ECG (elektrocardiografie) beoordeling in zeven stappen

Het maken van een elektrocardiografie ('ECG', 'hartfilmpje') is een non-invasief onderzoek waarbij veel soorten aandoeningen van het hart kunnen worden beoordeeld. Voorbeelden hiervan zijn ritmestoornissen, geleidingsstoornissen en hartspieraandoeningen. Het maken van een ECG duurt slechts enkele minuten en is pijnloos. Het resultaat is een grafische representatie van de gemeten elektrische activiteit van het hart. Met een goede, stapsgewijze beoordeling van het ECG kan men veel onnodige fouten vermijden. Frequent vindt de beoordeling door een arts plaats, echter zijn er ook paramedische beroepen (zoals bijvoorbeeld ambulancepersoneel of pacemakertechnici) waarin de beoordeling een belangrijke rol speelt.

Inhoudsopgave

• Anatomie en ligging van het hart
• Plaatsing elektrodes
• Stap 1 – Het hartritme
• Stap 2 – Frequentie
• Stap 3 – Geleidingstijden
• Stap 4 – Hart-as
• Stap 5 – P-top morfologie
• Stap 6 – QRS-complex morfologie
• Stap 7 – ST-segment en T-top morfologie

Anatomie en ligging van het hart

De basis van een goede interpretatie van het elektrocardiografie (ECG, ‘hartfilmpje’) begint met kennis van de anatomische ligging van het hart in de thorax (borstholte) en de aanwezige structuren van het hart. Normaal gesproken ligt het hart grotendeels beschermd achter het sternum (borstbeen) en voornamelijk linkszijdig. Het ictus cordis (‘hartpunt’) is bij slanke mensen goed voelbaar ter plekke van de 4e intercostale ruimte op de midclaviculaire lijn. Aldaar is het verschil tussen samenknijpen (de systolische fase) en de relaxatie en vulling (diastole) palpabel.

Het hart wordt van zuurstof voorzien door de coronaire arteriën die ontspringen uit de aorta. In de ontwikkeling hiervan bestaat grote individuele variatie, zo zijn er bijvoorbeeld mensen een linker en rechter coronairarterie maar ook mensen met één enkele hoofdarterie.
Het hart kan worden ingedeeld in een linker en een rechterhartshelft. Vanuit de vena cava (‘holle ader’) stroomt het zuurstofarme bloed de rechterboezem in, waarna het via de rechterkamer richting de longen wordt gepompt en met zuurstof wordt verrijkt. Het komt daarna terug in de linkerboezem, waarna de linkerkamer het richting de organen (bijvoorbeeld hersenen, nieren en beenspieren) pompt. De linkerkamer is vanwege de hogere werkdruk groter dan de rechterkamer.

Het geleidingssysteem

Het normale hartritme begint bij de sinusknoop. Deze vuurt in rust meestal met een frequentie van ongeveer 60 slagen per minuut. Dit signaal activeert het linker en rechter atrium (de boezems, het ontstaan van de P-top) en kort erop de linker en rechter ventrikel (de kamers, het ontstaan van het QRS-complex). Een optimale pompfunctie vindt plaats door de boezems tegelijk te laten knijpen en de ventrikels tegelijk te laten knijpen. Het is belangrijk te realiseren dat men een afgeleide van de spieractiviteit meet op het ECG en niet de directe elektrische impuls. Daarnaast meet men een zogenaamde vector, een optelsom in een bepaalde richting. Dus bij twee gelijkwaardige elektriciteitsstromen zal er op het ECG geen verandering optreden.

Plaatsing elektrodes

Bij plaatsing van de ECG elektroden is het hart voor te stellen als een bol. Vanuit het centrum stroomt een meetbare elektrische spieractiviteit een bepaalde richting op ('vector'), dit resulteert in een uitslag op het papier.

Er bestaan de volgende extremiteitsafleidingen:

• I Rechterarm naar linkerarm
• II Rechterarm naar linkerbeen
• III Linkerarm linkerbeen

Op basis hiervan worden de volgende afleidingen gebaseerd ('augmented vector'):

• aVL Richting linkerarm
• aVR Richting rechterarm
• aVF Richting de voeten

Toevoegend hieraan zijn er een zestal precordiale (‘voor het hart’) afleidingen, genoemd V1 (meest rechts) t/m V6 (meest linker afleiding). Elk van deze afleidingen correspondeert met een bepaald deel van de hartspier, die weer op zijn beurt wordt voorzien van zuurstof door een specifieke coronairarterie.

Stap 1 – Het hartritme

Het fysiologische (‘natuurlijke’) ritme wordt beschreven als sinusritme. Dit is een ritme dat ontspringt vanuit de sinusknoop en aantal verschillende criteria dient te voldoen. Om het hartritme te beschrijven dient men te kijken naar de relatie tussen de P-toppen (de atriale activiteit) en de QRS-complexen (de ventriculaire activiteit) en de morfologie van de P-top (hoe ziet de P-top eruit). De P-top is herkenbaar als een positieve deflectie in afleiding II. Om als sinusritme te worden geduid dient aan de volgende voorwaarden te worden voldaan:

• 1 op 1 relatie tussen P-toppen en QRS-complexen
• Hartritme tussen de 60 en 100/minuut
• Positieve P-top in II en bifasisch in V1
• Regelmatig ritme, minimale variatie in frequentie met de ademhaling is normaal

Indien het ECG hier niet aan voldoet is er mogelijk een ritmestoornis zichtbaar. Deze kunnen dan regelmatig of onregelmatig zijn en supraventriculair (ter plekke van de AV knoop of proximaler) of ventriculair van origine zijn. Een voorbeeld van een regelmatig, supraventriculair ritme is een AV nodale re-entry tachycardie (‘AVNRT’), een onregelmatig supraventriculair ritme kan boezemfibrillen zijn. Voorbeelden van ventriculaire ritmes (met een breed QRS-complex) zijn ventrikel fibrilleren en een ventriculaire tachycardie.

Stap 2 – Frequentie

De frequentie van het hartritme kan beschreven worden als bradycard (onder de 60/minuut) en tachycard (>100/minuut). Hiermee wordt geduid op de frequentie van de ventriculaire slagen, dit is te berekenen door het aantal hokjes te tellen tussen elke slag. Bij ‘normale’ tijdsbeloop instellingen van het ECG is één klein hokje 0,04 seconde. Indien er bijvoorbeeld 15 kleine hokjes tussen elk QRS-complex bestaan dan is er één ventriculaire slag per 15 maal 0,04 seconde = 0,60 seconde tussen elke slag. Dit correleert met 60 seconden gedeeld door 0,6 seconde = 100 slagen per minuut. Een andere manier voor berekening is door 1500 te delen door het aantal kleine hokjes tussen elke slag (bijvoorbeeld 1500 gedeeld door 15=100 slagen per minuut).

Stap 3 – Geleidingstijden

Er zijn verschillende geleidingstijden te duiden tijdens het beoordelen van het ECG. Zoals genoemd duurt één klein hokje (millimeter) normaal gesproken 0,04 seconden.

Stap 4 – Hart-as

De hart-as geeft een beschrijving van de vector in het frontale vlak. Deze wordt beschreven met een cirkel van 360* waarin de vector een bepaalde kant op wijst. Zelden is er een iso-elektrische hart-as (niet te determineren), een normale hart-as komt het meest voor. Een hart-as richting de linker schouder vormt de neutrale positie (0*), waarna men met de klok mee richting de voeten optelt (90*), richting de rechterschouder is 180*. Men telt in graden terug vanaf de linkerschouder richting craniaal, richting het hoofd is -90*. Een normale hart-as is tussen de -30* en de +90*, een linkerasdraai (‘LAD’) is van -30* tot -90*, een extreme hart-as van -90* tot +180* en een rechterhart-as in het resterende gebied (van +180* tot +90*). Een oorzaak van een toename van het draaien van de hart-as naar links kan bestaan uit een vergroting van de linkerventrikel, bijvoorbeeld door overbelasting bij het pompen door een vernauwde hartklep.

Stap 5 – P-top morfologie

Met morfologie beschrijft men hoe een bepaalde deflectie er op het ECG uit ziet. Hiermee kan men een uitspraak doen over een mogelijk anatomische afwijking van de boezem. De P-top kan men beoordelen aan de volgende criteria en bestaat uit een optelsom van het samenknijpen van de linker en de rechterboezem. Een normale P-top voldoet aan de volgende voorwaarden:

• Maximale hoogte in II is 2,5mm
• Positief in II en bifasisch in V1
• De duur van de P-top is maximaal 0,12 seconden

Stap 6 – QRS-complex morfologie

Het QRS-complex wordt gevormd door de combinatie van contractie van ventrikels. In een normale situatie zal door de anatomie de linker ventrikel de vector van de rechterventrikel overheersen. De linkerventrikel is van nature immers anatomisch meer aanwezig. Daarnaast kan uitval van contractie van een ventrikel, bijvoorbeeld door doorgemaakte ischemie, resulteren in pathologische afwijkingen waarbij de normaal gesproken positieve deflectie verandert in een negatieve deflectie. Een voorbeeld hiervan zijn pathologische Q’s, bijvoorbeeld een negatief begin van het QRS complex in de onder- of voorwandsafleidingen.

Een geleidingsstoornis kan eveneens resulteren in een afwijkend QRS-complex. Hierbij is er een intraventriculaire geleidingsvertraging, bijvoorbeeld doordat de geleiding in één van de bundeltakken is verstoord. Dit resulteert in een verbreed QRS complex van vaak meer dan 0,12 seconden. Aan het patroon op de voorwandsafleidingen is zichtbaar of het een linkszijdige of rechtszijdige bundetalblok betreft.
Andere aanwijzingen van het QRS-complex kunnen duiden op de aanwezigheid van vocht rondom het hart (tamponade), hierbij zijn er soms microvoltages (zeer lage QRS-deflecties). Hypertrofie van een ventrikel, bijvoorbeeld omdat het hart langdurig tegen een klepvernauwing in heeft moeten pompen, is zichtbaar een juist hoge voltages. Een bekend criterium voor LVH (linker ventrikel hypertrofie) betreft het Sokolow-Lyon criterium, hierbij zijn de R top in V5 of 6 plus de S deflectie in V1 meer dan 35mm.

Stap 7 – ST-segment en T-top morfologie

ST elevatie wordt gemeten in het zogenaamde J-punt (daar waar het de S van het QRS complex de basislijn weer raakt) of 2mm na het J-punt. Een zeer bekende oorzaak van ST-segmentverhoging of T-topveranderingen bestaat uit acute ischemie. Meestal is er elevatie van meer dan 1mm in meerdere aanpalende afleidingen, bijvoorbeeld over de onderwand. Soms gaat dit gepaard met een proces genaamd reciproke depressie, hierbij is een combinatie van vaak typische ST-elevaties samen met ST-segmentdepressie.
Een ST-segmentverhoging hoeft echter niet altijd op acute coronairischemie te wijzen. Andere oorzaken bestaan uit een bundeltakblok, hypertrofie en hyperkaliemie. Een eenvoudige regel om de T-toppen te beoordelen is dat deze normaal gesproken concordant zijn met het QRS-complex (QRS-complex overwegend positief dan T-top ook positief). T-topveranderingen kunnen optreden bij acute ischemie maar ook ten gevolge van pancreatitis of een CVA. De aanwezigheid van een pacemaker kan de beoordeling van het ST-segment ernstig verstoren.

Tot slot is het belangrijk om voor zover mogelijk het nieuwe ECG te vergelijken met een ouder ECG. Hierbij kunnen bepaalde afwijkingen in een ander daglicht te komen staan, bijvoorbeeld wanneer een ECG reeds al eerder pathologische Q’s vertoonde. Met het beoordelen van het ECG op systematische wijze is er beduidend minder kans om dingen te missen. Wees met name beducht om direct te oordelen op basis van het meest opvallende onderdeel (bijvoorbeeld ST-segmentafwijkingen) ten koste van de minder in het oog springende afwijkingen (bijvoorbeeld een ritmestoornis).