Urine-incontinentie hoeft niet langer een handicap te zijn

Naar schatting zestien procent van de vrouwen en vijf procent van de mannen ouder dan dertig, lijdt aan urine-incontinentie of ongewild urineverlies. Nog altijd is deze aandoening uiterst moeilijk bespreekbaar. Precies doordat het zulk taboe is, worden veel patiënten onvoldoende of op de verkeerde manier behandeld.

Incontinentiepatiënten

In Nederland zijn dat er (ontlastingsincontinentie inbegrepen) naar schatting 800.000, in België 300.000 tot 500.000 maar een klein deel durft zijn of haar probleem zelf bij de arts bespreken. Zelfs de partner is vaak niet op de hoogte. Het taboe is zwaar, maar ook de angst en de schaamte. Het ‘grote geheim’ weegt op sociaal en psychisch vlak zwaar door, nogal wat patiënten raken er medisch, sociaal en emotioneel door geïsoleerd. Uit schrik voor het oncontroleerbare urineverlies gaan ze het huis niet meer uit: familie of vrienden bezoeken kan niet meer, vakantie is al helemaal uit den boze. In sommige gevallen wordt zelfs de baan opgegeven, met alle economische gevolgen van dien. Allemaal factoren die een in veel gevallen goed behandelbaar medisch probleem een echte handicap maken.

In tegenstelling tot wat de meesten van ons denken is incontinentie eigenlijk geen ziekte, maar een symptoom dat verscheidene oorzaken kan hebben. Plassen is het resultaat van een complex samenspel van spieren en zenuwen. De blaas is een holle spier die, naarmate ze wordt gevuld, wordt uitgerekt. De spierwand van de blaas, de zogeheten detrusorspier, vertoont een zogeheten plastische tonus. Onder invloed van de vullingsdruk wordt de blaas groter, zonder dat de druk toeneemt. Pas bij een bepaalde vullingsgraad zal de druk in de blaas sterk beginnen stijgen. Op dat moment worden sensoren in de blaaswand geprikkeld en treedt de automatische pias reflex op. De sensoren sturen impulsen naar het sacrale deel van het ruggenmerg (het heiligbeen), dat op zijn beurt de boodschap via de hersenen naar de blaasspier doorgeeft om deze te doen samentrekken. De spieren van de bekkenbodem die de sluitspier van de urinebuis afgesloten houden, gaan zich nu ontspannen, zodat urineren mogelijk wordt en de blaas zich kan ledigen. Daarnaast zijn er ook zenuwbanen die vanuit de blaas langs het ruggenmerg naar de hersenen gaan. Hierdoor worden we ons bewust van de vulling van de blaas en ontstaat de aandrang tot urineren.

Het lozen van urine is dus een reflex die bij volwassenen onder een bewuste, aangeleerde controle staat. Normaal heeft een volwassene om de drie tot vijf uur behoefte om te plassen. Kinderen moeten de bewuste sturing nog leren uitvoeren. Het vermogen de plas op te houden ontstaat pas tussen anderhalf en vier jaar. Op jongere leeftijd gaat de blaasspier ongevraagd samentrekken en is ophouden moeilijk. Het systeem dat de blaas ’s nachts onder controle houdt, komt nog iets later tot rijping. Gewoonlijk is de blaascontrole ’s nachts volledig vanaf vijf jaar. Wanneer het kind op die leeftijd ’s nachts blijft bedplassen, wordt bedwateren wel een probleem.

Niet alleen Bejaarden

Incontinentie bij volwassenen kan op alle leeftijden voorkomen. Het is dus niet een probleem dat alleen bij ouderen optreedt. De meest voorkomende vorm van incontinentie is inspannings- of stressincontinentie: urineverlies bij verhoogde intra-abdominale druk of inspanning (zoals hoesten, tillen, lachen, niezen, enz.). Als de inspanning wegvalt, stopt ook het urineverlies. Inspanningsincontinentie komt vooral voor bij vrouwen. Vijftig procent van de vrouwelijke en tien procent van de bejaarde incontinentiepatiënten lijdt aan inspanningsincontinentie. Een op twee jonge meisjes heeft er last van bij hoesten. Oorzaken zijn stoornissen in de blaashals en urethrawerking (de urethra is de urinebuis) en/of een verplaatsing van de blaashals en urethra buiten de abdominale holte als gevolg van een - na een zwangerschap, na een operatie of hormonaal - verzwakte bekkenbodem. Bij mannen wordt stressincontinentie veroorzaakt door neurologische aandoeningen, infecties of prostaatoperaties.

Een ernstiger vorm van incontinentie is drang-, urge- of urgentie-incontinentie, gekenmerkt door onwillekeurige contracties van de blaasspier tijdens de vullingsfase, vandaar ook wel instabiele blaasstoornis genoemd. Tien procent van de vrouwelijke incontinentiepatiënten lijdt aan deze vorm van incontinentie. Van de bejaarde incontinentiepatiënten lijdt zestig procent aan drangincontinentie. Elke contractie wordt ervaren als een dringende, niet te onderdrukken behoefte (drang, urge) om te plassen. Wanneer niet op tijd een toilet wordt bereikt, ledigt de blaas zich toch als bij een normale lozing.
Patiënten die aan drangincontinentie lijden, moeten abnormaal vaak plassen (pollakisurie), en moeten daardoor ook ’s nachts herhaalde keren het bed uit (nycturie), wat uiteraard de slaapkwaliteit negatief beïnvloedt. Drangincontinentie kan voorkomen op elke leeftijd. De oorzaak kan neurologisch zijn zoals beginnende multipele sclerose, Alzheimer, een hersentumor of een afwijking in het centrale zenuwstelsel. Ook een blaasontsteking of verkeerde piasgewoonten kunnen drangincontinentie veroorzaken. Vaak is drangincontinentie ideopatisch: dit betekent dat, doordat de onderzoeksmogelijkheden nog altijd te grof zijn, geen duidelijke oorzaak kan worden gevonden.

Wanneer het ongecontroleerde urineverlies veroorzaakt wordt door een combinatie van een fout in de blaasfunctie (drangincontinentie) en een urethrale stoornis (inspanningsincontinentie), spreken we van gemengde incontinentie. Veertig procent van de incontinente vrouwen en acht procent van de incontinente bejaarden lijdt aan deze vorm.

Minder voorkomende vormen zijn retentie- en overloopingcontinentie. Ze treden op bij retentieproblemen (moeilijk kunnen plassen), met blaasovervulling tot gevolg. Alleen als de druk in de blaas echt te groot wordt, voldoende groot om de blaashals te openen, treedt urineverlies op.

Andere, minder frequent voorkomende vormen van incontinentie zijn continue incontinentie, neurologische incontinentie, reflexincontinentie en psychologische incontinentie.

Reëducatie en Fysiotherapie

De eerste stap is voor de patiënt uiteraard een gesprek met de huisarts. Met gerichte vragen zal die het klachtenpatroon proberen te omschrijven en zo het type incontinentie proberen te achterhalen. Daarna volgt meestal ook nog een urine-analyse. Naargelang de complexiteit van de oorzaken wordt de patiënt doorverwezen naar een uroloog en volgt eventueel een lichamelijk of klinisch onderzoek en, indien nodig, een technisch of urodyriamisch onderzoek. Hiervoor brengt de uroloog met een vast debiet een hoeveelheid vloeistof in de blaas, terwijl met een aantal sondes de druk op een aantal plaatsen van de blaas en de onderbuik wordt gemeten en geregistreerd. Op die manier kan de uroloog de blaasfunctie en -capaciteit onderzoeken.
Op basis van zijn diagnose kiest de arts de voor de patiënt beste behandeling. Opvangsystemen als speciale luiers en condoomcatheters neutraliseren wel de sociale gevolgen van incontinentie, maar doen eigenlijk niets aan het probleem zelf. Vaak is een eerste belangrijke stap reëducatie. Enkele eenvoudige leefregels kunnen het probleem vaak al verlichten. Koffie en thee werken diuretisch, het verbruik ervan wordt dus het best beperkt. Het drinken van water (anderhalve liter) moet keurig over de hele dag worden verdeeld. Zorgen dat er altijd een makkelijk bereikbaar toilet in de buurt is, kan ongelukjes voorkomen. Ook bijkomende problemen die de incontinentie in de hand werken, zoals een lelijke hoest, zwaarlijvigheid of obstipatie, moeten worden aangepakt.

Specifieke fysiotherapeutische oefeningen zijn dikwijls afdoende om het urineverlies onder controle te brengen. Pre- en postnatale fysiotherapie, sterk gericht op de spieren van de bekkenbodem, helpen problemen na een zwangerschap te voorkomen. Met behulp van biofeedback-technieken leert de patiënt de juiste spierbewegingen uit te oefenen.

Uit een in het Journal of the American Association verschenen Amerikaans onderzoek van Kathryn L. Burgio van de University of Alabama in Birmingham blijkt overigens dat gedragstherapie voor drangincontinentie een bijzonder veilige en efficiënte behandeling is. Burgio voerde haar onderzoek uit bij oudere vrouwen tussen vijfenvijftig en tweeënnegentig jaar. De gedragstherapie bestond uit het aanleren van een aantal bewegings- en spiercontroletechnieken, samen met relaxatietechnieken. Met behulp van biofeedback leerde ze de vrouwen de voor urinaire controle nodige spieren te identificeren.
Uit het mictiedagboek (een dagboek waarin de plas- en drinkgewoonten worden genoteerd) dat ze bij hielden, bleek dat de vrouwen die deze gedragstherapie volgden, eenentachtig procent minder incontinentie-episodes hadden. De proefpersonen die in de plaats medicatie (oxybutynine) kregen, meldden negenenzestig procent minder incontinente episodes. De placebogroep had veertig procent minder incontinentieperiodes. Op de vraag in welke mate ze vonden dat hun probleem was verbeterd, antwoordde vierenzeventig procent van de gedragstherapiegroep dat het veel verbeterd was, bij de medicijngebruikers was dat eenenvijftig procent en bij de placebogroep zevenentwintig procent. Slechts veertien procent van de gedragstherapiegroep wou naar een andere behandeling overschakelen, tegenover zesenzeventig procent in de andere groepen.

Fysio- en gedragstherapie bieden het grote voordeel dat ze geen neveneffecten vertonen. Burgio en haar collegae vragen zich wel af of de therapie ook op lange termijn doeltreffend is en of patiënten de therapie trouw blijven? Het slagen van de gedragstherapie hangt ook af van het actief participeren van een gemotiveerd patiënt.

Medicatie en therapieën tegen incontinentie

Ook met medicatie worden goede resultaten behaald: met anticholinergica of antispasmodica kan de reservoirfunctie van de blaas worden verbeterd. Adrenergica, antidepressiva en oestrogeenpreparaten versterken de blaashalsfunctie. Met de blaasspier versterkende medicatie of met medicijnen die de outflow-weerstand verminderen, kan de blaaslediging worden ondersteund.

Eind 2000 kwam een nieuw, veelbelovend anticholinergicum op de markt. Het door het toenmalige Pharmacia & Upjohn ontwikkelde tolterodine (in Europa verspreid onder de merknaam Detrusitol) is overigens het eerste geneesmiddel in twintig jaar voor de behandeling van een onstabiele blaas. Net zoals andere anticholinergica (zoals het al vernoemde oxibutynine) verbetert of herstelt tolterodine de controle over de overactieve blaas. Het middel blokkeert de receptoren die normaal instaan voor het ledigen van de blaas, maar die in geval van instabiele blaasstoornis ofwel ‘wilde’ prikkels uit het zenuwstelsel ontvangen, ofwel overgevoelig voor de normale stimuli werden.
Voor de ontwikkeling van tolterodine is Pharmacia & Upjohn uitgegaan van het belangrijkste, maar bijzonder vervelende neveneffect van de bestaande anticholinergica, de onderdrukking van de speekselproductie. Het gevoel van een droge mond is voor circa tachtig procent van de patiënten de aanleiding om de behandeling vroegtijdig te staken of de dosis zo sterk te reduceren dat de werking van het middel in het gedrang komt. Tolterodine vertoont een hogere selectiviteit voor de blaas en werkt minder op de speekselklieren in.

Soms zijn drastischer behandelingen, als sondage of chirurgie, nodig. Bepaalde, bijzonder ernstige, chronische vormen van incontinentie zijn slechts behandelbaar met een radicale, onomkeerbare ingreep als het wegnemen van de blaas. Deze patiënten hebben meestal al een waaier van mogelijke therapieën uitgeprobeerd en zijn ten einde raad. Voor patiënten met ernstige chronische mictiestoornissen die geen baat meer vinden bij conventionele behandelingen met geneesmiddelen of biofeedbacktherapieën, kan neurostimulatie, meer bepaald sacrale zenuwstimulatie, een laatste alternatief bieden. Deze nieuwe behandeling werd in 1997 door de Amerikaanse Food and Drug Administration goedgekeurd en wordt sinds enkele jaren ook in Nederland en België toegepast.

Bij sacrale zenuwstimulatie worden de bekkenbodemspieren gestimuleerd door zwakke elektrische pulsen. Door middel van een heelkundige ingreep onder volledige narcose wordt daarvoor in de holte van het sacrum (het heiligbeen) een elektrode ingebracht. Die wordt langs een onderhuidse kabel verbonden met een stimulator die net als een pacemaker in een holte direct onder de huid van de onderbuik wordt geplaatst. Langs de elektrode stimuleert de neurostimulator continu de sacrale zenuwuiteinden, waardoor de blaasfunctie wordt geregeld.

Patiëntvriendelijk Alternatief

Hoe sacrale zenuwstimulatie precies werkt, weten de artsen eigenlijk zelf niet. Waarschijnlijk functioneert ze als een soort stoorzender. De impuls gaat waarschijnlijk tot in het ruggenmerg of de hersenen. In elk geval wordt de centrale coördinatie verbeterd en wordt de bewuste controle hersteld.
Patiënten met ernstige drangincontinentie als gevolg van een overactieve blaasspier, maar zonder aantoonbare onstabiele blaasspiercontracties, patiënten met retentieproblemen als gevolg van een niet samentrekkende blaasspier of een overactiviteit van de sluitspier die de urinebuis afsluit en patiënten met urinedrang zonder noodzakelijk significante incontinentie (Urgency Frequency syndroom), maar die ongevoelig zijn voor de klassieke therapieën, komen in aanmerking voor sacrale zenuwstimulatie. Voor patiënten met stressincontinentie en patiënten met een mechanische obstructie, zoals een gezwollen prostaat, is de behandeling niet geschikt.

De criteria om voor een implantaat voor sacrale zenuwstimulatie in aanmerking te komen, zijn dus strikt afgelijnd. Vooraleer de neurostimulator definitief wordt ingeplant, ondergaat de patiënt bovendien eerst een zogenaamde perifere zenuwevaluatie (Peripheral Nerve Evaluation of PNE). Onder lokale anesthesie wordt een flexibele draad tot vlak bij de sacrale zenuwen aan de basis van het ruggenmerg geleid. Met een externe stimulator, die de patiënt zelf kan afstellen, wordt de blaasspier met korte elektrische pulsen geprikkeld. Tijdens de proefstimulatie, die een vijf- tot zestal dagen duurt, wordt aan de hand van een mictiedagboek nagegaan of de patiënt baat heeft bij de stimulatie. Op basis van de PNE evalueert de neuro-uroloog de integriteit van de sacrale zenuweinden en gaat hij na of de stimulatie voldoende musculaire en sensorische reacties opwekt. Zijn de klachten van de patiënt minstens met de helft verminderd, dan komt hij in aanmerking voor een definitieve implantatie. In tegenstelling tot chirurgie is de implantatie overigens volledig omkeerbaar. In de postoperatieve periode wordt de hoeveelheid stimulatie aangepast tot een optimaal effect wordt bereikt. Ze wordt zo ingesteld dat de sacrale zenuwuiteinden niet kunnen worden beschadigd.

Een aantal Belgische artsenprofessoren, waaronder dr. Karel Everaert van de Universiteit Gent, prof. dr. Dirk Deridder van de K.U.Leuven en prof. dr. Jean-Jacques Wyndaele van het Universitair Ziekenhuis Antwerpen, voerden tussen maart 1994 en april 1998 in de drie universitaire centra een retrospectieve studie uit naar de tevredenheid van de patiënten en de complicaties van sacrale zenuwstimulatie voor urineretentie, urine-incontinentie en urologische pijn: bij honderd zevenenzeventig patiënten werd een PNE uitgevoerd. De selectieprocedure was bijzonder streng. Alleen wie spectaculaire resultaten bij de PNE had en een ernstig invaliderende incontinentie had, kwam in aanmerking voor een definitief implantaat. Drieënvijftig patiënten werden uiteindelijk geselecteerd. De patiënten werden gemiddeld zesendertig maanden na de implantatie opgevolgd.
Vijfentachtig procent van de patiënten reageerde onmiddellijk zowel subjectief en objectief positief. Zevenenvijftig procent van hen kon als genezen worden beschouwd, achtentwintig procent was voor meer dan de helft verbeterd. Zeventig procent vertoonde een positief effect op lange termijn (minstens één jaar). Uiteindelijk bleef eenentachtig procent van de patiënten sacrale zenuwstimulatie gebruiken, wat volgens de onderzoekers op een duidelijk blijvend effect wijst. Achtenzestig procent van de behandelde patiënten was tevreden. Zesenzestig procent van de patiënten zou de operatie, mocht dat ooit nodig zijn, opnieuw ondergaan.

Volgens de onderzoekers zijn deze resultaten heel goed te noemen. Het gaat immers om patiënten die al gemiddeld negen jaar aan incontinentie lijden en die niet met conservatieve of bestaande therapieën konden worden geholpen. Vroeger zou een blijvende sondage of zelfs een radicale blaaswegname met stoma-plaatsing de enige oplossing zijn geweest. Nu biedt sacrale zenuwstimulatie een patiëntvriendelijk laatste alternatief. Helaas is deze behandeling nog bijzonder duur.

Kinderen moeten het leren

De meeste kinderen worden 's nachts spontaan zindelijk tussen twee en vijf jaar. Toch is zo'n vijftien procent van de kinderen het op vijf- a zesjarige leeftijd nog niet. Die vijftien procent loopt tien procent kans ook als volwassene nog incontinentieproblemen te ondervinden. Vanaf vijf- a zesjarige leeftijd wordt bedplassen dus een probleem. Een probleem dat overigens steeds groter wordt. Volgens de aan het Universitair Ziekenhuis Gent verbonden kinderuroloog dr. Piet Hoebeke neemt het aantal bedplassertjes elk jaar toe. Een van de grote oorzaken is volgens hem te zoeken in onze moderne, westerse maatschappij, waarin alles zo vlug mogelijk moet gaan. Droog zijn is praktisch, dus moet het kind zo vlug mogelijk zindelijk worden, het liefst zeker tegen de leeftijd van twee en een half jaar - als het naar school moet - ook als het daar nog niet klaar voor is. Bij het ene kind verloopt het ontwikkelingsproces nu eenmaal trager dan bij het andere. Zo'n kind gaat dan bijvoorbeeld persen om toch maar iets in het potje te krijgen, en dat is bijzonder schadelijk voor de blaas.

Bovendien houden de luiers van tegenwoordig de billetjes van de peuters maar al te droog, zodat ze niet eens meer weten dat ze plassen. Om het systeem te kunnen sturen, moet je immers weten wat gebeurt. Bij jongens kunnen al te ingewikkelde broeksluitingen problemen geven, waardoor ze verkeerd gaan plassen. En dan is er ook nog het toilet zelf. Een volwassen toilet is ook voor een vijfjarige nog te groot, zodat het kind zich niet kan ontspannen en op een verkeerde manier plast. Vooral bij meisjes leidt de soms overdreven hygiëne thuis er dan weer toe dat ze school- en andere toiletten vies vinden en daardoor soms een hele dag hun plas inhouden en zo hun blaas gaan uitrekken. Bedplassen heeft overigens zelden te maken met een emotioneel trauma, dat is een hardnekkige mythe. Slechts één procent van de bedplassertjes behoort tot dit zogenaamde type IV.

Een andere fabel is dat bedplassertjes 's avonds te veel drinken. Kinderen drinken juist veel te weinig en moeten leren veel te drinken. Ook het feit dat de kinderen te diep zouden slapen en daardoor niet wakker worden, is een misvatting. Het kind slapend op het toilet zetten voor je zelf gaat slapen, is zeker niet de juiste oplossing. Op die manier wordt bedplassen juist in de hand gewerkt. Droog worden is dus iets dat een kind moet leren. De meest leergevoelige periode daarvoor ligt tussen drie en vijf jaar. Maar soms wordt dat leerproces verstoord. Kinderen die niet in die leeftijdsfase droog worden, blijken het nadien veel moeilijker te hebben om zindelijk te worden. De meeste bedplassertjes behoren tot dit zogeheten type III.

Een ander, veel voorkomend type heeft te maken met blaas- en blaasfunctiestoornissen (type II).

Sommige kinderen blijven 's nachts veel meer urine produceren dan een normale blaas kan bevatten, waardoor bedplassen eigenlijk moeilijk te vermijden is (type I).

In Nederland bestaan plasscholen al langer (onder meer in Nijmegen en Rotterdam). Terug in Gent richtten de twee Gentse artsen samen met enkele collegae het Pediatrisch Uro-Nefrologisch Centrum, kortweg het PUNC, op.
In een plasschool worden kinderen opgevangen door een multidisciplinair team. In Gent werden de deeldisciplines nefrologie (nierziekten), kinderurologie (blaasziekten), psychologie en fysiotherapie (bekkenbodemtraining) samengebracht in één team. Vroeger behandelde elk specialist het kind op zijn eigen manier. Alle types van bedplasproblemen kwamen onder eenzelfde noemer terecht. In de plasschool zoekt het team voor elk kind de beste oplossing. Pas vanaf zes en als ze voldoende zijn gemotiveerd, zijn kinderen rijp voor de plasschool.
Afhankelijk van het type piasprobleem worden klassieke gedragstherapeutische middelen als het opstellen van een plas- en drinkschema, de kalendermethode (na een aantal droge nachten, krijgt het kind een vooraf afgesproken beloning), de zogeheten piaswekker (een toestelletje dat alarm slaat zodra het broekje of de matras nat wordt en dat op den duur conditionerend werkt) gebruikt, maar daarnaast leert, indien nodig, een fysiotherapeut de kinderen ook de spieren van de bekkenbodem te controleren. Sommige problemen worden bijkomend met medicatie behandeld.