Giardia Lamblia

Casus: In september 2006 wordt een groot aantal kinderen ziek in een dagverblijf. Tevens worden sommige ouders ziek. De meeste patiënten hebben last van vettige en stinkende diarree, zwakte, gewichtsverlies en buikpijn. Bij de ouders worden symptomatische fasen afgewisseld door asymptomatische fasen. De klachten houden bij de meeste patiënten meer dan 8 dagen aan. Een vooral op kinderdagverblijven voorkomende infectie die veroorzaakt wordt door de eencellige parasiet Giardia Lamblia.

Ziekteverschijnselen

Giardia Lamblia kan zeer uiteenlopende ziekteverschijnselen veroorzaken en is in te delen in acute en chronische giardiasis. Bij acute giardiasis beginnen de symptomen ongeveer 1 tot 3 weken na de besmetting. Chronische giardiasis duurt meestal langer dan een week (Centraal Ziekenfonds, 2001). Volgens de Maag, Lever, Darmstichting (MLDS, 2006) is de incubatietijd van de infectie gemiddeld veertien dagen. Het komt veelvuldig voor dat de geïnfecteerde mensen asymptomatisch zijn. Dit betekent dat men wel geïnfecteerd is, maar dat de symptomen uitblijven. Naast asymptomatisch, kan men ook een symptomatische patiënt zijn. De symptomen winderigheid, braken, buikkrampen en vettige stinkende ontlasting (zonder slijm of bloed) kunnen optreden.

Bij een chronisch ziektebeeld kan er sprake zijn van malabsorptie veroorzaakt door beschadiging van het slijmvlies in de dunne darm, waardoor voedingsstoffen minder goed worden opgenomen en er gewichtsverlies kan ontstaan. De overdracht van de ziekte gebeurt door middel van cysten die zich in de feces bevinden. Er worden per dag ongeveer 1000 cysten in de ontlasting gevonden en er zijn maar enkele levensvatbare cysten nodig voor besmetting van deze parasiet. Na 10 tot 36 dagen kan aangetoond worden dat er cysten in de feces aanwezig zijn (Jokipii et al.,1977. Danciger et al., 1975. Nash et al., 1987.).

Behandeling

Voor de geïnfecteerde persoon is een behandeling niet zozeer nodig, omdat de infectie meestal vanzelf overgaat. Wanneer er over gegaan wordt op behandeling, schrijft de arts meestal Metronidazol of Tinidazol voor. De meest gebruikte behandelmethode is die met Tinidazol. Dit middel heeft relatief weinig bijwerkingen, maar er hoeft ook maar 1 dosis gebruikt te worden. Over het algemeen hebben de mensen die behandeld worden ongeveer na 5 dagen een vermindering van de klachten en scheiden ze ook geen cysten meer uit (RIVM, 2006). Na twee tot drie weken nadat met de behandeling is begonnen, moet de ontlasting nog een keer gecontroleerd worden. Het kan namelijk voorkomen dat de parasiet niet helemaal weg is. Om te zorgen dat hij wel helemaal verdwijnt, volgt er meestal nog een tweede behandeling met Metronidazol in een hogere dosis. Het is verstandig om tijdens de klachten geen lactose of cafeïne te gebruiken, aangezien deze mogelijk een versterkende werking kunnen hebben op de diarreeklachten (MLDS, 2006).

Om op een ‘makkelijkere’ manier van diarree af te komen, is het belangrijk om te voorkomen dat er uitdroging en een verstoorde zoutbalans optreedt. Genoeg drinken is dus belangrijk. Volgens de Maag, Lever en Darmstichting (2006) is er een kant en klaar zoutpreparaat verkrijgbaar om vochttekort aan te pakken. In het zakje zit in water oplosbaar poeder. Daarnaast is het belangrijk normaal mogelijk eten, dus geen middelen die voor eventuele irritatie aan de maag kunnen zorgen (Centraal Ziekenfonds, 2001).

Meldingsplicht

Voor de parasiet Giardia Lamblia is er geen meldingsplicht (RIVM, 2006). Daarentegen is het wel verplicht om , wanneer er een heleboel uitbraken zijn van een bepaalde infectie, deze te melden bij de GG&GD volgens Artikel 7 van de infectieziektewet. "Het hoofd van een instelling waar voor infectieziekten kwetsbare populaties verblijven of samenkomen voor een of meer dagdelen per etmaal, stelt de directeur van de GGD van de gemeente waarin de instelling gelegen is, op de hoogte van het optreden van een ongewoon aantal zieken met diarree, geelzucht, huidaandoeningen of andere ernstige aandoeningen van vermoedelijk infectieuze aard in de desbetreffende populatie of bij het begeleidend of verzorgend personeel."(Vliet, J.A. 1999).

Diagnostiek

Zoals eerder aangegeven bevindt de parasiet zich in de darm en worden de geproduceerde cysten en trofozoieten uitgescheden via de feces. Hierom moet er, om de Giardia lamblia-parasiet vast te stellen, een fecesmonster onderzocht worden in het laboratorium. Het probleem daarbij is wel dat er bij trofoziet-diagnose vaak maar 70% van wordt gediagnosticeerd. Dit komt doordat de trofozoieten buiten het lichaam snel sterven. Wanneer een monster wordt afgegeven, duurt het enige tijd voordat het onderzocht kan worden in het laboratorium. De kans op het vinden van cysten in de feces is veel groter. Daarom is men overgegaan op de TFT, de Triple-Feces-Test. Hiervoor wordt over een periode van 3 dagen fecesmonsters verzameld. De potjes zijn gevuld met verschillende chemicaliën en door (permanente) kleurstoffen te gebruiken kan men in de monsters de aanwezigheid van cysten aantonen. Daarnaast kan gebruik gemaakt worden van de zogenoemde ELISA test. Deze test maakt gebruik van de aanwezigheid van antigenen voor een bepaalde ziekte, om aan te kunnen tonen dat een patiënt de ziekte heeft (RIVM, 2006).

Waar komt de ziekte normaliter voor?

Een risicogroep voor een chronisch verloop van Giardiasis zijn volgens Markell et al.(1999) vooral kleine kinderen (6-10 jaar), mensen met een verzwakt immuunsysteem (Aidspatiënten) en mensen die te weinig antistoffen kunnen maken (hypogammaglobulinemie). Door Homan (2001) is er een verband gevonden tussen leeftijd van de patiënt, voedingsstatus en genotypische verschillen tussen parasieten die een bijdrage kunnen leveren aan een chronisch verloop van de parasitaire infectie.

Uitbraken van Giardiasis komen veel voor op plaatsen waar het sanitair ongeschikt is, vooral bij kinderdagverblijven. Er is ook een uitbraak geweest in het skiresort Aspen, Calorado, toen een waterleiding was gekruist met een rioolleiding. Ongeveer 23% van de toeristen in Rusland is geïnfecteerd door deze parasiet als ze terugkomen. De ziekte komt ook veel voor bij backpackers, vandaar de bijnaam ‘backpackers disease’. Voor epidemiologen is dit een aanleiding om te denken dat de ziekte overgedragen kan worden van wilde dieren naar mensen. Hier is echter nog geen bewijs voor (Bogitsch et al, n.d.).

Hoe verspreidt de ziekte zich

De infectie wordt opgelopen door feco-orale besmetting, indirect of direct. Transmissie kan op verschillende manieren plaatsvinden. Door het drinken van, of zwemmen in besmet water, door het eten van met cysten besmet voedsel of direct van mens op mens (RIVM, 2006).

Het inslikken van 100 of meer cysten kan al zorgen voor infectie. Na het inslikken gaat de cyste door de maag naar de dunne darm, waar hij een nieuwe levenscyclus begint (Bogitsch et al, n.d.). Cystevorming is de manier van de parasiet om buiten de gastheer te kunnen overleven. Na het inslikken van de cyste zal door het PH van de maag het kapsel van de cyste versmelten en kan de parasiet weer gewoon verder leven (RIVM, 2006).

Van overdracht van dieren op mensen is niet veel bekend. Er is geen verband gevonden tussen het houden van huisdieren en de kans op een darminfectie. In Nederland is de meest voorkomende transmissieroute van mens op mens. Besmetting kan plaatsvinden tijdens de gehele infectie periode, dus de tijd dat er cysten worden uitgescheden (RIVM, 2006).
Giardia Lamblia is een zoönose, wat betekend dat de parasiet te vinden is op dieren. Behalve op de mens worden ze ook gevonden op huisdieren zoals honden en katten, kalveren, muizen, varkens en schapen. In niet Europese landen zijn vooral bevers belangrijke reservoirs. (RIVM, 2006)

Infectie door het pathogeen wordt vooral veroorzaakt door slechte hygiëne, vooral tijdens en na het toiletbezoek. Op een kinderdagverblijf is de sanitaire hygiëne vaak slecht. De toiletten zijn niet erg schoon en er wordt niet genoeg aandacht besteed aan het stimuleren van handen wassen. In de omgang met elkaar zijn de kinderen ook niet erg hygiënisch. Feco-orale besmetting is dus erg gemakkelijk bij de kinderen (RIVM, 2006).

Hoe kan de uitbraak van Giardiasis onder controle worden gehouden?

De kans op een besmetting met Giardiasis is onder slechte sanitaire omstandigheden erg groot. Om een uitbraak onder controle te houden is sanitaire hygiëne dan ook belangrijk, niet alleen voor de besmette persoon zelf, maar ook voor iedereen die met de persoon in aanraking komt (familie, huisgenoten, vrienden, etc.) De handen moeten na toiletgebruik goed gewassen worden met warm water en vloeibare zeep, de nagelranden moeten goed schoon worden gehouden en er moeten wegwerphanddoekjes gebruikt worden. Daarnaast moet ook het toilet regelmatig schoongemaakt worden. Verder is het belangrijk dat de handen ook goed voor het eten gewassen worden en dat speelgoed, dat in de mond gestopt kan worden door kinderen, schoongemaakt wordt met water en zeep (RIVM, 2006). In een gebied waar de parasiet veel voorkomt, is het ook beter om geen ongekookt of ongefilterd water te gebruiken en geen rauwe groenten of ongeschild fruit te eten (MLDS, 2006). Via deze maatregelen kan transmissie van mens op mens via Giardia Lamblia cysten doeltreffend worden tegengegaan.

Naast preventieve maatregelen om transmissie te voorkomen is er ook de eerder genoemde behandeling met de medicijnen metronidazol (Flagyl) en tinidazol mogelijk (RIVM, 2006). Uit de praktijk is gebleken dat het genezingspercentage bij de behandeling met deze medicijnen rond de 77% ligt (Mank, 1997; Mank, 2000). Over het algemeen scheiden de patiënten dan na 5 dagen geen cysten meer uit, waardoor ze niet meer besmettelijk zijn voor anderen. Behandeling met metronidazol en tinidazol is dus ook een effectieve manier om een uitbraak van Giardiasis onder controle te houden. De medicijnen helpen echter niet bij iedereen: sommige Giardia stammen zijn resistent tegen de medicijnen en door eventuele malabsorptie kunnen belangrijke voedingsstoffen en het medicijn niet meer goed opgenomen worden (RIVM, 2006). In dat geval zijn de preventieve maatregelen van belang om besmetting te voorkomen.