Anorexia nervosa en Boulimia nervosa bij Jongens en Mannen

Een eetstoornis is een psychische aandoening waarbij men een afwijking van het normale eetgedrag vertoont. Over het algemeen worden er drie eetstoornissen onderscheiden: anorexia nervosa, boulimia nervosa en eetbuienstoornis. In dit artikel zal alleen ingegaan worden op anorexia nervosa en boulimia nervosa.

Inleiding

Bij anorexia nervosa heeft iemand volgens de DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 2000) een stoornis waarbij men er alles aan doet om niet te hoeven eten. Dit wordt veroorzaakt door een vervormd beeld van het eigen lichaam en een grote angst om dik te worden. Hierdoor zal iemand weinig eten of helemaal stoppen met eten. Boulimia nervosa wordt volgens de DSM-VI gekenmerkt door geobsedeerd veel eten gevolgd door opzettelijke compensatie van die voedselopname om gewichtstoename te verhinderen. Voorbeelden hiervan zijn braken, vasten, het ongepast gebruiken van laxeermiddelen en een overdreven mate van sporten.

Over het algemeen wordt er bij een eetstoornis zoals anorexia nervosa of boulimia nervosa sneller aan meisjes of vrouwen gedacht omdat het grootste percentage (85 procent tot 95 procent) van de mensen met een eetstoornis vrouwelijk is (Muise et al., 2003). Deze eetstoornissen komen echter ook bij mannen en jongens voor. Opvallend is ook dat het meeste wetenschappelijke onderzoek naar eetstoornissen gericht is op vrouwelijke patiënten. Minder is bekend over mannelijke patiënten en over de overeenkomsten met en de verschillen tussen vrouwelijke en mannelijke patiënten.

In het huidige artikel wordt een overzicht gegeven van enkele van de al wel beschikbare onderzoeken met betrekking tot mannelijke patiënten met anorexia nervosa of boulimia nervosa. Hierbij wordt getracht antwoord te geven op de vraag of er verschillen zijn tussen mannen met anorexia nervosa en boulimia nervosa en vrouwen met anorexia nervosa en boulimia nervosa in ontstaan en voorkomen van de eetstoornissen.

Literatuuroverzicht

Het onderzoek van Fernández-Aranda et al. (2004)

Dit onderzoek richt zich op persoonlijkheid en psychopathologische eigenschappen van mannen met een eetstoornis. Het doel van dit onderzoek was om te bepalen of er wel of niet verschillen zijn tussen mannen en vrouwen met een eetstoornis voor wat betreft hun persoonlijkheid, klinische kenmerken en eigenschappen die geassocieerd worden met een eetstoornis. Het onderzoek werd uitgevoerd onder veertig patiënten met een eetstoornis (20 mannen en 20 vrouwen) die in een ziekenhuis opgenomen waren. Alle patiënten voldeden aan de beschrijving van de DSM-IV betreffende een eetstoornis. Van de mannen leed 35% aan anorexia nervosa en 65% aan boulimia nervosa. De mannelijke patiënten werden op basis van leeftijd, diagnose en duur van de ziekte aan de vrouwelijke patiënten gekoppeld. De groep vrouwen diende als een vergelijkingsgroep. Er werd van verschillende vragenlijsten gebruik gemaakt: de Eating Disorders Inventory-2 (EDI-2), de Symptom Check List (SCL-90-R) en de Temperament and Character Inventory-R (TCI-R). Deze vragenlijsten hadden allen een hoge betrouwbaarheid. Demografische gegevens zoals leeftijd, gewicht, lengte en klinische-pathologische variabelen werden ook genoteerd.

Resultaten
Ten eerste bleek uit de resultaten dat er geen significant verschil was tussen de algemene klinische eigenschappen (zoals leeftijd, leeftijd van aanvang van de stoornis, duur van de stoornis, etcetera), met uitzondering van de maximale BMI-waarde en een index voor het ideale lichaamsgewicht. Mannen scoorden op beide variabelen significant hoger dan vrouwen. Verder bleek uit de resultaten dat een significant groter deel van de mannen (45% van de mannen tegenover 15% van de vrouwen) te maken had met overgewicht voorafgaand aan de eetstoornis. Dit waren met name de mannen met boulimia nervosa. Er werden geen significante verschillen ontdenkt tussen mannen en vrouwen in de ernst van de stoornis en in de psychopathologie. Wel werden er significante verschillen ontdekt tussen mannen en vrouwen op de EDI-schaal met betrekking tot motivatie voor dunheid en impuls regulatie. Vrouwen scoorden hier significant hoger op dan mannen. Met betrekking tot de TCI-R scoorden de vrouwen tevens op twee subschalen (anticiperende zorgen en verlegenheid bij vreemden) van het onderdeel ‘harm avoidance’, significant hoger dan de mannen.

Conclusie
Geconcludeerd kan worden dat de belangrijkste bevinding van dit onderzoek de klinische overeenkomsten tussen mannen en vrouwen met een eetstoornis is, wanneer zij gekoppeld worden op basis van leeftijd, diagnose en duur van de stoornis. Tevens werd in het onderzoek een trend van een steeds lagere leeftijd van aanvang van de stoornis bij mannen gevonden. Het onderzoek laat verder zien dat overgewicht voorafgaand aan de stoornis significant vaker bij mannelijke patiënten voorkomt en dat mannelijke patiënten met een eetstoornis minder bezig zijn met onderwerpen als ontevredenheid met het lichaam en aandrijving voor slankheid dan vrouwelijke patiënten. Echter, voorzichtigheid is geboden bij het interpreteren van de resultaten. Gezien het feit dat de vragenlijsten slechts genormeerd zijn voor vrouwen, is het nog onduidelijk of gevonden verschillen ook daadwerkelijke verschillen in eigenschappen tussen mannelijke en vrouwelijke patiënten indiceren. Uit onderzoek bleek ook dat mannen meer bezig zijn met hun lichaamsvorm in termen van gespierdheid in plaats van gewicht. Het onderzoek heeft geen significante verschillen gevonden tussen de mannen en vrouwen met betrekking tot perfectionisme of inter-persoonlijk wantrouwen.
Het onderzoek geeft aan dat er enkele verschillen tussen mannelijke en vrouwen patiënten met een eetstoornis zijn met betrekking tot persoonlijkheid en psychopathologische eigenschappen. Desondanks zijn er ook belangrijke overeenkomsten tussen mannelijke en vrouwelijke patiënten gevonden. Het onderzoek concludeert ten slotte dat er geen noodzaak is voor een geslachtsspecifieke benadering voor de behandeling van mannen of vrouwen met een eetstoornis.

Beperkingen
Over het algemeen kunnen er met betrekking tot het artikel van Fernández-Aranda et al (2004) een aantal beperkingen genoemd worden. Enkele van deze zijn door de onderzoekers zelf al genoemd, zoals de beperkte grootte van de steekproef, de lage power van het onderzoek en de kwaliteit van de gebruikte vragenlijsten. Hierdoor kan er niet veel waarde gehecht worden aan de conclusies van het onderzoek. Het onderzoek geeft geen eenduidig antwoord op de centrale vraag van het huidig artikel. Wel wordt genoemd dat met betrekking tot het ontstaan van de eetstoornis, bij mannen significant vaker overgewicht voorafgaat aan de eetstoornis dan bij vrouwen. Dit is dus een risicofactor voor mannen. Over verschillen in het voorkomen van anorexia nervosa tussen mannen en vrouwen geeft het artikel geen antwoord. Een grotere steekproefgrootte en betere keuze van vragenlijsten en schalen (welke voor zowel mannelijke als vrouwelijke patiënten met een eetstoornis een bijbehorende normering bevat) wordt voor vervolgonderzoek aangeraden.

Het onderzoek van Crisp en collega’s (2006)

Dit onderzoek is gericht op de vraag of hun eerdere ontdekkingen bevestigd kunnen worden, ditmaal met de gehele data set die zij verzameld hebben tussen 1960 en 1995. Deze data set bestaat uit 751 vrouwen en 62 mannen met anorexia nervosa en 176 vrouwen en 17 mannen met een andere (niet verder gespecificeerde) eetstoornis en met een achtergrond van anorexia nervosa.

Resultaten
Resultaten lieten zien dat er tendens was naar een verschil tussen mannelijk en vrouwelijke patiënten in sociale klasse van de ouders, waarbij de helft van mannelijke patiënten uit hogere sociale klasse komen, vergeleken met tweederde van de vrouwelijke patiënten. Het verschil tussen gemiddelde leeftijd van aanvang van pogingen tot diëten (19 jaar voor mannelijke patiënten en 17.4 jaar voor vrouwelijke patiënten) en de latere leeftijd van aanvang van de stoornis bij mannen (begin van ernstige restricties met betrekking tot calorie inname) waren opvallend, maar niet significant. Ook werd er een tendens gevonden voor meer misbruik van laxeermiddelen bij vrouwelijke patiënten. Er werd een significant verschil tussen mannelijke patiënten en vrouwelijke patiënten gevonden met betrekking tot veganisme en alcohol misbruik. Verder beschreef 36% van de mannen en 46% van de vrouwen de relatie van hun ouders (de relatie tussen vader en moeder) als slecht. De familie dynamiek werd als overbeschermend (76% van de mannen en 62% van de vrouwen) en verstrikt (84% van de mannen, 70% van de vrouwen) beoordeeld, beiden verschillen waren significant. Er werden geen verschillen gevonden in de percentages voor mannen en vrouwen wat betreft de belangrijkste dieetgebruiken zoals onthouding van voedsel of braken na voedselinname. Ook werden er geen verschillen gevonden met betrekking tot frequentie van dieet gerelateerde ritualen en mate van (excessieve) toewijding aan sporten.

Conclusie
Al met al is volgens Crisp en collega’s anorexia nervosa in vrijwel alle opzichten gelijk voor mannelijke en vrouwelijke patiënten. Wel zijn er enkele verschillen gevonden. Mannelijke patiënten zouden significant vaker een geschiedenis hebben van ouders met ernstige psychiatrische problemen, hoewel conflict vermijdende ouderlijke gedragspatronen (zoals agorafobie, alcoholmisbruik en depressie) bij zowel de mannelijke als de vrouwelijke patiënten voorkomt. Familiaire overbescherming en verstrikking als kind komen vaker voor bij mannelijke patiënten, zo ook obesitas bij de vader. Paniek over mogelijke homoseksualiteit die aanzet tot anorexia nervosa als verdediging werd veelal gevonden in de klinische setting in de afgelopen tien jaar. Een opvallend verschil tussen mannelijke en vrouwelijke patiënten was de gerapporteerde ideale BMI. Het onderzoek geeft geen eenduidig antwoord op de centrale vraag van het huidig artikel.

Beperkingen
De auteurs vermelden zelf geen mogelijke beperkingen met betrekking tot hun onderzoek. Nadelig aan dit onderzoek is dat de auteurs alleen uit eigen werk citeren. Er wordt geen vergelijking getrokken met werk of onderzoek van andere auteurs. Hierdoor is het moeilijk de relevantie van de bevindingen in te schatten.

Muise, Stein en Arbress (2003)

Deze auteurs geven een overzicht van de literatuur met betrekking tot de gedefinieerde eetstoornissen, gespecificeerd op jongens is de adolescentie. In totaal zijn hier 45 artikelen voor gebruikt. Databases werden doorzocht naar artikelen gepubliceerd tussen 1980 en juni 2001. Er waren restricties met betrekking tot de leeftijd van de proefpersonen van de artikelen (6 tot 12 jaar of 13 tot 18 jaar) en met betrekking tot de taal waarin de artikelen geschreven waren (Engels). Er is nog weinig onderzoek gedaan naar anorexia nervosa bij mannen, omdat het bij hen als ongewoon wordt gezien. De prevalentie wordt geschat op een vrouw/man ratio van 10:1, maar dit wordt niet door alle onderzoeken bevestigd. Hierbij wordt gewezen op het belang van het meenemen van een gedeeltelijke syndroom (wel voldaan aan het criterium voor gewicht, maar niet alle overige criteria benodigd voor diagnose), hierdoor zou de prevalentie bij mannen veel hoger uitvallen. Voor wat betreft adolescenten wordt bij prepuberale adolescenten een vrouw/man prevalentie van 14:6 gevonden en bij postpuberale adolescenten een vrouw/man prevalentie van 19:1. Weer andere onderzoeken vonden andere prevalenties. Hierdoor is het nog onduidelijk wat de precieze prevalentie van anorexia nervosa bij mannelijke adolescenten is. Uit meerdere onderzoeken blijkt dat de gemiddelde leeftijd van aanvang van anorexia nervosa bij patiënten laag is (M = 19. SD = 7.5), wat indiceert dat de symptomen al in de adolescentie optreden.

Resultaten
Voor wat betreft boulimia nervosa geldt dat ongeveer 10% tot 15% van alle gevallen mannen zijn, waarbij 0.2% van alle adolescenten voldoen aan alle criteria voor boulimia nervosa. Wanneer een gedeeltelijk syndroom wordt meegerekend, wordt de vrouw/man ratio op 2.9:1 geschat. De gemiddelde leeftijd voor aanvang is laag (M = 19.5 jaar, SD = 5.5) wat indiceert dat ook bij boulimia nervosa de symptomen al in de adolescentie beginnen. Het meest opvallende resultaat is dat er een sterke correlatie is tussen eetstoornissen en homoseksueel of biseksueel gedrag. Hoewel het grootste deel van de patiënten als aseksueel werden geclassificeerd (gebrek aan seksuele interesses), gaf een groot deel van de patiënten (27 % van de anorexia nervosa patiënten, 42% van de boulimia nervosa patiënten) aan homoseksueel of biseksueel georiënteerd te zijn. Een homoseksuele of biseksuele oriëntatie zou een specifieke risico factor zijn voor eetstoornissen in het algemeen en specifiek voor boulimia nervosa.

Voor wat betreft overeenkomsten en verschillen tussen mannelijke en vrouwelijke patiënten met betrekking tot anorexia nervosa en boulimia nervosa is er nog geen eenduidig beeld. Onderzoeken naar overeenkomsten tussen mannelijke en vrouwelijke patiënten met anorexia nervosa vonden geen verschil tussen signalen, symptomen en medische complicaties. Ook werden er opmerkelijke overeenkomsten gevonden tussen mannelijke en vrouwelijke patiënten in de fysiologische en psychologische kenmerken, psychopathologische kenmerken in het verleden en in het onderzoek naar geestelijke gesteldheid. Verder zouden vrouwelijke en mannelijke patiënten gelijk zijn wat betreft fysieke variabelen, zoals ideaal lichaamsgewicht, ideale BMI, hoogste gewicht, psychiatrische comorbiditeit (depressie, angststoornissen, middelen misbruik en persoonlijkheidstoornissen) en voor wat betreft leeftijd van aanvang en kenmerken voorafgaand aan anorexia nervosa.

Vrouwen en mannen met boulimia nervosa zouden gelijk zijn voor wat betreft medische problemen zoals tandglazuur erosie, speekselklier zwellingen en oesofagitis (slikklachten). Ook zouden er veel overeenkomsten zijn wat betreft comorbiditeit (depressie, middelen misbruik, angststoornissen en persoonlijkheidsstoornissen). Hier is echter nog geen eenduidig resultaat voor, andere onderzoeken vinden juist verschillen tussen mannelijke en vrouwelijke patiënten wat betreft comorbiditeit.
Andere onderzoeken stellen dat er meer verschillen zijn tussen mannelijke en vrouwelijke anorexia nervosa patiënten. Zo zou er bij mannelijke patiënten geen sprake zijn van diagnostische gevolgen als resultaat van uithongering, zoals amenorrhea (uitblijven van de menstruatie). Ook zouden er verschillen zijn tussen de preoccupatie met het lichaamsbeeld, waarbij mannelijke adolescenten minder bezorgd zijn over exact gewicht en kledingmaat en meer bezorgd over een ideale gespierde vorm (zoals brede schouders, smalle heupen en een smal middel). Significante verschillen werden er gevonden in de scores van de Eating Disorders Inventory, waarbij vrouwelijke patiënten hoger scoorden op motivatie voor dunheid en op schalen welke de mate van lichaamstevredenheid meten. Echter, hier zouden volgens de auteurs nog geen harde conclusies uit getrokken kunnen worden. Ander onderzoek liet zien dat mannelijke patiënten vaker voorafgaand aan anorexia nervosa atletische sporten uitoefenen dan vrouwelijke patiënten (50% van de mannelijke patiënten, 24% van de vrouwelijke patiënten).

Conclusie
Voor boulimia nervosa worden in meerdere onderzoeken verschillen tussen mannelijke en vrouwelijke patiënten gevonden. Zo bleek dat psychiatrische comorbiditeit in 66.7% van de mannelijke patiënten voorkomt en in slecht 13% van de vrouwelijke patiënten. De gemiddelde leeftijd van aanvang van de stoornissen ligt voor mannelijke patiënten tussen de 18 en 26 jaar. Voor vrouwelijke patiënten ligt de leeftijd van aanvang lager, namelijk tussen de 15 en 18 jaar. Verder werd een significant verschil gevonden voor de periode tussen de leeftijd van aanvang van de stoornis en eerste behandeling: bij mannelijke patiënten was deze periode veel langer. Als mogelijke oorzaak wordt de schaamte om een typische vrouwelijke stoornis te hebben aangedragen. Hierdoor zouden mannelijke patiënten minder snel hulp zoeken. Verder zouden mannelijke patiënten een hogere prevalentie van premorbide obesitas hebben, zich minder zorgen maken over hun vreetbuien en minder bezig zijn met strenge gewichtscontrole.

Beperkingen
Zoals de auteurs aangaven is één van de beperkingen van het onderzoek dat er nog veel onduidelijkheden zijn en dat veel auteurs elkaar tegen spreken. Zo is het nog onduidelijk wat de precieze prevalentie van anorexia nervosa is bij mannelijke adolescenten. Hierdoor is het ook nog onduidelijk hoe groot het aantal mannen is die het risico lopen op anorexia nervosa. Belangrijk is om hier nog verder onderzoek naar te doen. Dit geldt ook voor psychiatrische comorbiditeit bij boulimia nervosa. Tevens is het van belang om bij onderzoek ook een gedeeltelijke diagnose mee te nemen. Veel mannen voldoen niet aan de volledige criteria voor eetstoornissen, maar lopen wel medisch gevaar. Wanneer een gedeeltelijk diagnose wordt meegenomen, zal de prevalentie bij mannen veel hoger komen te liggen. Ook geven de auteurs aan dat veel van de gebruikte onderzoeken gebaseerd zijn op kleine steekproeven. De studies met grotere steekproeven waren vooral observationeel van aard, waardoor alleen associaties gevonden kunnen worden en geen doorslaggevend bewijs. Het onderzoek geeft geen eenduidig antwoord op de centrale vraag van het huidig artikel.

Integratie

Fernández-Aranda et al. (2004), Crisp et al. (2006) en Muise, Stein & Arbess (2003) concludeerden allen uit onderzoek dat homoseksuele geaardheid als risicofactor voor anorexia nervosa en boulimia nervosa gezien kan worden. Tevens zijn zij het eens dat overgewicht voorafgaand aan anorexia nervosa en boulimia nervosa vaker bij mannelijke patiënten voorkomt dan bij vrouwelijke patiënten. Fernández-Aranda et al. (2004) en Crisp et al. (2006) concludeerden beide dat er een significant verschil is in ideale BMI voor mannelijke en vrouwelijke patiënten. Uit onderzoek van Fernández-Aranda et al. (2004) en Muise, Stein & Arbess (2003) kwam naar voren dat de psychopathologie voor mannelijke en vrouwelijke patiënten veel overeenkomsten kent. Verder wijzen de onderzoeken er allebei op dat mannelijke patiënten meer gericht zijn op gespierdheid in plaats van op gewicht en dat vrouwelijke patiënten hoger scoren op motivatie voor dunheid.

Onderzoek van Crisp et al. (2006) en Muise, Stein & Arbess (2003) komt niet met elkaar overeen met betrekking tot de leeftijd van de aanvang van de stoornis bij mannelijke patiënten en vrouwelijke patiënten. Volgens Crisp et al. (2006) ligt de gemiddelde leeftijd van de aanvang van de stoornis bij vrouwen patiënten lager dan bij mannelijke patiënten terwijl Muise, Stein & Arbress (2003) concluderen dat er geen verschil is in leeftijd van aanvang van de stoornis. In tegenstelling tot het onderzoek van Fernández-Aranda et al. (2004) en Crisp et al. (2006) concludeerde het onderzoek van Muise, Stein & Arbress (2003) dat het ideale BMI voor mannelijke en vrouwelijke patiënten niet verschilt.

De centrale vraag van het huidige onderzoek was of er verschillen zijn tussen mannen met anorexia nervosa en boulimia nervosa en vrouwen met anorexia nervosa en boulimia nervosa in ontstaan en voorkomen van de eetstoornis. Hier is geen eenduidig antwoord op te geven op basis van bovengenoemde onderzoeken. Het enige verschil waar de drie onderzoeken het over eens waren, was dat overgewicht voorafgaand aan anorexia nervosa en boulimia nervosa vaker bij mannelijke patiënten voorkomt dan bij vrouwelijke patiënten. Verder zijn de resultaten van de onderzoeken nog te verschillend en uiteenlopend.

Discussie

Verder onderzoek is nodig om beter inzicht te krijgen in de overeenkomsten en verschillen met betrekking tot het ontstaan en voorkomen van anorexia nervosa en boulimia nervosa bij mannen en vrouwen. Vooral onderzoek naar mannelijke patiënten is van belang. Hierbij moet ook gedacht worden aan onderzoek waarbij een gedeeltelijke diagnose (wel voldaan aan het criterium voor gewicht, maar niet alle overige criteria benodigd voor diagnose) van anorexia nervosa en boulimia nervosa mee wordt genomen. Veel mannen voldoen niet aan de volledige criteria voor eetstoornissen, maar lopen wel medisch gevaar. Wanneer een gedeeltelijk diagnose wordt meegenomen, zal de prevalentie bij mannen veel hoger komen te liggen. De vragenlijsten die gebruikt worden voor het vaststellen van anorexia nervosa en boulimia nervosa zouden aangepast moeten worden met een specifiek voor mannen geldende normering. Ook blijkt dat veel onderzoeken gebaseerd zijn op kleine steekproeven wat niet ten goede komt aan de power van het onderzoek.