Patella luxatie, oorzaken en behandeling

Patella-luxatie is de Latijnse en medische benaming voor het uit de kom raken van de knieschijf. Luxatie van de patella komt slechts sporadisch voor maar patiënten die last hebben van patella-luxatie ondervinden er erg veel last van. Klachten kunnen gaan van pijnklachten, instabiliteitsklachten tot het op slot schieten van de knie. Afhankelijk van de ernst van de klachten wordt door de orthopeed de behandeling vastgesteld.

Anatomie van de knie

We spreken altijd over de knie maar correcter zou zijn "het kniegewricht" want de knie bestaat uit vier botten die samen het gewricht vormen en de zachte weefsels zoals banden, spieren en pezen die het gewricht samen houden, het zogenaamde kniekapsel.

De vier botten zijn het femur (bovenbeen), tibia (scheenbeen), fibula (kuitbeen) en patella (knieschijf). Het gewricht wordt gevormd door slechts twee botten, het femur en tibia. Beide kunnen ten opzichte van elkaar scharnieren en ook licht zijwaarts bewegen. Het kuitbeen is bovenaan vergroeid met het scheenbeen maar maakt geen contact met het femur. Het kuitbeen is wel essentieel voor de werking van het kniegewricht want het is een belangrijke aanhechtingsplek voor spieren en pezen die de knie ondersteunen. De knieschijf ligt op de voorkant van het kniegewricht en loopt in een groeve in het bovenbeen. De patella is onmisbaar voor het strekmechanisme van de knie. Aan de bovenkant van de patella hecht de pees van de bovenbeenspieren vast en onderaan de knieschijf hecht de patellapees vast die naar het scheenbeen loopt.

In het gewricht tussen bovenbeen en scheenbeen liggen de menisci. Deze zijn halvemaanvormig en opgebouwd uit kraakbeen. Hun belangrijkste functie is schokdemping en bescherming van het kraakbeen op de botuiteinden van femur en tibia.

Rond de botten van het kniegewricht bevinden zich diverse banden van uiterst sterk bindweefsel. De voorste en achterste kruisbanden zorgen ervoor dat het gewricht niet te ver naar voren of naar achteren kan uitslaan. De collaterale of zijdelingse banden die zowel aan de binnenkant als de buitenkant van de knie lopen zorgen voor een zijdelingse versteviging van de knie.

Al deze structuren liggen in het kniekapsel. Het kapsel wordt gevormd door sterk bindweefsel dat alle onderdelen van de knie bij elkaar houdt en de knie verstevigt. Daarnaast heeft het een smerende functie. Aan de binnenkant is het kapsel bekleed met slijmvlies dat synovia of gewrichtsvloeistof afscheidt. Dit synovia zorgt ervoor dat de met kraakbeen bedekte botuiteinden “gesmeerd” worden en het gewricht soepel kan bewegen.

Wat is patella-luxatie

Tijdens een patella-luxatie of het uit de kom gaan van de knieschijf raakt de knieschijf uit de groeve in het femur, de trochlea. De knieschijf komt dan naast de botten te zitten en er komt heel veel spanning op de collaterale banden te staan. Het merendeel van de luxaties gebeuren naar de laterale of buitenzijde van de knie. Wanneer een luxatie voor de eerste keer plaatsvindt is dit meestal erg pijnlijk en vaak blijft de patella aan de buitenkant vastzitten waardoor de knie niet gebogen kan worden. Repositie of terugplaatsing van de knieschijf moet dan door een arts gebeuren en vaak wordt een stabiliserend verband of gips aangebracht om de knie te ondersteunen en te laten genezen. Dit stabiliserende verband is nodig omdat tijdens de luxatie de kniebanden vaak scheuren en de knie dus de zijdelingse stabiliteit mist. Met rust kan een dergelijke blessure genezen maar in een aantal gevallen geneest het bandletsel niet of onvoldoende en is een operatie nodig.

Oorzaken van patella-luxatie

Er zijn diverse oorzaken van patella-luxatie. De oorzaak kan liggen in een constructiefout in het kniegewricht maar ook trauma van buitenaf, overbelasting en slijtage kunnen het uit de kom schieten van de knieschijf veroorzaken.

Trauma

Trauma van buitenaf is altijd onvoorspelbaar en de krachten die dan op de knie uitgeoefend worden kunnen zo groot zijn dat de inwendige structuren ernstig beschadigd raken. Onder trauma vallen een trap op de zijkant van het been ter hoogte van de knie, een verdraaiing van het onderbeen ten opzichte van het bovenbeen of een val.

Meest voorkomend na een traumatische patella-luxatie is schade aan de binnenste collaterale band, het mediaal patellafemoraal ligament (MPL). Dit ligament of band zorgt samen met de grote bovenbeenspier, de vastus medialis, voor stabiliteit en het correcte sporen van de knieschijf in de trochlea of bovenbeengroeve. Bij een acute luxatie wordt de knieschijf met een zo grote kracht naar de buitenkant van de knie verschoven dat het MPL inscheurt of volledig afscheurt. Dit geeft onmiddellijke pijnklachten, zwelling en bloeduitstorting aan de binnenkant van de knie. Pijn aan de buitenkant van de knie komt hierbij ook vaak voor door kneuzing van de buitenste kniestructuren.

Gevolg van deze blessure kan zijn dat de knieschijf teveel naar de buitenkant getrokken wordt door de intacte buitenste band en kapsel. Dit zorgt voor een instabiel gevoel in de knie, pijnklachten en problemen bij het buigen van de knie. Vaak is dit defect te zien bij het maken van röntgenfoto’s in de gebogen stand op 30°, 60° en 90° waarbij de knieschijf licht kantelt door de grotere trekkrachten aan één zijde van het gewricht.

Hoogstand of laagstand van de knie

Met hoogstand van de knie wordt de te hoge ligging van de knieschijf ten opzichte van het kniegewricht bedoeld en met laagstand een te lage ligging van de knieschijf. Als gevolg van deze verkeerde anatomische stand ondervindt de patiënt last en pijn in de knie. In ernstige gevallen spoort de knieschijf niet meer volledig in de trochlea of bovenbeengroeve en kan in een bepaalde houding of buiging uit de groeve schieten en naast het gewricht komen te zitten.
Bij luxatie-klachten wordt een hoog- of laagstand meteen onderzocht en uitgesloten met een MRI-onderzoek.

Ondiepe trochlea

Een ondiepe trochlea komt weinig voor maar kan al vanaf de jeugd veel problemen opleveren. Vaak wordt dit probleem al op jonge leeftijd vastgesteld en behandeld. Onderzoek vindt plaats aan de hand van lichamelijk onderzoek en een MRI-opname.

Patella met afwijkende vorm
Af en toe komt het voor dat een knieschijf uit twee delen bestaat of niet de ruitvormige vorm heeft waardoor het in de trochlea past. Dit wordt ook op vroege leeftijd vastgesteld en behandeld. Ook hier geldt een lichamelijk onderzoek en een MRI als aangewezen onderzoeksmethode. Deze situatie kan ook voorkomen na een val waarbij de patella breekt, de behandeling is dan hetzelfde als bij een anatomische oorzaak.

Behandeling van patella-luxatie

De behandeling van patella-luxatie is afhankelijk van de oorzaak en de opgelopen schade in de knie.

Behandeling na trauma

Wanneer een patella-luxatie voor een eerste keer door trauma is veroorzaakt, wordt vaak gekozen voor een conservatieve behandeling. Dit houdt in een stabiliserend verband en voldoende rust, beweging na enkele weken op geleiding van pijn en eventueel versterkende oefeningen voor de kniespieren.

Wanneer de luxaties vaker voorkomen en het trauma steeds minder ernstig is om de luxatie te veroorzaken, kan overwogen worden de knie te opereren. Hiervoor zijn meerdere technieken mogelijk, de arts zal de meest geschikte operatie met de patiënt bespreken.

Mediale reefplastiek
Wanneer uit een MRI-onderzoek naar voren komt dat de mediale band beschadigd is en de knieschijf makkelijk met de hand naar de buitenkant van de knie bewogen kan worden, kan een reefplastiek uitgevoerd worden. Een reefplastiek is eenvoudig gezegd een inkorting en vasthechting van het te ver uitgerekte of gescheurd MPL.

Tijdens een reefplastiek wordt een snede van acht tot tien cm aan de binnenkant van de knie gemaakt en zoekt de arts het mediale patellafemoraal ligament op. Dit wordt indien nodig ingekort en weer aan de binnenkant van de patella vastgehecht. Vaak wordt gelijktijdig aan de laterale kant van de knie het kapsel ingesneden. Dit wordt gedaan om de trekkrachten van de buitenste banden op de patella te verminderen zodat het MPL in alle rust kan genezen.

Na de operatie volgt een periode van 4-5 weken met een stabiliserend verband zoals een gipskoker of een brace. Zodra het MPL vastgehecht is aan de patella, kan begonnen worden met onbelaste oefening en dit kan uitgebouwd worden tot volledige belasting binnen 3 maanden en een volledige revalidatie binnen zes maanden.

MPFL-reconstructie
Een MPFL-reconstructie kan tijdens een arthroscopische- of kijkoperatie plaatsvinden. Hierbij wordt een pees uit de hamstring in het bovenbeen gebruikt om het kapotte MPL te vervangen. Via één van de operatiegaten worden twee gaten in de knieschijf en één gat in het bovenbeen geboord. Hierdoor wordt de hamstringpees geleid en vastgezet in het bot van het bovenbeen. Deze operatie is minder belastend en er is meestal geen gips nodig. Wel wordt geadviseerd om enkele weken met krukken te lopen terwijl het been volledig belast wordt. De revalidatieperiode voor deze operatie is meestal twee tot drie maanden.

Behandeling bij hoog- of laagstand

Behandeling bij hoog- of laagstand is hetzelfde, namelijk een tuberositas repositie. Dit is een verplaatsing van de patellapeesaanhechting op het scheenbeen. Tijdens de operatie wordt een klein stukje bot met daarop de peesaanhechting losgefreesd van het scheenbeen. Dit stukje bot wordt dan enkele mm verplaatst op het scheenbeen. De terugplaatsing is afhankelijk van de mate van hoog- of laagstand. Op de nieuwe plek wordt een holte geprepareerd waarin het botfragment teruggeplaatst kan worden. Het bot wordt met enkele schroeven op het scheenbeen gefixeerd. Na deze behandeling volgt een periode van enkele weken in een gipsverband of brace en daarna volgt een korte revalidatie met fysiotherapie.

Behandeling bij ondiepe trochlea

Bij een ondiepe trochlea kan de groeve uitgediept worden om de knieschijf beter te laten sporen. Hierbij wordt het hele kniekapsel geopend met een snede over het kniegewricht. Omdat kraakbeen in het gewricht heel belangrijk is om artroseklachten in de toekomst te vermijden, wordt gepoogd dit te beschermen tijdens de operatie. Daarom wordt de oorspronkelijk groeve in het bovenbeen blootgelegd en ingesneden, aan de beide kanten wordt het kraakbeen losgeprepareerd en omgeklapt zodat het bot bereikbaar is. Hierin wordt de nieuwe groeve uitgefreesd en wanneer de groeve voldoet, worden de kraakbeenflappen weer over de groeve geplaatst en met metalen nieten vastgezet.
Na de behandeling mag het been meteen belast en getraind worden om zo de groeve en kraakbeen in goede staat te houden. Beweging zorgt voor bloeddoorstroom en dat is gunstig voor het herstel van bot en kraakbeen.

Behandeling bij patella met afwijkende vorm

Wanneer de patella uit meerdere stukken bestaat, kunnen deze operatief weer aan elkaar bevestigd worden. Ook een afwijkende vorm die niet vloeiend door de trochlea glijdt kan tijdens een operatie aangepast worden. Deze operaties zijn zo specifiek dat de artsen de betreffende patiënten zullen informeren over de behandeling en revalidatie.