Schizofrenie: diagnostiek en behandeling

Als mensen wordt gevraagd wat zij van schizofrenie denken, is een vaak gegeven antwoord 'een mens met meerdere persoonlijkheden.' Vaak weten mensen er niet meer vanaf. Ook denkt men vaak dat een persoon die lijdt aan schizofrenie (de term iemand is schizofreen moet vermeden worden, omdat de stoornis niet aan een persoon toegeschreven zou moeten worden. Het is een conditie.) gek en onzelfstandig is.

De diagnostiek van schizofrenie

De term schizofrenie is afkomstig van Bleuler (1911), die daarmee een groep van psychiatrische stoornissen beschreef. Schizofrenie was niet een duidelijk, helder afgebakend begrip, maar juist arbitrair. Er waren eerder verschillende interpretaties van het begrip schizofrenie, maar met de komst van het DSM-III classificatiesysteem is het begrip objectief en uniform geworden.

Één van de redenen voor weinig beschrijvingen in het verleden van schizofrenie is dat men vooral aandacht had voor opvallende symptomen, bijvoorbeeld die van epilepsie. Vroeger dacht men dat schizofrenie niet erg dramatische symptomen had, waardoor er minder aandacht voor was. Ook had men weinig belangstelling voor chronische of onbehandelbare ziekten, omdat artsen toen vooral afhankelijk waren van succesvolle behandelingen. Omdat schizofrenie een geestesziekte is, was er ook weinig aandacht voor in de geneeskunde. Dit komt doordat zulke ziekten tot het domein van de religie en het bovennatuurlijke hoorden. Daarbij hadden mensen vroeger weinig inzicht in hun gezondheid en zochten daarom geen hulp (van den Bosch, Dingemans, Linszen & van Meer, 1988).

Er werd in de 19e eeuw al wel gerapporteerd over mensen met schizofrenieachtige symptomen, maar men had in die tijd nog geen naam gegeven aan deze ziekte. Symptomen die in die tijd werden beschreven waren vooral associatiestoornissen en een verwarde gedachtegang. Ook werd soms catatonie beschreven: spierkrampen en vreemde houdingen. In de 20e eeuw beschreef Kraepelin nog een aantal symptomen, waaronder aandachtsstoornissen, hallucinaties, wanen en verlies van de wil. In 1911 introduceerde Bleuler de term schizofrenie (Grieks voor gespleten geest), omdat hij dacht dat het hier ging om een splijting van basale psychische functies (van den Bosch et al., 1988).

Vanaf de 20e eeuw kwamen er steeds meer criteria om de diagnose schizofrenie te stellen. In 1987 stelde de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) dat de diagnose schizofrenie gesteld kon worden als er aan een aantal criteria voldaan wordt, zoals wanen, abnormale subjectieve ervaringen (denken dat spraak of handelingen van buitenaf gecontroleerd worden) en gehoorshallucinaties, waarbij mensen stemmen kunnen horen. Tot de criteria behoorde ook catatonische stoornissen (vreemde houdingen, opwinding), sociale teruggetrokkenheid en een afgestompt affect, het waarneembare gedrag waarmee emoties of gevoelens uit worden gedrukt (van den Bosch et al,. 1988). Toch is het moeilijk om schizofrenie als categorie uit te drukken. Symptomen voor schizofrenie zijn niet aan- of afwezig, maar kunnen in meer of mindere mate voorkomen. Men hoeft ook niet alle symptomen te vertonen om de diagnose schizofrenie te krijgen.

De DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 2000) geeft een beschrijving van schizofrenie die nu algemeen aanvaard is. Volgens de DSM-IV-TR moet een persoon een serieuze afname ontwikkelen in de bekwaamheid om te werken, voor zichzelf te zorgen en sociaal in verband te staan met anderen. Ook moet een persoon voor minstens één maand twee of meer van de volgende karakteristieke symptomen vertonen: gedesoriënteerd denken en spreken, het hebben van waanideeën en/of hallucinaties, gedesoriënteerd of catatonisch gedrag. Ook zijn er zogenaamde negatieve symptomen: gedrag dat er niet is, maar normaal gesproken wel vertoond zou (moeten) worden (Gray, 2007). Het kan voorkomen dat de diagnose wordt gesteld na vertoon van één symptoom. Dit komt voor bij ernstige symptomen zoals het hebben van zeer bizarre waanideeën, het hebben van hallucinaties waarbij een stem steeds commentaar geeft op het gedrag en denken van een persoon en het horen van twee of meer stemmen die met elkaar converseren (Boyle, 2002). De duur van de symptomen is nog een criterium bij het stellen van de diagnose. Continue tekenen van de stoornis moeten minstens zes maanden duren. Deze periode telt op zijn minst één maand waarin de persoon last heeft van de karakteristieke symptomen (Boyle, 2002).

Bij het stellen van de diagnose moeten stemmingsstoornissen worden uitgesloten. Stemmingstoornissen worden uitgesloten als depressieve of manische periodes niet gelijktijdig met de symptomen voorkwamen. Als deze perioden wél voorkwamen moet de duur hiervan aanzienlijk korter zijn dan de periodes van positieve en negatieve symptomen. Ook medische condities moeten worden uitgesloten. Dat wil zeggen dat de stoornis niet kan worden geweten aan directe psychologische effecten van een bepaalde substantie, zoals medicijnen of drugs. Als eerder bij de persoon in kwestie een ernstige ontwikkelingsstoornis, bijvoorbeeld autisme, is gediagnosticeerd, dan wordt schizofrenie alleen gediagnosticeerd als de cliënt last heeft prominente waanideeën en/of hallucinaties (Boyle, 2002).

De behandeling van schizofrenie

Schizofrenie is een redelijk bekende psychische aandoening die niet veel voorkomt. Bij ongeveer één procent van de populatie wordt schizofrenie ontdekt (Walker & Others, 2004). Maar wat houdt deze aandoening nu precies in? Wat nog belangrijker is, kunnen mensen van deze aandoening genezen? Welke behandelingen zijn hier voor nodig?

Schizofrenie is een aandoening met zeer veel verschillende vormen. Er zijn veel symptomen die er op kunnen wijzen dat een persoon aan schizofrenie lijdt. Door veel verschillende symptomen zijn er dus ook veel verschillende verschijningsvormen van schizofrenie. De grote verscheidenheid in deze ziekte vereist veel verschillende manieren van behandelen (Gray, 2007). Er zijn twee verschillende soorten van behandelen die centraal staan bij de behandeling van personen met schizofrenie, namelijk de intensieve (Intensive Case Management) en de assertieve methode (Assertive Community Treatment). Er zijn veel overeenkomsten tussen deze twee behandelmethoden. Een overeenkomst is dat ze beiden ontwikkeld zijn voor mensen die zeer intensieve ondersteuning nodig hebben. Ook focussen ze beiden op zeer praktische problemen. Voorbeelden hiervan zijn de huisvesting en medicatie van patiënten (Scheadle en Epstein, 2002).

Het verschil tussen deze twee methoden zit grotendeels in de manier van uitvoeren en is in veel minder sterk terug te vinden in de doelen die deze twee behandelmethoden willen bereiken.Het verschil tussen de behandelmethoden is dat Assertive Community Treatment bekend staat als een behandeling die vooral gebaseerd is op bewijs. Dat betekent dat het een methode is met een vast schema waarin staat wat er allemaal moet gebeuren. Van dit schema wordt nauwelijks afgeweken. Intensive Case Management heeft geen vast schema voor de manier van behandelen. De cliënt wordt in een hoge mate betrokken bij de beslissingen die gemaakt worden over het verdere verloop van de behandeling.

In een experiment van Scheadle en Epstein (2002) kwam naar voren dat experts net wat enthousiaster waren over Assertive Community Treatment dan over Intensive Case Management. De meningen van de experts werden met elkaar vergeleken. Waar zaten de overeenkomsten en verschillen? Verschillen bleken vooral in de structuur en organisatie van de behandeling te zitten. De doelen van de twee behandelingen kwamen grotendeels overeen. De conclusie is dat Assertive Community Treatment een duidelijker model heeft dan Intensive Case Management.

Zoals eerder gezegd, zijn er veel verschillende vormen van schizofrenie en daardoor zijn er veel mogelijke behandelmethoden. In de praktijk is het de vraag welke behandeling het beste op de symptomen en de persoonlijkheid van de patiënt aansluit. Het belangrijkste van een effectieve behandeling is dat er een duidelijk doel wordt gesteld. Intensive Case Management en Assertive Community Treatment geven nog geen duidelijk beeld van alle mogelijke behandelingen van schizofrenie. Twee eisen die heel belangrijk zijn voor de keuze van een behandeling zijn de diagnose van de patiënt en het doel dat men met de behandeling wil bereiken (Scheadle en Epstein, 2002).

De behandeling kan effecten hebben op twee gebieden. Ten eerste is er het functionele gebied. Hieronder vallen sociale en productieve activiteit. Het tweede gebied is het effect op de symptomen die vertoond worden. De sociale en productieve activiteiten van de patiënt moeten gestimuleerd worden, terwijl de symptomen die de patiënt vertoont, juist zoveel mogelijk moeten verdwijnen.

Het specifieke doel van de behandeling kan afhangen van de persoon die bepaalt welke behandeling er uitgevoerd gaat worden. Als de publieke beleidsmakers deze keuze mogen maken, zullen zij andere doelen stellen dan wanneer de cliënten zelf of familie van de patiënt deze keuze maakt. In de praktijk is het tegenwoordig het geval dat de beleidsmakers deze beslissingen mogen maken. Hierdoor zullen de behandelingen erg gericht zijn op het goed functioneren in de maatschappij. Dit doel gaat boven het gewenste leven van de cliënt zelf. Een voorbeeld hiervan is de voorkeur van de familie om het doel te bereiken dat de dagelijks leven van de cliënt zo goed mogelijk herstelt. Daar tegenover staat de wens van de beleidsmakers om de productieve en sociale vaardigheden te verbeteren. Een ander belangrijk aspect om rekening mee te houden, is het bijwerking van de gebruikte medicijnen. Vooral de cliënt en zijn familie vinden dit belangrijk (Shumway en anderen, 2003).