Ziektewinst als (on)bewust proces versus levensverlies

Het begrip ziektewinst is omstreeks 1905 geïntroduceerd door arts en psychiater Sigmund Freud. Ziektewinst is de bevrediging die iemand aan zijn of haar ziekte ontleent. Aanvankelijk werd de term gebruikt voor de voordelen die verbonden zijn aan mentale stoornissen. Inmiddels wordt er ook gesproken over ziektewinst ten aanzien van lichamelijke aandoeningen. Bovendien kunnen lichamelijke en mentale aandoeningen met elkaar verweven zijn en dan is de scheidslijn tussen het geestelijke en lichamelijke niet altijd helder. Kan ziektewinst genezing in de weg staan? En hoe kan het worden voorkomen of opgelost?

Het begrip ziektewinst

Met de term ziektewinst doelde Freud op de voordelen die een patiënt ervaart als gevolg van het ziek zijn op zich en op de belemmeringen die deze voordelen opleveren als het gaat om het herstellen van de ziekte. Freud maakt een onderscheid tussen primaire en secundaire ziektewinst (A.S. Reber (2004).

Primaire ziektewinst

Volgens Freud is er sprake van primaire ziektewinst als het gaat om een infantiel onbewust conflict dat aan de ziekte ten grondslag ligt. Hierbij biedt het symptoom zelf, bijvoorbeeld een neurose, een onbewuste oplossing voor een reëel probleem. De winst die de symptoomdrager uit zijn of haar ziekte haalt zou zo groot zijn dat de persoon het symptomatisch gedrag niet wil opgeven (A.S. Reber, 2004) . Een voorbeeld van primaire ziektewinst is een alcoholiste die zich door het symptoom (drinkgedrag) niet bewust hoeft te worden van haar pijnlijke en conflictueuze gevoelens. Tijdens haar dronkenschap kan zij wel uiting geven aan haar als negatief ervaren gevoelens. Nadien gebruikt zij haar dronkenschap als excuus voor haar geuite woede en zo hoeft zij geen verantwoordelijkheid te nemen voor haar gedrag.

Secundaire ziektewinst

Bij een voorbewust vasthouden aan de ziekte vanuit vermeende of reële voordelen, spreekt men van secundaire ziektewinst. Met voorbewust bedoelde Freud dat er sprake is van een onbewust proces dat tijdens therapie bewust kan worden gemaakt (A.S. Reber, 2004). Denk hierbij aan sociale voordelen zoals zorg, aandacht, het verkrijgen van een verblijfsvergunning of een uitkering. Door haar bovenmatige drinkgedrag krijgt de alcoholiste veel aandacht van haar man en overige sociale netwerk. Ook is zij vrijgesteld van arbeid. De verkregen aandacht hoeft overigens niet altijd en alleen maar positief te zijn. Want ook negatieve aandacht is nog altijd aandacht.

Tertiaire ziektewinst

Na Freud is ook de term tertiaire ziektewinst ontstaan. Hiermee worden de innerlijke en sociale voordelen bedoeld die een andere persoon krijgt door het symptoomgedrag. De man van de alcoholiste kan bijvoorbeeld trots zijn op het feit dat hij zo zorgzaam en steunend is voor zijn vrouw.

Terugkerende lichamelijke ziekte

De term ziektewinst kan betrekking hebben op zowel mentale als lichamelijke aandoeningen. Bovendien kunnen deze nauw met elkaar verweven zijn. A. Schützenberger, psycholoog en psychotherapeut, vertelt in haar boek Vouloir guérir (De wil tot genezen) een anekdote over een vrouw die bij herhaling ernstig ziek wordt als gevolg van steeds terugkerende kanker. Een arts blijft aandringen met de vraag welke voordelen de ziekte de vrouw biedt. Uiteraard schrikt de vrouw van de vraag, maar uiteindelijk antwoordt zij: “Pas als ik in het ziekenhuis lig, een slechte diagnose heb en geopereerd ben, komt mijn zus me bezoeken. Het is het enige moment dat zij niet jaloers op mij is” (A. Schutzenberger, 2004, p. 49). De vrouw heeft aan haar relatie met haar zus gewerkt en haar toestand stabiliseerde en verbeterde.

Onbewust of bewust proces

Freud

Freud maakte duidelijk dat er bij zowel primaire als secundaire ziektewinst altijd sprake is van een voorbewust proces. Een voorbewust proces is een onbewust proces dat echter de potentie heeft om tijdens therapie bewust gemaakt te worden.

Bewust proces van manipulatie

Van Egmond, psychiater, beschouwt secundaire ziektewinst als een bewust proces van manipulatie teneinde bepaalde voordelen te krijgen. Hij beschrijft in zijn essay 'Te verstrekken medische gegevens: een weerstand tegen herstel' (2003), dat psychiatrische patiënten psychiatrische behandeling voorwenden om bepaalde voordelen te krijgen. Voordelen zijn bijvoorbeeld een WAO-uitkering, voorrang bij huisvesting, strafvermindering of het voorkomen van uitzetting uit een woning. Volgens de auteur verwacht 40% van de patiënten die naar zijn kliniek kwam deze voordelen. Ziektewinst kan volgens hem genezing in de weg staan. Er blijkt een significant verschil te zijn in het behandelresultaat tussen de groepen met en zonder ziektewinstmotief. De kans op een slecht behandelresultaat is bij patiënten met ziektewinstverwachtingen bijna twee keer zo groot als bij patiënten die deze verwachtingen niet hebben.

Manipulatie vanuit onmacht

Bouwkamp en De Vries (1997), beiden vooraanstaand maatschappelijk werkers die voornamelijk met gezinnen werken, wijzen er op dat veel therapeuten ten onrechte denken dat (ziekte)symptomen machts- en manipulatiemiddelen zijn om de omgeving naar zijn of haar hand te zetten om zo aandacht en zorg te krijgen. Bouwkamp en De Vries ontkennen niet dat er met symptoomgedragingen gemanipuleerd kan worden, maar deze manipulatie vormt volgens hen eerder een gedrag uit onmacht dan een behoefte aan macht. Symptomatisch gedrag komt volgens hen voort uit onmacht wanneer er geen andere mogelijkheden zijn om invloed uit te oefenen. "Het is vaak een uiterste poging om niet uitgewist te worden. Het houdt niet direct in dat men anderen zijn wil wenst op te leggen of gedaan wil krijgen wat men verlangt. We zien wel vaak dat het daar in een langdurig gezinsproces van kan komen. Maar zelfs dan nog is het een onmachtige operatie. Wie wordt er immers bevredigd door zorg die afgedwongen is?" (Bouwkamp en de Vries, 1997, p. 188).

Machtsspel door hulpverlener

Daarnaast wijzen Bouwkamp en De Vries (1997) op het gegeven dat er twee personen betrokken zijn bij een manipulatie. Een symptoom is een machteloze operatie totdat de ander er macht aan toekent. Dan pas is manipulatie mogelijk en effectief. De symptoomdrager krijgt nooit datgene dat hij verlangt, namelijk een symptoomvrij leven. De winst is volgens Bouwkamp en de Vries dan ook eerder een verergering van het symptoom en de nadelige gevolgen daarvan in het (gezins)functioneren. Het is een grote valkuil om het symptoom als machtsmiddel te beschouwen. Zodra een hulpverlener dit doet, kent hij er namelijk zelf macht aan toe. De hulpverlener wordt dan onderdeel van een, mede door hemzelf veroorzaakt, machtsspel.

Levensverlies

Bouwkamp en De Vries (1997) adviseren hulpverleners om niet over ziektewinst te spreken, maar over levensverlies. Levensverlies ontstaat wanneer er sprake is van een langdurig conflict in onszelf en anderen. Bouwkamp en De Vries maken een onderscheid tussen primair, secundair en tertiair levensverlies.

Primair levensverlies

Onder primair levensverlies wordt verstaan het verlies van eenheid in de persoon zelf en zijn relaties. Het conflict brengt een leugen in het leven. Er worden delen van onszelf voor ons en de ander verborgen gehouden en dit eist zijn tol. Het gaat ten kost van de integriteit. De conflictueuze gevoelens houden het symptoomgedrag in stand. Het verlies aan persoonlijke integriteit leidt tot het opofferen van mogelijkheden tot groei (Bouwkamp en De Vries, 1997).

Secundair levensverlies

Onder secundair levensverlies verstaan Bouwkamp en De Vries (1997) de sociale beperkingen en nadelen die tot het symptoomgedrag leiden. Doordat het symptoomgedrag op de voorgrond staat is het niet meer mogelijk om het leven vorm te geven of te genieten. "In plaats van op een persoonlijke manier met anderen om te gaan en aandacht te vragen voor persoonlijke behoeftes en frustraties, plaatst de symptoomdrager zijn symptoomgedrag tussen hem en de anderen" (Bouwkamp en De Vries, 1997, p. 185). Ook de aandacht van de ander gaat veelal, uit respect voor het symptoomgedrag, naar dat gedrag en niet maar naar de persoon die de symptoomdrager is.

Tertiair levensverlies

Bij tertiair levensverlies gaat het volgens de maatschappelijk werkers welbeschouwd om de beperkingen in levensmogelijkheden die anderen door het symptoom ervaren. De gezinsleden of overige leden van het sociale netwerk worden deel van het symptoom. Doordat zij zorgen voor de symptoomdrager en rekening houden met diens beperkingen, beperken zij hun eigen groeimogelijkheden. Eigen wensen en behoeften worden ondergeschikt gemaakt.

Oplossen ziektewinst

Hoe kunnen artsen, psychiaters en andere behandelaren concreet handelen bij een vermoeden van ziektewinst?

Freud

Volgens Freud is het mogelijk om het onbewuste proces dat ten grondslag ligt aan het vasthouden aan de ziekte bewust te maken. Het is de opdracht van de therapeut om het onbewuste aan de oppervlakte te brengen. Op deze manier zal uiteindelijk genezing kunnen plaatsvinden en zal de patiënt geen bevrediging meer vinden in het symptoomgedrag.

Inzage- en kopierecht

Volgens Van Egmond (2003) is het inzage- en kopierecht van het psychiatrisch dossier een probleem. Cliënten hebben tegenwoordig recht op volledige inzage- en kopierecht met betrekking tot het psychiatrisch dossier. Dit zou onbedoeld tot gevolg hebben dat een patiënt de beschrijving van zijn problemen door zijn psychiater kan gebruiken voor het verwerven van ziektewinst. Het psychiatrisch dossier zou bijvoorbeeld worden gebruikt voor het aanvragen van een uitkering. Het zou voor het beloop van het ziektebeeld volgens Van Egmond gunstig kunnen zijn, als de patiënt deze informatie wel zou kunnen krijgen, maar niet zou kunnen gebruiken voor het verwerven van andere zaken dan zijn psychische gezondheid. Verder is het volgens Van Egmond (2003) van belang dat een behandeling niet langer duurt dan strikt noodzakelijk. Hiermee wordt afhankelijkheid van zorg, aandacht, geruststelling en dergelijke voorkomen. Tenslotte kunnen vermoedens van ziektewinst door behandelaren met cliënten of patiënten worden besproken vanuit een accepterende en niet afwijzende houding.

Aandacht voor onmacht en levensverlies

Wanneer het symptoom wordt beschouwd als uiting van onmacht en er oog is voor het levensverlies, ontstaat er volgens Bouwkamp en De Vries (1997) een totaal andere uitgangspositie voor de hulpverlener. De hulpverlener kan alle aandacht richten op het behoeftesysteem van zorg voor zichzelf en de ander dat ondersteund moet worden. Er gaat geen onnodige energie naar zogenaamde ziektewinst en het hierbij behorende machtssysteem waaraan gewerkt moet worden en het inperken van de macht van de symptoomdrager. De hulpverlening richt zich op de cliënt en diens systeem zodat het een plaats heeft waar ieder zijn eigen, soms tegenstrijdige, behoeftes kan uiten en liefst vervullen. Dit is een hoopvol perspectief en het motiveert cliënten.

Samenvatting en conclusie

Met de term ziektewinst worden zowel de voordelen die een patiënt ervaart als gevolg van het ziek zijn op zich en de belemmeringen die deze voordelen opleveren als het gaat om het herstellen van de ziekte bedoeld. Freud maakt een onderscheid tussen primaire en secundaire ziektewinst. Freud wees erop dat secundaire ziektewinst genezing in de weg kan staan. Door het voorbewuste proces dat hieraan ten grondslag ligt bewust te maken, kan deze vorm van ziektewinst echter worden opgelost. Ook Bouwkamp en De Vries wijzen erop dat ziektewinst geen bewuste strategie is om ziek te blijven. Het gaat volgens hen om een onbewust en onmachtig proces. Van Egmond, psychiater, is daarentegen van mening dat ziektewinst een bewuste strategie kan zijn om voordeel te behalen. Ziektewinst zou genezing in de weg kunnen staan. Volgens hem zouden patiënten het medisch dossier enkel mogen gebruiken voor hun psychische gesteldheid. Daarnaast dient een behandeling zo kort mogelijk te zijn om afhankelijkheid en andere voordelen van het ziek zijn te voorkomen. Als er sprake is van ziektewinst adviseert Van Egmond bovendien om dit op zorgvuldige wijze met de patiënt te bespreken. Volgens Bouwkamp en de Vries is er eigenlijk geen sprake van ziektewinst, wel van onmacht en levensverlies. Zij zijn positiever gestemd. Zij willen hulpverleners behoeden voor het verzanden in een machtsspel dat enkel kan ontstaan als de hulpverlener macht toekent aan eventueel onmachtig symptoomgedrag. De hulpverlener kan beter alle aandacht richten op de cliënt en het systeem waar ieder zijn eigen behoeftes kan uiten en vervullen.