Tetanusinfectie - Oorzaak, symptomen en behandeling

Tetanus is een neurologische aandoening die zich kenmerkt door spierspasmen. De oorzaak is een infectie met een toxine producerende anaerobe bacterie genaamd ‘Clostridium tetani’, welke gevonden kan worden in de aarde. De ziekte werd reeds enkele millennia geleden beschreven door zowel de Grieken als de Egyptenaren. Sinds de ontwikkeling van het tetanusvaccin rond 1940 komt de aandoening nog maar sporadisch voor in de ontwikkelde wereld. De medische term ‘trismus’ (‘kaakkramp’) is het bekendste symptoom, hierbij is sprake van intens pijnlijke spasmen van de muscularis masseter.

Epidemiologie

In ontwikkelde landen (zoals Nederland) is sinds de introductie van het tetanusvaccin in 1940 de incidentie drastisch gedaald. Voor deze periode waren er ongeveer 100 gevallen per jaar geregistreerd terwijl gedurende de periode van 1984 – 2012 niet meer dan 5 gevallen per jaar hebben plaatsgevonden.

In tegenstelling tot ontwikkelde landen worden mensen in ontwikkelingslanden blootgesteld aan het risico op ontwikkeling op tetanus. Met name gedurende periodes met natuurrampen waardoor mensen in deze regio worden blootgesteld aan de bacterie is er sprake van een groter aantal gevallen. Elk jaar sterven er in deze landen tussen de 300.000 en 500.000 mensen ten gevolge van de complicaties. In Nigeria is een tetanusinfectie op het ontstaan van een CVA de meest frequente lethale neurologische aandoening.

Pathogenese

De klachten bij tetanus worden veroorzaakt door de sporen van de Clostridium tetani, een anaerobe bacterie die zich in de commensale darmflora van zoogdieren en in de aarde bevindt. Deze sporen bestaan uit zogenaamde metalloprotease tetanospasmines (tetanus toxine). Op het moment van bereiken van het ruggenmerg en de hersenstam blokkeren zij de neurotransmissie middels hun invloed op de neuro-exocytose. Dit effect resulteert in inhibitie van het uitvoeren van impulsen vanuit de motore cortex. Gevolgen zijn een verhoogde spierspanning (met rigiditeit tot gevolg), pijnlijke spasmen en uitgebreide autonome ontregeling. Het herstel na blootstelling is langdurig, temeer omdat het axonale zenuwuiteinde opnieuw moet aangroeien. Met name na het sterven van de Clostridium tetani wordt een groot aantal toxines vrijgelaten.

Predisponerende factoren

De bacteriën gedijen niet goed in gezond weefsel. Om deze reden is er meestal sprake van aanwezigheid van twee of meer factoren voor de ontwikkeling van tetanus.

Een penetrerend letsel met inoculatie van C. tetani sporen
Co-infectie met een andere bacterie
Niet vitaal weefsel
Corpus alienum (bijvoorbeeld een houtsplinter)
Gelokaliseerde ischemie (bijvoorbeeld pre-existent door vaatlijden of door een trauma)

De volgende patiëntgroepen zijn bekend met een verhoogd risico op ontwikkelen van tetanus

Neonaten
Obstetrische patiënten
Postchirurgische patiënten (met name bij contaminatie van darmflora)
Patiënten met een peri-dontale infectie
Patiënten met diabetes mellitus en een ulcer
Patiënten die intraveneus drugs gebruiken

Symptomen

De incubatieperiode vertoont grote inter-individuele variatie, tussen de 2 en 38 dagen met een gemiddelde tussen de 7 en 10 dagen, na blootstelling. De meest ernstige en meest frequente vorm is gegeneraliseerde tetanus. In meer dan 50% van de patiënten is sprake van trismus. Andere klachten bestaan uit agitatie, rusteloosheid, zweten en tachycardie. In een latere fase ontwikkelt men zweten, hartritmestoornissen en bloeddrukstoornissen. Lokale tetanus kenmerkt zich door gelokaliseerde spierspasmen, bijvoorbeeld gelimiteerd tot één ledemaat. Cephalische tetanus komt soms voor bij een port d’entree gelokaliseerd in het hoofd of halsgebied. Hierbij zijn met name de hersenzenuwen aangetast. De duur van tetanus voor enig klinisch herstel is meestal 4-6 weken. Er kan er sprake zijn van intermitterende spasmen van de skeletspieren.

De meest klassieke presentatie bestaat uit:

Een stijve nek
Opisthotonus
Risus sardonicus (satanisch glimlach)
Plankhard abdomen
Periodes van apneu
Slikstoornissen

Differentiaal diagnose

Er zijn een aantal bekende aandoeningen die qua klachtenpresentatie sterk kunnen lijken op tetanus. Een trismus kan eveneens het gevolg zijn van een (peri)dontale ontsteking. Intoxicatie met strychnine (rattengif): bij verdenking kan bloed of urine onderzoek naar de aanwezigheid van strychnine deze diagnose uitsluiten ofwel bevestigen. In klachtenpresentatie is er weinig onderscheid. Uiteraard is de verdenking hierop hoger indien er sprake is van een adequate tetanusvaccinatiestatus of bij inname van rattengif.

Behandeling

Stoppen van toxineproductie
Ten eerste verdient de wond aandacht. Eventueel aanwezig necrotisch materiaal dient te worden verwijderd, de wond dient goed gespoeld en verschoond te worden. Eventueel kan een antibioticum worden gegeven, bijvoorbeeld metronidazol of penicilline.

Neutralisatie van het ongebonden toxine
Met als doel neutralisatie kunnen op tetanus toxine gerichte immuno globulines intraveneus worden gegeven. Hiermee kan men het aantal toxines in de bloedbaan verminderen.

Immunisatie
Een doorgemaakte tetanus geeft over het algemeen geen immunisatie. Om deze reden is het belangrijk een tetanusvaccin te geven.

Luchtwegstabilisatie
Door de invloed van spasmes op de ademhalingsspieren kan de ademhaling worden bedreigd waardoor mechanische ondersteuning noodzakelijk wordt. In eerste instantie is endotracheale intubatie voldoende, echter kan gezien de langdurige behandeling een tracheostomie een beter alternatief vormen.

Injectie met tetanusvaccin / Bron: Rhoda Baer, Wikimedia Commons (Publiek domein)

Voorkomen is beter dan genezen

Een adequate tetanusvaccinatie status voor het moment van blootstelling aan de toxines zal in het overgrote deel van de patiënten de ontwikkeling van tetanus vermijden. Om deze reden is het van evident belang om voldoende gevaccineerd te zijn. Indien in het verleden een adequate status bereikt is, is het geven van een nieuwe vaccinatie voldoende om voor maximaal 10 jaar gevaccineerd te zijn.

Prognose

Een groot deel van de patiënten met tetanus in ontwikkelingslanden overlijdt ten gevolge van de aandoening. In de westerse wereld vereist de behandeling vaak een opname op de intensive care.