskanker
7, maagkanker
8, longkanker
9, borstkanker
10, mondkanker
11, pancreaskanker
12, slokdarmkanker
13 en hersentumoren.
14
In een aantal studies is gekeken naar het effect van alleen groente of alleen fruit. Zo werkt een hoge groenteconsumptie preventief op het ontstaan van leverkanker
15 en niercelkanker.
16 Bij prostaatkanker hebben alliumgroenten
17, waar onder meer knoflook toe behoort, en de stof lycopeen uit tomaten
18 een preventieve werking. Groente is van belang ter preventie van eierstokkanker, met een speciale rol voor de zogeheten kruisbloemige groenten (bijvoorbeeld broccoli of spruiten).
19 Voor preventie van darmkanker is vooral fruit belangrijk.
20 Ten slotte is er een licht positief effect van fruit en een sterker effect van groente op het voorkómen van non-hodgkin lymfoom
21, een vorm van lymfklierkanker.
Dose-respons
Uit een in 2017 verschenen meta-analyse
22 ontstaat een totaalbeeld van de positieve invloed van groente- en fruitconsumptie op de gezondheid, in het bijzonder de bescherming die deze biedt tegen hart- en vaatziekten, kanker en vroegtijdig overlijden. Dit onderzoek heeft twee belangrijke voordelen boven eerdere analyses: er is berekend bij welke hoeveelheid groente en fruit de voordelen maximaal zijn (de
dose-respons relatie) en er wordt onderscheid gemaakt tussen de effecten van verschillende soorten van deze voedingsmiddelen. De conclusies worden hier samengevat.
- De optimale dosis groente en fruit met het oog op de preventie van hart- en vaatziekten en vroegtijdige sterfte ligt per dag op 800 gram ofwel ongeveer tien porties. Ter preventie van kanker is de optimale dosis 600 gram.
- De norm van 800 gram is ongeveer het dubbele van wat in veel landen, waaronder Nederland, als richtlijn geldt en dat ook door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) wordt aangehouden. In sommige, met name Scandinavische landen ligt de norm hoger en in de Verenigde Staten geldt een aanbeveling van 640 tot 800 gram per dag. Bij deze lagere hoeveelheden dan 800 gram treedt wel bescherming op, maar minder dan mogelijk zou zijn.
- Door een dagelijkse inname van 800 gram groente en fruit neemt het risico op hart- en vaatziekten met 28 procent af, op alleen een hartaandoening met 24 procent en op een beroerte met 33 procent. Er is een risicoreductie van 31 procent bij vroegtijdige sterfte. Een inname van 600 gram groente/fruit verlaagt de kans op kanker met 13 procent.
- Groente- en fruitsoorten met de meeste bescherming tegen hart- en vaatziekten en vroegtijdige sterfte zijn appels, peren, citrusfruit, groene bladgroenten, kruisbloemige groenten en salades. Het kankerrisico wordt het sterkste verlaagd door groene en gele groenten en door kruisbloemigen.
- Inname van minder dan 800 gram groente per dag is wereldwijd mogelijk verantwoordelijk voor ongeveer 7,8 miljoen vroegtijdige overlijdens. Minder dan 500 gram fruit is gerelateerd aan vroegtijdig sterven van 5,6 miljoen mensen.
Kruiden en specerijen
Van onderschat belang voor de gezondheid is het gebruik van kruiden en specerijen, die een lange geschiedenis van medicinaal gebruik kennen. Pas in deze moderne tijd wordt op groter schaal wetenschappelijk onderzoek gedaan naar hun positieve gezondheidseffecten. Dit onderzoek leent zich nog niet voor stellige conclusies. Wel blijkt daaruit dat kruiden en specerijen een verbazingwekkend groot gezondheidspotentieel vertegenwoordigen
23 en dat zij onder meer veelbelovend zijn in relatie tot hart- en vaatziekten
24 en kanker.
25
Kruiden en specerijen zijn om gezondheidsredenen dus zeer aan te bevelen. Ze kunnen bovendien gebruikt worden in plaats van (te veel) zout. Voedsel zonder zout maar met kruiden is dan niet ‘flauw’, maar juist ‘pittig’ en biedt enorm veel meer smaakvariatie.
Vette vis
Direct na groenten en fruit (en kruiden) volgt als eerste aanbeveling vette vis, zoals haring, tonijn, zalm, sardines of makreel. Het levert goede eiwitten en is een belangrijke bron van een reeks voedingsstoffen, waaronder vitamine D. De positieve gezondheidseffecten hangen echter vooral samen met de in vis aanwezige meervoudig onverzadigde vetzuren. Dat zijn eicosapentaeenzuur (EPA) en docosahexaeenzuur (DHA), die gerekend worden tot de zogeheten omega 3-vetzuren. Deze zijn in vissen aanwezig door hun consumptie van algen.
Hart- en vaatziekten
Uit onderzoek blijkt dat visconsumptie de
all-cause mortality terugdringt.
26 Dat is vooral te danken aan het beschermende effect van visvetzuren op hart- en bloedvaten. In twee meta-analyses
27 uit 2004 is dit aangetoond voor coronaire hartziekte, maar ook voor plotseling optredende hartdood.
28 Bovendien werkt visconsumptie preventief op hartfalen (
decompensatio cordis)
29, een ernstige aandoening waarbij de pompkracht van het hart sterk is afgenomen.
Kanker
De mindere sterfte door visconsumptie is echter ook te danken aan het beschermende effect op verscheidene kankersoorten. De bewijsvoering betreft darmkanker
30, longkanker
31, borstkanker
32, leverkanker
33, slokdarmkanker
34, eierstokkanker
35 en hersentumoren.
36 Ook het overlijdensrisico als gevolg van prostaatkanker neemt er door af.
37
Cognitie
Belangrijk is ook de bescherming die omega 3-vetzuren bieden tegen de verslechtering van cognitieve vermogens. Voldoende visinname reduceert in het bijzonder de kans op dementie en de ziekte van Alzheimer, evenals op de ziekte van Parkinson.
38
Noten
Noten zijn een leverancier van onder meer ijzer en de vitaminen B1 en E. Maar ze zijn, net als vis, vooral een belangrijke bron van vetten. Waarschijnlijk zijn deze verantwoordelijk voor de gunstige effecten op de gezondheid. De meeste soorten noten bestaan voor meer dan de helft uit (grotendeels onverzadigd) vet.
Uit onderzoek komt naar voren dat regelmatige consumptie van noten de
all-cause mortality doet afnemen, voornamelijk door een lagere sterftekans als gevolg van hart- en vaatziekten en kanker.
39 Ook blijkt er een beschermend effect te zijn op het optreden van een beroerte.
40 Verder kan de sterfte als gevolg van ademhalingsziekten, diabetes en infecties verminderen.
41
Voedingsvezels
Vezels zijn koolhydraten afkomstig uit plantaardige bronnen die niet in de dunne darm worden verteerd. Zij worden fermenteerbaar genoemd als ze in de dikke darm worden afgebroken en niet-fermenteerbaar als ze het lichaam verlaten zonder eerst afgebroken te worden. Vezels hebben geen voedingswaarde, maar zorgen wel voor een versnelde passage van opgenomen voedsel door het maagdarmkanaal, voor een sneller verzadigingsgevoel, vergroting van de hoeveelheid ontlasting en een versnelde afvoer van gifstoffen.
Voedingsvezels komen met name voor in groente, fruit, volkorenproducten, peulvruchten, aardappelen en noten. Deze voedingsmiddelen zijn niet alleen een belangrijke bron van vitaminen, mineralen of gezonde vetten, maar leveren tegelijkertijd de vezels die nodig zijn.
Het belang van deze voedingsvezels is groot. Er is afdoende bewijs, onder meer in meta-analyses
42 uit 2015-2016, dat adequate inname van vezels de algehele sterfte terugdringt door een verlaagde kans op spijsverteringsziekten, kanker, infectieziekten, diabetes en hart- en vaatziekten. In een van deze meta-analyses (2015)
43, die alles bij elkaar ruim 1,7 miljoen deelnemers omvatte en liep over een periode van ruim twaalf jaar, werd geconcludeerd tot een sterk verlaagde kans op
all-cause mortality. Het sterftecijfer onder degenen met de hoogste vezelinname lag 23 procent lager dan bij degenen met de laagste vezelinname. Bij deze vergelijking werd hetzelfde percentage aan risicoverlaging gevonden voor hart- en vaatziekten. Bij kanker bedroeg het verlaagde risico 17 procent, bij ontstekingsziekten 43 procent, bij infectieziekten 58 procent en bij spijsverteringsziekten 68 procent.
Dose-respons
Vooral bij hart- en vaatziekten is sprake van een duidelijke
dose-response relatie. Zo bleek uit een meta-analyse
44 over de periode 1990-2013 dat zowel voor coronaire hartziekte als voor hart- en vaatziekten in het algemeen elke 7 gram per dag extra voedingsvezels resulteerde in een risicoverlaging van 9 procent. Die 7 gram komt overeen met bijvoorbeeld een portie volkorengranen in combinatie met een portie bonen of linzen dan wel twee tot vier porties groeten en fruit. Eenzelfde toename van de vezelinname met dagelijks 7 gram leidde volgens een ander onderzoek
45 tot een risicoreductie met 7 procent voor beroertes.
Deze
dose-response relatie geldt ook voor het verband tussen vezelinname en de kans op een aantal soorten kanker die zijn onderzocht (2011-2013). Met 10 gram extra vezels per dag bleek de kans op borstkanker met 5 procent terug te lopen
46, bij dezelfde hoeveelheid (uit volkorengranen) verminderde het risico op darmkanker met 10 procent
47, terwijl bij een extra inname van 10 gram de kans op maagkanker met 44 procent afnam.
48
Peulvuchten, volkorengranen, zuivel
Groente, fruit, kruiden, vis en noten komen voor in de meeste aanbevolen voedingspatronen en de gezondheidsvoordelen zijn overduidelijk. Bij een aantal andere categorieën voedingsmiddelen ligt dat wat ingewikkelder, want in sommige voedingsadviezen worden deze
ontraden. Het gaat dan om:
- peulvruchten (bijvoorbeeld bruine/witte bonen, linzen, kikkererwten, sojabonen);
- volkorengranen (bijvoorbeeld volkorenbrood, zilvervliesrijst);
- zuivel (bijvoorbeeld kwark, yoghurt, kaas).
Peulvruchten zijn een bron van eiwitten en koolhydraten, zuivel levert vooral eiwit en granen bevatten veel koolhydraten. Ook de vitamines en mineralen zijn goed in deze producten vertegenwoordigd, zoals kalium, ijzer, magnesium en enkele B-vitaminen in peulvruchten; vitamine B12 en calcium in zuivel; en ijzer zowel als B-vitaminen in volkorengranen.
Van zowel peulvruchten
49 als van volkorengranen
50 en zuivel
51 is in 2009 vastgesteld dat ze een beschermend effect hebben op darmkanker.
Volkorengranen
Door een voldoende inname van volkorengranen wordt de kans gereduceerd op coronaire hartziekte en andere hartaandoeningen
52 en op beroertes.
53 Volkorengranen hebben voorts een beschermend effect op het ontstaan van diabetes.
54 Ook het risico op pancreaskanker neemt er door af.
55 In het algemeen daalt het risico op kanker, evenals dat op ademhalings- en infectieziekten. Tezamen verklaren deze effecten waarschijnlijk dat door consumptie van volkorengranen de algehele sterfte minder is.
56
Peulvruchten
De kans op hart- en vaatziekten in het algemeen
57 en coronaire hartziekte in het bijzonder
58 neemt af door consumptie van peulvruchten.
Zuivel
In geval van zuivel geldt een risicoreductie voor coronaire hartziekte
59 en beroertes
60, zij het dat niet geheel duidelijk is welk soort zuivel voor dit effect verantwoordelijk is en of dat effect wisselt met het vetgehalte van deze producten. De
all-cause mortality wordt afgeremd door zuivel.
61 Bovendien beschermen zuivelproducten, in het bijzonder de magere varianten en yoghurt, tegen borstkanker.
62
Het bewijs voor een positieve invloed op de gezondheid van peulvruchten, volkorengranen en zuivel is nauwelijks minder sterk dan bij de hiervoor besproken voedingsmiddelen. Wetenschappelijk onderzoek maakt afdoende duidelijk dat ook zij passen in aanbevelingen voor verantwoorde voeding.
Eieren
Eieren bevatten veel gezonde voedingsstoffen, waaronder achttien vitaminen en mineralen. Ze bevatten vetzuren die vooral enkelvoudig onverzadigd zijn en bovendien alle aminozuren die ze tot een zeer hoogwaardige bron van eiwit maken. Consumptie van eieren is zeker aan te raden, zij het met enige kanttekeningen.
Hart- en vaatziekten
Eieren zijn lange tijd verdacht geweest vanwege hun hoge gehalte aan cholesterol. Nog in een Nederlandse meta-analyse
63 uit 2001 werd geconcludeerd tot een verhoogd risico op coronaire hartziekte. Maar dat kon alleen via de vooronderstelling dat een ongunstig genoemd cholesterolprofiel die verhoogde kans zou bepalen, een link die tegenwoordig ter discussie staat. Zonder op deze discussie verder in te gaan, kan worden vastgesteld dat in de meeste
64 latere analyses geen direct verband is gevonden tussen consumptie van eieren en een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Het verband met coronaire hartziekte en beroerte is afwezig en consumptie tot één ei per dag kan zelfs het risico op een beroerte verkleinen
65, aldus twee meta-analyses uit 2013 en 2016. Tegelijkertijd zijn er tekenen dat (teveel) eieren de kans op diabetes doet toenemen en onder diabetici wél een verhoogde kans op hart- en vaatziekten geeft
66, een correlatie die echter in andere onderzoeken weer niet
67 of nauwelijks
68 wordt gevonden.
Kanker
De onduidelijkheid over de voor- en nadelen van eieren wordt nog vergroot doordat in meta-analyses uit 2014 en 2015 aanwijzingen zijn te vinden voor een (licht) verhoogde kans op sommige kankersoorten. Daarbij gaat het om eierstok-
69, borst- en prostaatkanker
70, alsmede sommige kankers die kunnen ontstaan in het maag-darmkanaal.
71 De conclusies zijn met voorwaarden omgeven en zeker niet te generaliseren naar een duidelijk verband tussen consumptie van eieren en het kankerrisico. De zeer hoge voedingswaarde van eieren lijkt duidelijk de mogelijke nadelen te overtreffen.
Vlees
Met enige aarzeling kan ook vlees tot de aanbevolen voedingsmiddelen worden gerekend. Het is een belangrijke bron van eiwit en bevat onder meer B-vitaminen, selenium, zink en ijzer. Voor de gezondheidseffecten moet onderscheid worden gemaakt tussen ‘wit vlees’ (kip, kalkoen, konijn) en rood vlees, dat alle vlees van runderen, schapen, geiten en varkens omvat. Rood vlees wordt dan weer onderverdeeld in onbewerkt en bewerkt vlees. Tot deze laatste soort worden bijvoorbeeld spek, salami, hamburgers en worst gerekend.
Rood en wit
Het verschil in gezondheidseffecten tussen wit vlees en bewerkt respectievelijk onbewerkt rood vlees blijkt onder meer uit een in 2014 gepubliceerde studie
72 naar het verband met hart- en vaatziekten en algehele sterfte. Bij degenen met de hoogste consumptie van bewerkt rood vlees nam, in vergelijking met hen die er het minst van aten, het risico op
all-cause mortality toe met 22 procent en op hart- en vaatziekten met 18 procent. Onbewerkt rood vlees was met 16 procent risicoverhoging zwakker gerelateerd aan hart- en vaatziekten, terwijl er géén verband werd gevonden met algehele sterfte. De onderzoekers concludeerden dat iedere verhoging van de consumptie van bewerkt rood vlees met 50 gram per dag de kans op hart- en vaatziekten en algehele sterfte deed toenemen, terwijl een verhoging met 100 gram nodig was voor een toenemende kans op sterfte door hart- en vaatziekten. Voor wit vlees werd geen enkele verhoging van risico gevonden.
Bij
all-cause mortality moet, behalve aan hart- en vaatziekten, vooral worden gedacht aan kanker. Daarbij zien we globaal hetzelfde patroon. Het consumeren van wit vlees leidt niet tot een verhoogde kans op kanker en werkt soms zelfs preventief op het ontstaan ervan. Bij rood vlees daarentegen neemt die kans wel toe en des te meer wanneer het bewerkt rood vlees betreft. Die hogere kans bij rood vlees is aangetoond voor onder meer slokdarm-, maag- en blaaskanker
73, longkanker
74, mond-/keelkanker
75, non-hodgkin lymfoom en ziekte van Kahler
76, pancreaskanker
77 en darmkanker.
78
Door consumptie van rood vlees bestaat een verhoogd risico op diabetes. De meeste onderzoeken laten een hogere kans zien bij rood vlees in het algemeen en des te meer bij het bewerkte rood vlees.
79 In een enkele studie blijft het risico beperkt tot alleen deze laatste vorm.
80
Ten slotte blijkt rood vlees de kans op nierfalen te vergroten.
81
Globaal blijkt uit de literatuur dat van wit vlees geen negatieve gezondheidseffecten uitgaan, maar van rood vlees wél. Het onbewerkte rood vlees lijkt pas schadelijk te zijn bij een te hoge consumptie en veelal wordt aangeraden deze te beperken tot bijvoorbeeld maximaal 300 gram per week. Bewerkt rood vlees is op zichzelf al ongezond. Wit vlees kan zonder meer worden gegeten. Met deze restricties kan ook vlees een plaats hebben in een gezond voedingspatroon.
Conclusie
Een zoektocht door de medisch-wetenschappelijke literatuur laat zien dat het kiezen van de juiste voedingsmiddelen een zeer vergaande invloed op de gezondheid heeft. De kans op ziektes als hart- en vaataandoeningen, diabetes en kanker neemt er drastisch door af en ook de algehele sterfte daalt duidelijk. Gezonde voeding kan daarmee in het dagelijks leven worden ingezet als preventief medicijn tegen moderne welvaartsziekten.