Zorg voor de patient die een beroerte heeft gehad

Per jaar krijgen in Nederland 41.000 mensen een eerste beroerte. Er wordt geschat dat op dit moment in Nederland 190.000 mensen leven met de gevolgen van een beroerte (Bots et al, 2006). Door de vergrijzing in Nederland, wordt verwacht dat dit aantal in de toekomst snel zal oplopen. (Palm, 2003). Omdat een beroerte verschillende gevolgen heeft voor verschillende patiënten, zijn er ook verschillende soorten zorg nodig(Meyboom-de Jong et al, 1995) .

Wat is een beroerte?

Bij een beroerte, ook wel cerebrovasculair accident (CVA) genoemd, is er sprake van een acute verstoring van de bloedcirculatie in de hersenen. Deze circulatiestoornissen worden voor 80% veroorzaakt door afsluitingen (zogenaamde ‘onbloedige’ CVA’s) en voor 20% door hersenbloedingen (‘bloedige’ CVA’s). Afsluiting wordt veroorzaakt door een prop in het bloedvat of door een vernauwing van het bloedvat. Bij een bloeding is er sprake van een scheur in de vaatwand van een bloedvat. Onbloedige CVA’s kunnen verder ingedeeld worden in TIA en herseninfarct. Bij een TIA (transient ischaemic attack), is er een tijdelijk tekort aan zuurstof in de hersenen door een doorbloedingsstoornis in het vaatstelsel. Meestal duurt een TIA niet langer dan tien minuten. De verschijnselen ontstaan van het ene op het andere moment en zijn in tegenstelling tot andere vormen van een beroerte binnen 24 uur weer verdwenen. Dit kan bijvoorbeeld een tijdelijke verlamming zijn van een hand, been of een lichaamshelft zoals bij het voorbeeld in de inleiding. Een herseninfarct wordt veroorzaakt door een acute afsluiting van een bloedvat in de hersenen. Deze afsluiting zorgt voor een beperkte bloedtoevoer naar de hersenen. Net als bij een TIA kan een herseninfarct opeens, zomaar uit het niets optreden bij een (tot dat moment) gezond persoon. De belangrijkste oorzaken van een herseninfarct zijn: Trombose (een bloedstolsel in het bloedvat), Embolie (een verstopping binnen in de slagaders) vanuit de inwendige halsslagader en Embolie uit het hart (Palm, 2003, pag. 17-22).

De risicofactoren voor het krijgen van een beroerte zijn: een hoge leeftijd, een hoge bloeddruk, roken, overmatig alcoholgebruik, overgewicht, gebrek aan lichaamsbeweging, een hoog cholesterolgehalte, hartziekten, diabetes en erfelijke aanleg. Naarmate we ouder worden wordt de kans op een beroerte steeds groter. Dit heeft te maken met een verslechtering van het vaatstelsel als gevolg van aderverkalking(Palm, 2003, pag. 29).

Welke klachten ervaren patiënten?

Meestal heeft een patiënt verschillende psychische en lichamelijke stoornissen. Onderstaande stoornissen komen het meest voor.

Dagelijkse handelingen zoals verplaatsen, worden bemoeilijkt door bewegingsstoornissen. De meest voorkomende bewegingsstoornis is een halfzijdige verlamming. Door weinig kracht in de spieren worden senso-motorische basisvaardigheden zoals zitten en staan moeilijk. Apraxie bemoeilijkt eenvoudige handelingen als aankleden of eten, omdat de patiënt het overzicht in de hersenen waarin de combinatie van bewegingen van deze handelingen vastligt, niet meer heeft(Staats, 1987, p. 16-18).

Waarnemingsstoornissen zoals agnosie waarbij de patiënt onbewust een kant negeert. Wanneer men vraagt naar die kant te kijken lukt dat wel tijdelijk. Bij een hemianopsie is dit anders. De patiënt kan dan één kant van het gezichtsveld echt niet zien. Bij koker-zien kan de patiënt alleen het midden zien. Stoornissen in het waarnemen worden ondermeer veroorzaakt door een stoornis in het lichaamsschema, de patiënt weet dan niet meer waar een ledemaat zit. Doordat in het verlamde deel van het lichaam minder gevoel zit kan de patiënt bijvoorbeeld temperatuur of pijn niet waarnemen (Staats, 1987, p. 20-22; Meyboom-de Jong et al, 1995, p.68).

Omgaan met anderen wordt bemoeilijkt door taal- en spraakstoornissen. Bij dysartrie (spraakstoornis) heeft de patiënt een probleem met het spreken, maar hij kan de taal wel begrijpen. Bij afasie (taalstoornis) kan de patiënt de taal niet uiten en begrijpen. Ook emotionele/psychische veranderingen bemoeilijken omgang met anderen. Meest storende veranderingen zijn apathie, kinderlijkheid, toegenomen of afgenomen seksuele interesse en verhoogde reactiviteit (Staats, 1987, p.23-24; Meyboom-de Jong et al, 1995, p. 67).

Cognitieve stoornissen komen ook voor. Een geheugenstoornis kan zich op verschillende manieren uiten (herkenning, korte- of langetermijngeheugen of inprenting van informatie). Aandachts- en concentratiestoornissen komen bij vrijwel alle patiënten voor. Hierdoor heeft men moeite met gesprekken volgen en meerdere dingen tegelijk doen. De patiënt is ook snel moe. Door het niet leren van ervaringen is een patiënt niet in staat om zijn gedrag te veranderen na eerdere negatieve ervaringen (Meyboom-de Jong et al, 1995, p. 64-66).

Overige klachten zijn pijn, incontinentie en stoornissen bij het slikken en kauwen. Ook depressie is een mogelijke klacht, maar er is een discussie over of dit een primair gevolg is van een beroerte (Meyboom-de Jong et al, 1995, p. 66-68).

Welke zorg is beschikbaar in de acute fase van een beroerte?

In de acute fase ligt de nadruk op de medische diagnostiek. Een derde van de patiënten blijft thuis, en twee derde wordt in het ziekenhuis opgenomen. In het ziekenhuis vindt vaak overbodige diagnostiek plaats, en bij thuisblijvers ontbreekt juist vaak essentiële diagnostiek(Meyboom-de Jong, 1995, p. 93-99). Bij de zogenaamde stroke-units, afdelingen waar gespecialiseerde zorg wordt aangeboden, gaat dit beter(Franke, 2005). 60% van de patiënten die opgenomen zijn in het ziekenhuis wordt naar huis ontslagen. Deze patiënten, en patiënten die vanaf het begin thuis worden verzorgd, hebben thuiszorg nodig. Patiënten die constant afhankelijk zijn van derden worden in een verpleeghuis opgenomen. Voorlichting is in alle fases heel belangrijk, vooral omdat de patiënt en zijn omgeving de ziekte niet aan hebben zien komen. (Meyboom-de Jong et al, 1995, p. 96 -102).

Bij de behandeling van een beroerte staat het voorkomen van complicaties en een nieuwe beroerte centraal. Meestal wordt medicatie gebruikt, maar operatie is ook mogelijk. Als een patiënt slikproblemen heeft krijgt hij een voedingssonde. (Staats, 1987, 49-53).

Welke zorg is beschikbaar in de herstelfase?

Na een paar weken begint de herstelfase, waarbij de nadruk op de revalidatie ligt (Meyboom-de Jong et al, 1995, p 93).Voor de revalidatie wordt een revalidatieprogramma gemaakt. Deze wordt uitgevoerd door een revalidatieteam. De revalidatiearts/verpleegarts coördineert de revalidatie. De fysiotherapeut zal vanaf het begin de patiënt met oefeningen helpen het lichaam weer onder controle te krijgen. Taal en spraakproblemen worden behandeld door een logopedist, samen met familie en vrienden van de patiënt. Neuropsychologische stoornissen worden behandeld door een (neuro)psycholoog. Met ergotherapie leert de patiënt weer dagelijkse activiteiten uit te voeren, zoals wassen en aankleden. De ergotherapeut zal de patiënt weer zo onafhankelijk mogelijk maken, met behulp van oefeningen en hulpmiddelen.

Tijdens de revalidatie kan de patiënt thuis wonen of, bij intensieve revalidatie, opgenomen worden in een revalidatiecentrum (jongeren) of verpleeghuis (ouderen). Patiënten die thuis wonen zullen in deze periode thuiszorg krijgen. Motivatie en wilskracht van de patiënt zelf is van groot belang voor het herstel (Meyboom-de Jong, 1995, p. 117-118; Staats, 1987, p. 77-92 ).

Welke zorg is beschikbaar in de chronische fase?

Na een tijd zal de revalidatie afgesloten worden en begint de chronische fase. Het maximum aan verbeteringen door therapieën zijn bereikt, maar door oefening kunnen nog wel kleine verbeteringen optreden. De patiënt zal zich zonder alle behandelaars moeten gaan redden. De huisarts en thuiszorg zullen zich in deze periode vooral richten op het ondersteunen van de patiënt en de mantelzorg (Meyboom-de Jong et al, 1995, p. 93; Staats, 1987, p. 103-104). Door dagopvang in een verzorgingshuis kunnen veel patiënten thuis blijven wonen(Meyboom- de Jong et al, 1995, p. 137).

Welke ontwikkelingen zijn er op het gebied van zorg bij een beroerte?

Met de stroke-units is de zorg bij een beroerte erg vooruit gegaan. Het percentage van patiënten dat overlijdt of zorgafhankelijk blijft is bij behandeling op stroke-units 56%, tegenover 62% bij traditionele zorg. Er wordt steeds vaker gebruik gemaakt van medicatie ter voorkoming van een herhaling van een beroerte. Door de introductie van trombolyse is de behandeling van patiënten verbeterd(RIVM, 2004).

Er wordt onderzoek gedaan naar nieuwe therapieën. Een combinatie van medicatie en trombolyse zou bijvoorbeeld een goede behandelmethode kunnen zijn(Weinberger, 2006).

Conclusie

De periode na een beroerte is in drie fases ingedeeld. De acute fase, de herstelfase en de chronische fase. In de acute fase wordt de diagnose gesteld, en worden complicaties en herhaling voorkomen. In deze periode woont de patiënt thuis of wordt hij opgenomen in het ziekenhuis of verpleeghuis. Patiënten die thuis wonen krijgen hier, en in de herstelfase, thuiszorg.

De herstelfase draait om de revalidatie. Hierbij kunnen een revalidatie- of verpleegarts, fysiotherapeut, logopedist, (neuro)psycholoog en een ergotherapeut betrokken zijn. Tijdens de revalidatie woont een patiënt thuis, in een revalidatiecentrum of een verpleeghuis. In de chronische fase zijn de behandelingen afgesloten. De patiënt moet zichzelf kunnen redden, maar krijgt daarbij vaak nog wel hulp van de huisarts en de thuiszorg.

Discussie

Niet alle patiënten hebben alle soorten zorg nodig die hierboven zijn beschreven. Elke patiënt ervaart verschillende gevolgen, en heeft daarom ook een ander behandelplan/ revalidatieprogramma nodig.