Afwijkingen van het rode bloed (anemie / bloedarmoede)

Het rode bloed bestaat uit erytrocyten (rode bloedcellen) gevuld met ijzerhouden hemoglobine (verantwoordelijk voor het transport van zuurstof, bevat rode kleurstof). Het zijn afgeplatte, biconcave (zie foto) schijfjes die door hun sterke vervormbaarheid de dunne haarvaten (adertjes) makkelijk kunnen passeren. Bij de beoordeling omtrent de oorzaken of vormen van anemie en andere afwijkingen van het rode bloedbeeld, speelt een aantal parameters een belangrijke rol*.

• Aantal erytrocyten: 5 x 10000000000 per liter
• Hemoglobinegehalte (Hb):
• 8,5 - 10,5 mmol/l (mannen)
• 7,5 - 9,5 mmol/l (vrouwen)
• Hematocriet (Ht): 0,45 l/l. Dit is het uit erytrocyten bestaande deel wanneer een bloedkolom wordt opgedeeld in plasma en bloedcellen.

*gemiddelde waarden

Erytrocyten worden met de microscoop verder beoordeeld op vorm (ovaal, sikkel en gefragmenteerd), grootte (normo-, macro- en microcytair) en kleuring (normo-, hyper- en hypochroom). Dit komt later nog ter sprake.

Anemie

Definitie: Anemie is een tekort aan hemoglobine door een te laag aantal rode bloedcellen en/of een tekort aan hemoglobine in de cellen.

Aangezien er grote verschillen bestaan tussen kinderen en volwassenen (en tussen mannen en vrouwen onderling), moet bovenstaande definitie worden gerelateerd aan geslacht en leeftijd. In de praktijk spreekt men van een anemie alss het Hb bij mannen lager is dan 8,0 mmol/l en bij vrouwen lager is dan 7,0 mmol/l.

Aanmaak

De aanmaak van erytrocyten (en andere bloedcellen) vindt vooral plaats in het rode beenmerg, aanwezig in de platte beenderen. Er zijn veel bouwstoffen en andere materialen bij nodig waaronder ijzer en vitaminen (B12 en foliumzuur). Daarnaast speelt erytropoëtine (een hormoon dat geproduceerd wordt door de nier) nog een stimulerende rol bij de aanmaak. Een tekort in een of meerdere van deze factoren leidt tot een gestoorde aanmaak van erytrocyten en uiteindelijk tot anemie. Ijzer, vitamine B12 en foliumzuur komen hierna nog ter sprake.

De prikkel tot aanmaak van erytropoëtine ontstaat door de verhouding tussen de behoefte aan en het aanbod van zuurstof aan de weefsels. Stijgt de zuurstofbehoefte van het weefsel dan zal de productie van erytropoëtine toenemen. De aanmaak van erytrocyten neemt toe en het verstoorde evenwicht wordt weer hersteld. Hypoxie (zuurstoftekort) leidt tot een verstoring van het evenwicht. Hypoxie, bijvoorbeeld door een verblijf op grote hoogte of door anemie, zal op den duur leiden tot een polyglobulie (teveel aan erytrocyten). Vele chronische nierafwijkingen leiden tot een tekort aan erytropoëtine en zo tot een anemie. Bij elke vorm van anemie zal een verhoogde erytropoëtineproductie aanwezig zijn.

Afbraak

Na een levensduur van ongeveer 120 dagen moeten de erytrocyten worden afgebroken. Dit vindt vooral plaats in de milt, het is een belangrijke functie getuige het feit dat er een polyglobulie ontstaat indien de milt verwijderd wordt.

Symptomen

Betrekkelijk vage klachten als moeheid, duizeligheid, oorsuizen, kouwelijkheid en gebrek aan eetlust, kunnen allemaal het gevolg zijn van anemie. Ze kunnen echter even goed veroorzaakt worden door een ander ziektebeeld. De meeste verschijnselen zijn min of meer eenvoudig te verklaren.

• Bleekheid (de slijmvliezen zijn hierbij het meest betrouwbaar te beoordelen) ontstaat door een afname van de hoeveelheid hemoglobine die door de huid en de slijmvliezen stroomt.
• De snelle hartslag ontstaat doordat de viscositeit (stroperigheid) van het bloed is afgenomen. Hierdoor stromen de erytrocyten sneller en eenvoudiger door de perifere vaten waardoor het aanbod aan het hart toeneemt. Dit heeft als gevolg dat het hart het bloed sneller gaat rondpompen.
• Oorsuizen ontstaat doordat het bloed sneller en met meer wervelingen langs het binnenoor stroomt.
• Duizeligheid heeft te maken met het verminderde zuurstofaanbod aan de hersenen.
• Visusstoornissen ontstaan door het afgenomen zuurstofaanbod aan de ogen.

Onderzoek

Bestaat er op grond van het klinisch beeld een vermoeden op een anemie dan dient het onderzoek te worden verricht naar de oorzaak. De meest voorkomende onderzoeken zijn opgesomt in onderstaande tabel.

¹ Ijzer wordt in het bloed gebonden aan eiwitten. Door een langdurig tekort aan ijzer zal er slechts weinig ijzer aan eiwitten gebonden zijn en is de bindingscapaciteit dus groter.
² Met deze test kan men nagaan of er op erytrocyten antistoffen aanwezig zijn, wat het geval is bij een auto-immuun-hemolytische anemie.
³ Hiermee geeft men de patiënt per os (oraal) 1 microgram radioactief gelabeld vitamine B12. Een uur later en de volgende dag nogmaals krijgt de patiënt 1 milligram niet-gelabeld vitamine B12 intramusculair (geinjecteerd), om alle depots in het lichaam te verzadigen met vitamine B12 zodat het gelabelde vitamine B12 met de urine uitgescheiden wordt. Gedurende twee dagen wordt de urine verzameld en op radioactiviteit gecontroleerd.

Gezonde mensen nemen het radioactief gelabelde vitamine B12 op uit het maag-darmkanaal. Doordat niet-gelabelde vitamine intramusculair is gegeven, is van het gelabelde vitamine weinig nodig (dit wordt uitgescheiden in de urine). Hierdoor wordt dus normaal ongeveer 15-45% radioactiviteit gemeten in de urine. Bij patiënten met een pernicieuze anemie is dit getal veel kleiner.

Indelingscriteria

Anemie kan op verschillende manieren worden ingedeeld. Met de indeling naar oorzaak is het best te werken. Aan de hand hiervan kan immers een snelle behandeling worden ingesteld.

Indeling Anemie

A: naar microscopisch beeld: voorbeeld van een ziekte

• normocytair, normochroom bloedverlies (acuut)
• microcytair, hypochroom ijzergebreksanemie
• microcytair, hyperchroom sferocytose
• macrocytair, hyperchroom vitamine-B12-gebrek

B: naar oorzaak

1. bloedverlies

• acuut
• chronisch

1. verhoogde afbraak van erytrocyten

• intracellulaire oorzaken (meestal aangeboren)
• extracellulaire oorzaken (meestal verworven)

1. verminderde aanmaak van erytrocyten

• gebrek aan bouwstoffen (ijzer, vitamine B12, foliumzuur, eiwitten)
• onvoldoende actief beenmerg (infecties, beenmergziekten, verdringen van het beenmerg door bijv. een tumor)

Anemie door bloedverlies

Acuut bloedverlies leidt in eerste instantie niet tot een anemie maar tot shock (indien het bloedverlies tenminste groot genoeg is). Pas later ontwikkeld zich mogelijk een anemie. Het plasmaverlies wordt namelijk relatief snel aangevuld met vocht uit de weefsels terwijl de aanmaak van erytrocyten veel trager geschiedt, er treedt zodoende dus een verdunning op. Chronisch bloedverlies zal tot een anemie leiden omdat de bloedaanmaak het verlies niet kan compenseren. Het betreft hier meestal ziekten van het spijsverteringskanaal (maagzweer, darmkanker). Ook andere aandoeningen zijn echter mogelijk (menstruatiestoornissen).
Als behandeling van de oorzaak mogelijk is, zal deze leiden tot het hersel van de anemie. IJzertherapie zal vaak nodig zijn om de periode van de versterkte bloedaanmaak te overbruggen. Hiermee kan gestopt worden wanneer het bloedbeeld genormaliseerd is en de ijzervoorraden van het lichaam zijn aangevuld.

Anemie door verhoogde bloedafbraak

Een ander woord voor het te gronde gaan van erytrocyten is hemolyse. Een anemie door een verhoogde bloedafbraak noemt men dan ook en hemolytische anemie. De oorzaak kan in of buiten de erytrocyt gelegen zijn.
De intracellulaire afwijkingen zijn meestal aangeboren afwijkingen zoals enzymstoornissen en membraanafwijkingen.
De extracellulaire oorzaken zijn meestal verworven, zoals bij het gebruik van sommige medicijnen of verkeerde bloedtransfusies.
De meeste vormen van hemolytische anemie kunnen slechts symptomatisch behandeld worden, dit betekend dat er aan de oorzaak niks gedaan kan worden. Bij een klaan aantal is dit wel mogelijk.

Anemie door gestoorde bloedaanmaak

Anemie door een gestoorde aanmaak van erytrocyten komt zeer frequent voor. De meest voorkomende oorzaken zijn:

• deficiëntie (tekort) van essentiële voedingsmiddelen (ijzer, vitamine B12, foliumzuur)
• verminderde aanmaak van erytropoëtine
• beenmergbeschadiging (bijv. verdringing door tumor)

IJzerdeficiëntie komt vooral voor bij vrouwen en is de meest voorkomende oorzaak van bloedarmoede. De reden van dit ijzertekort is meestal chronisch bloedverlies, bijvoorbeeld door overmatige en/of onregelmatige menstruatie. Omdat de groeiende foetus ook veel ijzer verbruikt, is zwangerschap eveneens een risicofactoor.
Vitamine-B12-deficiëntie komt veel minder vaak voor. Bij de pernicieuze anemie wordt er te weinig vitamine B12 geabsorbeerd.
Foliumzuurdeficiëntie veroorzaakt een klinisch beeld dat lijkt op dat van de vitamine-B12-deficiëntie.

Polycythemie

Bij polycythemie is het aantal erytrocyten toegenomen. Men onderscheidt een primaire en een secundaire vorm.

Primaire polycythemie

De primaire vorm ofwel de polycythaemia wordt veroorzaakt door een woekering van beenmergcellen die uitrijpen tot erytrocyten. Een oorzaak van het ziektebeeld is (nog) niet bekend. Het kan uitlopen in een leukemie of myelofibrose (verbindweefseling van het beenmerg).

Secundaire polycythemie

Dit is min of meer een compensatieverschijnsel. Door chronische hypoxie van de weefsels stijgt namelijk de productie van erytropoëtine en zal de aanmaak van erytrocyten sterk toenemen. Zo'n hypoxie treedt bijvoorbeeld op bij langdurig verblijf op grote hoogten en door hart- en/of longziekten. Overproductie van erytropoëtine vindt ook plaats bij nieraandoeningen zoals sommige niertumoren.