Prozac: in de strijd tegen depressie?

Eind jaren tachtig brengt fabrikant Eli Lilly een nieuw medicijn op de markt. Prozac, een selectieve serotonine reuptake inhibitor (SSRI), stemt de media vrijwel meteen positief. Het product wordt afgeschilderd als wondermiddel en al gauw strekt het gebruik ervan zich uit naar andere gebieden dan alleen de behandeling van depressies (Halgin, 2003). Volgens een schatting van Goode (in Mason, 2002) loopt het aantal gebruikers van Prozac wereldwijd op tot zo’n 38 miljoen. De bekendheid van het product is ongekend; een zoektocht op internet met als zoekterm ‘prozac’ levert vandaag de dag ruim 24 miljoen hits. Maar hoe effectief is Prozac eigenlijk? En hoe zit het met effecten op de gezondheid?

Een controverse

Hoewel de U.S. Food and Drug Administration (FDA) de SSRI’s heeft goedgekeurd en nog steeds achter haar besluit staat, zijn er in de loop van de jaren negentig tal van artikelen verschenen waarin gewaarschuwd werd voor zorgwekkende bijeffecten op de lange termijn (Halgin, 2003). Volgens de FDA bestaat er echter onvoldoende bewijs om hiervan melding te maken in de bijsluiter. Opmerkelijk is dat het product in Duitsland en Zweden wél zo’n waarschuwing bevat (Mason 2002). Zo stelt de Zweedse bijsluiter dat ‘het risico op zelfmoord door inname van Prozac aanvankelijk toe zal kunnen nemen’. Andere partijen, waaronder de producenten van medicijnen, beweren echter dat een groot deel van de bijwerkingen niet toe geschreven moet worden aan de medicatie, maar aan de depressie zelf. Hoe dan ook, de meningen rondom de veiligheid van Prozac zijn verdeeld met als belangrijk discussiepunt dat de baten niet altijd lijken op te wegen tegen de kosten. De vraag rijst dan ook of Prozac en soortgelijke antidepressiva wel effectief zijn.

Hoe werkt Prozac?

De werking van Prozac is gebaseerd op het verhogen van het niveau van de stof serotonine in de hersenen. De tricyclische en MAO inhiberende medicijnen - de oudere generatie antidepressiva - hadden effect op tal van neurotransmitters, in tegenstelling tot de selectieve werking van de SSRI’s. Bij laatstgenoemden treden hierdoor minder bijwerkingen op, waardoor patiënten niet zo snel geneigd zijn met hun medicatie te stoppen.
Het is echter nog niet bewezen dat depressies veroorzaakt worden door een tekort aan serotonine in de hersenen. Een studie van Levkovitz et al. (2002) levert slechts een matige ondersteuning voor het bestaan van een samenhang. Uit het onderzoek bleek dat patiënten die Prozac toegediend kregen, na zes weken verbeterd geheugen toonden, terwijl dit effect niet optrad bij een andere groep die behandeld werd met het tricyclische Desipramine. De resultaten suggereren derhalve dat serotonine tekort een rol speelt bij het optreden van geheugenproblemen, wat een van de symptomen is van depressies. De directe samenhang tussen depressie en serotonine tekort is hiermee echter niet bewezen en de studie levert slechts een matig bewijs voor een mogelijke interactie.

Bijwerkingen

Hoe dan ook, door het uitblijven van bijwerkingen die geassocieerd worden met de oudere antidepressiva, lijken de SSRI’s duidelijk effectiever in gebruik dan hun voorgangers. Echter, het is onmogelijk om één neurotransmitter te beïnvloeden, zonder daarbij veranderingen te veroorzaken in een andere (Glenmullen, in Halgin, 2003). Het brein zal immers een wijziging in de ene stof op de een of andere manier proberen te compenseren. Wanneer het serotonine niveau in dit geval dus stijgt, heeft dit tegelijkertijd een daling van dopamine tot gevolg. Dit effect is zeer gevaarlijk, zoals uit onderzoek is gebleken. Bovendien lijkt het erop dat serotonine door de inname van Prozac geprikkeld wordt in een mate, die onder normale omstandigheden nooit bereikt zou worden. Het is denkbaar dat het brein, wanneer hierop een compenserende reactie wordt gegeven, een staat bereikt waarin de stofhuishouding afwijkt van het normale (Hyman, in Halgin, 2003).
Toch lijkt men bij Eli Lilly overtuigd van de onschuldige aard van de bijeffecten. Op de Prozac-website worden de bijwerkingen in vijf regels beschreven als milde symptomen zoals zweten, moeilijkheden met slapen, droge mond en overdadig gapen. Ook wordt er vermeld dat de symptomen, als ze al optreden, meestal binnen enkele weken vanzelf overgaan. Een andere bestaande opvatting is dat de bijwerkingen niet toe moeten worden geschreven aan de medicatie, maar aan de depressie zelf. Symptomen waaraan in dit geval gedacht moeten worden, zijn onder andere hoofdpijn en verminderde drang naar seks (Appleton, in Halgin, 2003). Hoewel dit alles vrij onschuldig lijkt, moet opgemerkt worden dat het tot dusver slechts korte termijn effecten betreft. Over de bijwerkingen op lange termijn is vooralsnog weinig bekend. De onderzoeken die behoren tot het goedkeuringsproces van de FDA hebben een gemiddelde looptijd van zes tot acht weken (Glenmullen, in Halgin, 2003) en zullen dus altijd falen om bijwerkingen te tonen die pas optreden na jarenlange inname van het medicijn. Desalniettemin is het product sinds het zo’n 25 jaar geleden op de markt kwam al aan miljoenen mensen voorgeschreven. Pas de laatste jaren echter, is er meer bekend over patiënten die het product gedurende een lange periode onafgebroken hebben gebruikt en dit heeft geleid tot het verschijnen van verontrustende artikelen over bijeffecten op de lange termijn. Hoewel deze alarmerende berichten gebaseerd zijn op verhalen van patiënten in plaats van op solide, wetenschappelijk onderbouwde studies, verdienen ze zeker aandacht, aangezien Prozac wereldwijd door miljoenen mensen wordt gebruikt. Zo schrijft Glenmullen dat veel van zijn patiënten tics hebben ontwikkeld, wat mogelijk duidt op een neurologische stoornis. Ook noemt hij afkickverschijnselen en seksuele disfunctie als zorgwekkende bijwerkingen. In een studie van Mason (2002) wordt een link gelegd tussen Prozac en criminaliteit en zelfmoord. Ook dit verband is echter nog niet bewezen.

Prozac versus psychotherapie

Het feit dat er nog geen wetenschappelijk onderzoek is verricht naar het bestaan van gevaarlijke bijeffecten van Prozac en soortgelijke antidepressiva op de lange termijn, is reden voor het baren van zorgen. Een medicijn dat aan miljoenen mensen wordt voorgeschreven, verdient immers veel onderzoek naar zijn effecten. Prozac wordt tenslotte allang niet meer alleen gebruikt bij de behandeling van depressies. Het wordt zelfs voorgeschreven aan mensen die geen psychische stoornis hebben, maar bijvoorbeeld tijdelijk niet optimaal functioneren als gevolg van een scheiding of verlies van een dierbare (Halgin, 2003). De vraag is of deze individuen bekend zijn met de mogelijke gevaren van langdurig gebruik van Prozac. Bovendien vermindert het medicijn wel de symptomen, maar het behandelt niet het psychische probleem. Deze patiënten zullen waarschijnlijk meer baat hebben bij psychotherapie, om het onderliggende probleem op te lossen. In gevallen van acute depressie of zelfmoordneigingen daarentegen, is medicatie effectiever (Glenmullen, in Halgin, 2003). De kans op het ontwikkelen van een psychiatrische stoornis is dan groter dan het risico dat geassocieerd wordt met Prozac. Wanneer de medicatie bovendien gecombineerd wordt met psychotherapie, kan de dosis laag blijven en snel afgebouwd worden.
Helaas is psychotherapie niet geliefd bij verzekeringsmaatschappijen. Zij zien liever dat huisartsen het goedkopere Prozac voorschrijven aan hun patiënten. Voor de huisarts, die vaak niet volledig geïnformeerd is over het product (Glenmullen, in Halgin, 2003), is het bovendien relatief veilig en effectief om Prozac voor te schrijven. Het risico dat een overdosis dodelijke gevolgen heeft, is tamelijk laag en een regelmatig contact met de arts is immers vaak niet nodig, omdat de patiënt weinig last heeft van bijwerkingen. Het gevolg is dat Prozac te vaak voorgeschreven wordt en dat patiënten het medicijn veelal langer slikken dan nodig is.

Conclusie

Kortom, Prozac is wellicht niet zo onschuldig als aanvankelijk werd gedacht. Hoewel er nog geen empirische bewijzen zijn, hebben alarmerende berichten over gevaarlijke bijeffecten geleid tot het ontstaan van een controverse over de effectiviteit van het medicijn. Er zal in de toekomst nog veel onderzoek verricht moeten worden om hier een einde aan te kunnen maken. Helaas zal dit nog jaren in beslag nemen, waarin het gebruik van Prozac door miljoenen mensen simpelweg door zal gaan.
Het is daarom van belang – zolang op basis van wetenschappelijk onderzoek niet uitgesloten kan worden dat Prozac op lange termijn ernstige bijeffecten kan veroorzaken - om het aantal gebruikers van Prozac terug te dringen tot patiënten die in zo’n mate ernstige symptomen vertonen, dat ze niet gebaat zijn bij psychotherapie alleen of bij andere alternatieve therapieën. Bovendien is het nodig om gebruikers van Prozac een adequate begeleiding te bieden, zodat ervoor zorg gedragen wordt dat zij niet onnodig lang doorgaan met het slikken van het medicijn. Tot slot zullen zowel huisartsen als gebruikers van Prozac beter geïnformeerd moeten worden over de mogelijke gevolgen van langdurig gebruik van Prozac en soortgelijke antidepressiva.