Doorbloedingsstoornis (CVA)

In geval van een herseninfarct is er een uitval van de functies van het hersengebied dat geen bloed meer ontvangt. De oorzaak van een acute doorbloedingsstoornis (CVA) wordt in 85% van de gevallen veroorzaakt door een afsluiting van een slagader (infarct) en voor 15% door een bloeding van de slagader in de hersenen zelf of tussen de hersenvliezen, ten gevolge van een stolsel. Deze aandoeningen kunnen vooraf gegaan worden door verschijnselen van voorbijgaande aard.

• Algemeen
• De slagaderlijke bloedvoorziening van de hersenen
• Uitvalsverschijnselen
• Behandeling

Algemeen

Voorafgaande aan een infarct kunnen zich verschijnselen van voorbijgaande aard voordoen (binnen 24 uur volledig herstel). Zo'n voorbijgaande aanval van ischemie (doorbloedingsstoornis) wordt een TIA (transient ischaemic attack) genoemd. Men dient een TIA echter wel serieus te nemen als voorbode om binnen enige weken mogelijk een herseninfarct te ontwikkelen. Het optreden van een TIA wordt onder meer verklaard door de collaterale bloedcirculatie, waardoor de verstopping kan worden omzeild. De acute doorbloedingsstoring kan zich ook presenteren in een reeks opeenvolgende kleine infarcten, die naast de gebruikelijke neurologische uitvalsverschijnselen gepaard gaan met dementie. Multipele kleine infarcten komen frequent voor bij suikerziekte type II.

Risicofactoren voor het krijgen van een CVA

Deze kunnen worden onderscheiden in: een hoge concentratie van vetten en cholesterol in het bloed, de mate van lichaamsbeweging en een vermindering van de elastische eigenschappen van de vaatwand. Ook stolselvorming kan uiteindelijk resulteren in een volledige afsluiting van een bloedvat. In een aantal gevallen is het stolsel niet afkomstig van aetherosclerotische plaques van slagaders in de hals of in de hersenen, maar uit de linkerboezem van het hart door een stagnerende pompwerking van de hartboezem.

De slagaderlijke bloedvoorziening van de hersenen

De aanvoerende vier hoofdslagaders zijn de beide binnenste halsslagaders en wervelslagaders. De wervelslagaders fuseren tot één grote basisslagader (arteria basilaris) onder in de schedel en geven zijtakken af aan de hersenstam en de kleine hersenen. Het bijzondere van het slagaderlijke systeem van de hersenen is de cirkel van Willis, zoals een ring van autowegen rondom een grote stad. Deze constructie betekent dat een afsluiting van één van de aanvoerende slagaders kan worden opgevangen door de bloedtoevoer van de andere. Een en ander is belangrijk omdat afsluiting van een halsslagader relatief veel voorkomt.

Onderverdeling van de slagaders

Er zijn zes afvoerende slagaders, drie voor de linker en drie voor de rechter hemisfeer. Deze drie slagaders worden genoemd naar hun positie: voorste, middelste en achterste hersenslagader. Als een van de hersenslagaders zelf wordt afgesloten, dan is een infarct niet te vermijden. De aftakkingen van de arteria ceribri media voorziet het middelste gedeelte van de grote hersenen van bloed. Dit wordt gevormd door de zijkwab, de slaapkwab en het achterste gedeelte van de voorkwab, deze aftakkingen worden het meest getroffen door afsluiting. De omvang van de uitvalsverschijnselen is afhankelijk van de plaats waar het stolsel zich gevormd heeft. Zit het vooraan in de stam, dan is het hele hersengebied afgesneden van bloed en kan alleen aan de randen de verzorging daarvan gedeeltelijk worden overgenomen door eindvaten, die aangesloten zijn bij de arteria ceribri anterior en posterior. Zit de plaque in een aftakking van de arteria ceribri media, dan is het uitvalsgebied veel kleiner en is de mogelijkheid tot herstel via omgevende vaten veel groter.

Uitvalsverschijnselen

Bij uitval van een tak van de middelste hersenslagader is de aard van de van de uitvalsverschijnselen afhankelijk van de hemisfeer die getroffen wordt. Immers in de linker hemisfeer bevindt zich bij 95% het taalcentrum en het motorische spraakcentrum van Broca. (Gedeeltelijke) uitval van deze centra betekent dus verlies aan vermogen tot begrip en spraak van taal (afasie). Verder is doorgaans (een deel van) de motorische schors uitgevallen, waardoor de patiënt verlammingsverschijnselen vertoont aan de contralaterale zijde (hemianesthesie). Het gehoor is meestal onaangedaan, omdat het geluid via de andere hersenhelft normaal verwerkt kan worden. Dat geldt niet voor het gezichtsvermogen.

Uitval van het visuele systeem

Het gezichtsvermogen is op de hersenschors verdeeld in een linker en een rechter gezichtsveld. Dat wil zeggen dat de lichtimpulsen uit de rechterhelft, wat het linker gezichtsveld is, van zowel het rechter - als het linkeroog projecteren op de rechter hersenhelft. Dus uitval van één hersenhelft veroorzaakt halfzijdige blindheid. Het is overigens niet zo dat een infarct van de arteria ceribri media het visuele schorsgebied in de achterkwab zelf treft. De uitval wordt doorgaans veroorzaakt door schade aan de zenuwbaan (witte stof) die van de ogen naar de hersenschors loopt. Het is ook mogelijk dat de stoornis veroorzaakt wordt door uitval van verbindingen tussen het visuele schorsgebied en andere hersengebieden die betrokken zijn bij de visuele informatieverwerking. In dat geval is er eigenlijk geen sprake van zuivere blindheid maar van verwaarlozing van visuele informatie.

Behandeling

In de acute fase na het accident zijn verzorging en geruststelling het belangrijkst. Het infarct zelf kan niet meer worden opgeheven. Door toediening van geneesmiddelen die stolsels oplossen probeert men het herstel te bespoedigen en de uiteindelijke restverschijnselen te beperken. Het is niet altijd duidelijk of er sprake is van een infarct of van een bloeding. In geval van een bloeding dienen juist geen stollingsremmende middelen gegeven te worden. Verder wordt in de verzorging bijzondere aandacht besteed aan het voorkómen van allerlei complicaties. De toestand van de patiënt moet vooral in de eerste dagen na het accident zorgvuldig bewaakt worden. Er kan een snelle achteruitgang optreden ten gevolge van een bloeding waardoor de hersenstam in het achterhoofdsgat ingeklemd dreigt te geraken.

Revalidatie

De CVA-patiënt wordt zo snel als de medische situatie het toelaat gerevalideerd, waarbij gebruik kan worden gemaakt van fysiotherapie, ergotherapie, logopedie en maatschappelijk werk. Het doel van de revalidatie is de patiënt te leren zo goed mogelijk zelfstandig te leven. Hierbij wordt de nadruk gelegd op beperkingen bij het lopen, eten, communiceren, aankleden etcetera.
Als vormen van secundaire preventie worden toegepast: antihypertensiva (afremming van het proces van atherosclerose), stoppen met roken, gezond eten, voldoende bewegen, toediening van anticoagulantia en eventueel chirurgisch ingrijpen.