AIDS / HIV - Diagnostiek en symptomen

HIV (humaan immunodeficiëntievirus) is een groeiend probleem in de wereld. In 2014 leven in Nederland naar schatting 25.000 mensen met de aandoening, een aantal dat jaarlijks met een duizendtal toeneemt. Een belangrijke rol hierbij speelt dat er een aantal jaren zit tussen de eerste besmetting met HIV en de klachten die het veroorzaakt, genaamd AIDS (Aquired ImmunoDeficiency Syndrome: Verworven Immunodeficientie Syndroom). Tijdens deze tussenliggende, klachtenvrije periode is het echter wel mogelijk om andere mensen te besmetten. Vormen van diagnostiek zijn de ELISA, PCR en HIV sneltest. In dit artikel worden de klachten en de diagnostiek die duiden op de aanwezigheid van HIV besproken.

Inhoudsopgave

• Pathogenese
• Besmetting
• Symptomen
• Diagnostiek
• Soorten tests

Pathogenese

Voor een goed begrip van de manier van besmetting, het ontstaan van de klachten en het onderzoek naar de eventuele aanwezigheid van HIV is het belangrijk om te weten hoe het virus werkt. HIV is een afkorting voor het humaan immuno deficiëntie virus. Het is een lentivirus van het subtype retrovirus dat snel muteert. Het infecteert met name CD4+ - T cellen in de mens, dit zijn cellen die een belangrijke rol spelen bij het afweer. Het virus bevat RNA, een soort code die nodig is om zich te laten vermenigvuldigen door de menselijke cellen. Het virus kan zich niet verspreiden zonder een gastheer. Dit RNA is door een membraan omsloten, op dit membraan bevinden zich eiwitten die een rol spelen bij het binnendringen van de menselijke cel.
De menselijke afweercellen verwerken het door de virus gepresenteerde RNA in hun DNA, wat resulteert in productie van het virus in de menselijke afweercel. Dit blijft continueren tot dit onhoudbaar is voor de cel, waarna een groot aantal virussen wordt vrijgelaten. Deze zijn klaar om de volgende cel te besmetten. Het virus reageert op de activiteit van de afweercel. In een actieve afweercel zal het zich het meest laten produceren. In een rustige afweercel zal het zich minder vaak laten kopiëren.

Het verwerken van RNA in DNA is zeer gevoelig voor fouten. Dit is een van de redenen waarom het voor het immuunsysteem lastig is om het te herkennen, frequent ontstaat er weer een minimaal veranderde variant. Hierdoor kunnen eerder gevormde antistoffen het virus opeens niet meer herkennen. Er zijn twee types HIV, namelijk HIV1 en HIV2. HIV1 is de meest voorkomende en de meest besmettelijke vorm. HIV2 beperkt zich met name tot West Afrika.

Samenvattend ontstaan er bij een infectie met HIV dus herkenningspunten (antigenen) waarop het lichaam kan reageren middels antistoffen. Tevens is er RNA in het bloed aanwezig, dat een code bevat voor nieuwe replica’s. Het aantal afweercellen neemt in de loop van tijd langzaam af.

Besmetting

HIV verspreidt zich door de aanwezigheid van het virus in lichaamsvocht zoals bloed, sperma, vaginaal vocht en voorvocht. Bij een voldoende viral load (de concentratie van virussen) kan er besmetting optreden. Dit zorgt ervoor dat het virus zich kan verspreiden door onbeschermd vaginaal of anaal contact. Gedurende de zwangerschap is besmetting mogelijk van moeder op kind, tevens tijdens het geven van borstvoeding. Andere bronnen van infectie zijn onder meer een prikaccident met een met HIV positieve bloed gecontamineerde naald en een bloedtransfusie met gecontamineerd donorbloed.

Symptomen

De klachten die ontstaan na een besmetting met HIV zijn te onderscheiden in twee verschillende groepen. De acute klachten ontstaan enkele weken na de besmetting. Deze klachten zijn weinig anders dan een griep (ook een infectie met een virus), een reactie waarin het lichaam het aanwezige virus aanvalt. Symptomen hiervan zijn koorts, moeheid, hoofdpijn, gezwollen lymfeklieren en meestal duren deze 1 tot 2 weken. In deze periode is het virus in hoge concentratie aanwezig, hierdoor is het op dat moment erg besmettelijk. Hierna duurt het gedurende enkele jaren (meestal 2 – 10 jaar, de zogenaamde latente fase) voordat het resulteert in AIDS, het syndroom dat de verminderde afweer beschrijft. HIV en de cellen van het afweer zijn dan relatief in balans.

AIDS beschrijft het syndroom dat ontstaat als een gevolg van een verminderde afweer door besmetting met het HIV. Het verminderde immuunsysteem op zichzelf veroorzaakt geen klachten, deze ontstaan doordat men in toenemende mate vatbaarder is voor opportunistische infecties. Dit zijn besmettingen die normaal kortdurend of in veel mindere mate klachten geven, echter door het verminderde afweer veel makkelijker hun kans kunnen grijpen. Deze klachten kunnen per patiënt en per persoon verschillen. Zo zal een kind in Afrika aan hele andere opportunistische infecties worden blootgesteld dan iemand van middelbare leeftijd in Europa.

De primaire infectie wordt gevolgd door een langdurige asymptomatische fase. In de symptomatische fase zijn de volgende klachten het meest kenmerkend:

Candidiasis (‘Spruw’)
Is een schimmelinfectie van de mond, keel en huid, de nagels of de vagina. Deze wordt veroorzaakt door de schimmel genaamd Candida Albicans. De klachten bestaan vooral uit pijnlijke rode of witte plekken.
Cryptococcen: Een besmetting met Cryptococcus neoformans kan leiden tot onder andere een mengititis (met klachten van hoofdpijn en koorts) ofwel een longontsteking (met koorts, hoesten en kortademigheid).

CMV (Cytamegalovirus)

Indien het CMV opsteekt kan dit resulteren in onder andere een maag-darm infectie, longontsteking en meningitis.

TBC (Tuberculose)

Dit is wereldwijd de meest voorkomende doodsoorzaak bij mensen met AIDS, met name in ontwikkelingslanden. Hierbij ontstaan met name klachten duidend op een longontsteking, echter zijn andere organen ook frequent aangedaan.

Andere, algemenere klachten

Gewichtsverlies, nachtzweten, onverklaarbare moeheid, zwelling van lymfeklieren, diarree die meer dan een week aanhoudt, verminderd geheugen, concentratiestoornissen en polyneuropathie. De meeste van deze klachten ontstaan door besmetting met opportunistische infecties. Daarnaast hebben door het verminderde afweer mensen met een HIV besmetting een verhoogde kans op het ontstaan van kanker. Een bekend voorbeeld is het Kaposi sarcoom.

Diagnostiek

De diagnostiek van de aanwezigheid van het HIV is te verdelen over twee groepen, bestaande uit mensen met de verdenking op een mogelijke primaire infectie en een tweede groep met een verdenking op ontwikkeling van AIDS.

Sensitiviteit en specificiteit

Sensitiviteit is een term die wordt gebruikt voor het aantal positieve test uitslagen onder de groep HIV positieve mensen. Specificiteit beschrijft het aantal negatieve test uitslagen onder de groep zonder HIV. In een ideale test zouden beide 100% zijn. De verschillende tests beschikbaar voor de diagnose hebben een verschillend sensitiviteit en specificiteit. Een test met hoge sensitiviteit (bijvoorbeeld >99%) resulteert er in dat men met name weinig besmettingen mist. Bij het screenen van donorbloed is dit gewenst. Tevens bij de diagnose in een grote groep mensen als eerste screening is dit een gewenste eigenschap.

Window

Er zit een tijdsperiode (vaak beschreven met de term 'window') tussen de besmetting en de aanwezigheid van in het bloed te meten factoren die de besmetting met HIV kunnen bevestigen. Dit heeft als gevolg dat direct na een besmetting een HIV test absoluut niet betrouwbaar is om de aandoening als gevolg van bijvoorbeeld een prikaccident uit te kunnen sluiten. Dit komt doordat het lichaam tijd nodig heeft om bijvoorbeeld de te meten antilichamen te produceren. Een andere oorzaak is dat het virus zelf in te lage concentratie aanwezig is om te meten.

Soorten tests

Sneltest

Er bestaat een sneltest waarmee binnen 30 minuten de uitslag bekend is. Het meest sensitief zijn de serum (bloed ) testen met een sensitiviteit van 96,4-100%. Een andere relatief betrouwbare test is een vingerpriktest, hiermee is de sensitiviteit 94,5-99%. Testen die berusten op uitslagen in de urine en speeksel hebben een beduidend lagere sensitiviteit (<90%). Bij sommige tests dient men drie maanden te wachten na de laatste blootstelling voordat er met de test een goede uitspraak is te doen. Negatief is altijd negatief, echter dient een positieve uitslag verder bevestigd te worden. Men kan een thuistest bestellen, bij een positieve uitslag is het verstandig contact op te nemen met een arts.
Een sneltest kan ook van meerwaarde zijn bij de bepaling of er een indicatie is voor een PEP (post exposure profylaxe). Hiervan kan sprake van besmetting bij een prikaccident door een HIV positieve bron.

ELISA

ELISA (Enzym linked immunosorbent assay) is een test waarbij het bloed ongeveer 400 maal wordt verdund. Hierna wordt het bloed blootgesteld aan een plaatje met antigenen van HIV. Bij het blijven plakken van antilichamen aan deze antigenen is de diagnose bevestigd. Hiermee meet men dus de antilichamen in het lichaam. ELISA heeft een hoge sensitiviteit en specificiteit van bijna 100%, dus bij uitstek geschikt voor de diagnostiek.

PCR

PCR staat voor polymerase chain reaction. Bij deze test worden delen van het HIV RNA vermenigvuldigd. Deze test is vrijwel net zo betrouwbaar als de ELISA. Fout negatieve uitslagen kunnen ontstaan door een hoge diversiteit van HIV. Tevens wordt hiermee HIV type 2 gemist. De test is dusdanig obsoleet ten opzichte van ELISA dat deze vrijwel niet meer wordt gebruikt.

Markers voor progressie

Na het bevestigen van de diagnose is het van belang de progressie in de gaten te houden. Dit kan met name door het aantal afweer cellen te meten, het zogenaamde CD4+ count. Tevens wordt bij patiënten de viral load in de loop van de tijd bepaald.