Een pijnlijke knie na trauma - Diagnostiek en oorzaken

Met traumatische knieproblemen worden klachten beschreven van de knie die het gevolg zijn van een plotselinge kracht die heeft ingewerkt op de knie. Voorbeelden hiervan zijn een directe impact op de knie tijdens een verkeersongeluk en het verdraaien van de knie tijdens een sport. Letsels van de knie zijn één van de meest voorkomende traumatische aandoeningen, de incidentie van een kniedistorsie in de huisartsenpraktijk ligt tussen de 4-6/1000 patiënten per jaar. Bij een groot deel van de patiënten treedt binnen drie maanden natuurlijk herstel op. Mogelijke oorzaken van een pijnlijke knie zijn ondermeer een fractuur, patella luxatie, meniscus letsel en een voorste kruisband ruptuur.

Inhoudsopgave

• Anatomie
• Etiologie
• Soorten letsels
• Onderzoek
• Diagnostiek van de knie
• Behandeling

Anatomie

De knie vormt het gewricht in het menselijk been dat het bovenbeen (femur) verbindt met de onderliggende botten van het onderbeen, zijnde het scheenbeen (tibia) en het kuitbeen (fibula). Het wordt aan de voorzijde beschermd door de knieschijf (patella). De knie kan zich strekken (extensie) middels de aanspanning van de bovenbeenspieren, bestaande uit de m. quadriceps femoris. Flexie (buigen) is mogelijk door de m. biceps femoris, ook wel bekend als de hamstrings.

Daarnaast wordt de knie ook gevormd door het ondersteunend bindweefsel en kraakbeen. Om te zorgen voor voor-achterwaartse stabiliteit zijn de kruisbanden aanwezig (ligamenta cruciformia), die het onder en bovenbeen verbinden. De zijwaartse stabiliteit ontstaat door de ligamenta collateralia. Het soepele scharniereffect wordt bereikt door de kraakbeenschijven (menisci) die tussen het onder en bovenbeen aanwezig zijn. Er bestaan twee soorten kraakbeen, zijnde hyalien en fibreus kraakbeen. Het originele hyaliene kraakbeen heeft een zeer matig vermogen tot herstel na beschadiging en zal dan worden vervangen door fibreus kraakbeen.

Samenvattend zorgen voor de stabiliteit van de knie de banden met het gewrichtskapsel, de kruisbanden en de spieren. Het meeste uitwendige invloed op de stabiliteit is te bereiken door de spieren te trainen.

Etiologie

Er zijn een divers aantal mogelijke letsels na een trauma van de knie mogelijk. Hierbij is met name het trauma mechanisme van belang. Van welke kant kwam de kracht en met welke vaart gebeurde dit? Hiermee is een betere inschatting te maken welk soort letsel is opgetreden. Mogelijke letsels zijn ondermeer:
Een verstuiking (distorsie) van de kniebanden of het kniekapsel. Hierbij kan mogelijk een (partiële) ruptuur zijn ontstaan aan de kniebanden of kapsel, echter blijft de stabiliteit intact. Het natuurlijk beloop is gunstig, binnen enkele weken is de knie klachtenvrij te gebruiken.

De kans op beschadiging van een van de kruisbanden of collaterale banden is aanwezig bij een grote inwerkende kracht. Hierdoor kan een volledige ruptuur ontstaan, met als gevolg een instabiel kniegewricht. Een ruptuur van de collaterale band zal met name pijn geven op de plek van deze band, zijnde aan de binnenkant (mediale collaterale ligament) ofwel de buitenkant (laterale collaterale ligament). Meestal herstelt een geïsoleerde collaterale bandruptuur van nature, vaak binnen drie maanden.
Een acute zwelling als gevolg van een bloeding (zogenaamde haemarthros) verhoogt de kans op aanwezigheid van een voorste of achterste kruisbandruptuur. Meestal gaat dit tevens gepaard met een meniscusletsel. Dit heeft een instabiele knie als gevolg.

Soorten letsels

Voorste kruisband

De voorste kruisband scheurt meestal bij een plotselinge beweging waarbij de voet naar buiten en de knie naar binnen draaien (een zogenaamde valgus-exorotatie beweging) of het naar voren gedrukt worden van het onderbeen ten opzichte van het bovenbeen. Sportletsels zijn de grootste oorzaak, meestal wordt het letsel zelf veroorzaakt, met name bij het skieen en voetbal. De hoofdklacht van een scheurde voorste kruisband is met name instabiliteit van de knie, in eerste instantie vooral bij inspanning zoals sporten. Een geïsoleerd voorste kruisband letsel herstelt over het algemeen gunstig. De gevolgen voor dit trauma voor sporters zijn echter zeer groot. Vaak wordt er een knoep gehoord.

Achterste kruisband

Het ontstaan van een ruptuur van de achterste kruisband is vaak het resultaat van een fors trauma tegen het onderbeen bij een gebogen knie, zoals bijvoorbeeld een dashboardletsel zittende in de auto. Klachten bestaan met name uit instabiliteit van de knie, bijvoorbeeld tijdens het trap af lopen.

Meniscusletsels

Deze vormen een veel voorkomend knieletsel. Een arthroscopie van de knie ten gevolge van een beschadigde meniscus is de meest uitgevoerde procedure in de orthopedie. Meestal is er sprake geweest van een draai. De menisci zijn twee C vormige kraakbeen schijven die zich tussen het onder en bovenbeen bevinden, bestaande uit een binnenste (mediale) en een buitenste (laterale) meniscus. Zijn voorkomen dat bot op bot schuurt (een glijfunctie) en zorgen tevens voor een schokdempende functie. De belangrijkste klachten bestaat uit inspanningsafhankelijke pijn in de gewrichtsspleet. Hurken en knielen doen pijn, meestal is er sprake van zwelling van de knie (hydrops). Het is een van de letsels die mogelijk het op slot staan van de knie kan veroorzaken.

Patellaluxatie

Het luxeren (ontwrichten) van de patella ontstaat meestal als gevolg van een draaibeweging van de knie. Het is een zeer pijnlijk moment en de patella luxeert bijna altijd naar lateraal. De luxatie kan spontaan of door manueel te reponeren weer in zijn fysiologische positie worden gebracht.

Fracturen

Bij een fractuur is er sprake van een onderbreking van cortex van het bot. De helft van de kniefracturen bestaat uit een patellafractuur en ongeveer een derde uit een tibiaplateaufractuur (het bovenste deel van het scheenbeen) en een restgroep. Een fors trauma in combinatie met een onbelastbare knie kunnen wijzen op een botbreuk.

Onderzoek

De volgende factoren zijn van belang: Tijdstip van ontstaan, traumamechanisme, belastbaarheid na het trauma, pijn (waar en hoe ernstig?), zwelling (hoe snel na het trauma, binnen twee uur kan duiden op haemarthros), slotverschijnselen, gevoel van instabiliteit (ligament letsel), verplaatsen knieschijf tijdens letsel (patellaluxatie). In de meeste gevallen is er geen meerwaarde van uitvoerig onderzoek direct na de trauma van een knie, aangezien deze door de zwelling en pijn zeer beperkt te onderzoeken is en de resultaten vaak geen directe gevolgen hebben. Het is wel van belang bij een verdenking op een fractuur direct te worden doorverwezen. Met name een slotstand van de knie vormt wel een reden voor directe verwijzing naar een orthopedisch chirurg.
Een week na het letsel is de aanwezigheid van instabiliteit middels diverse tests bij lichamelijk onderzoek meestal veel beter te beoordelen.

Diagnostiek van de knie

Deze bestaat voornamelijk uit beeldvormend onderzoek (X-knie, CT-scan en MRI) en een kijkoperatie (arthroscopie).

Arthroscopie

Hierbij wordt het kniegewricht van binnen bekeken middels twee a drie kleine insteekgaatjes. Het slijmvlies, kraakbeen en de kruisbanden zijn goed te beoordelen. Bij bijvoorbeeld resten van een gescheurde meniscus zijn op deze manier te verwijderen. Het bestaat meestal uit een dagbehandeling, de gemaakte beelden kunnen op een later tijdstip nogmaals worden bekeken.

Beeldvormend onderzoek

Bij de verdenking van een fractuur zoals die van het tibia plateau of de patella kan men deze bevestigen middels CT (computertomografie) of MRI onderzoek. Op basis hiervan kan men een besluit maken of er een operatie plaats moet vinden. Een andere indicatie voor MRI onderzoek kan zijn om een beeld te vormen van de weke delen, zoals bijvoorbeeld de ligamenten of de meniscus.

Behandeling

De meeste knie klachten kunnen conservatief worden behandeld, in de eerste drie maanden zullen de klachten bij het merendeel totaal of vrijwel volledig verdwijnen. Op geleide van de pijn kan de knie worden belast, gestrekt en gebogen. Het is belangrijk om dit rustig op te bouwen. IJs kan soms enige verlichting geven. Bij recidiverende klachten tijdens het sporten kan het verstandig zijn om een sportarts te raadplegen. Een groot gevaar van een verkeerde inschatting betreffende de chronische instabiliteit van de knie is met name de verhoogde kans op artrose van het gewricht, resulterende in pijn en zwelling.

Qua medicijnen kan men bijvoorbeeld paracetamol gebruiken om de pijn te onderdrukken. Bij het vermoeden van een kruisband- collaterale band- of meniscusletsel is het gebruikelijk om voor controle over 1-2 weken terug te komen. Eventueel kan men naar een orthopedisch chirurg worden verwezen. Redenen voor het acuut verwezen worden naar een orthopedisch chirurg kunnen slotklachten, een pijnlijke patellaluxatie en aanwijzingen voor een fractuur zijn.

Door de orthopedisch chirurg zijn een divers aantal reconstructieve ingrepen mogelijk. De inschatting over de meerwaarde en beperkingen hiervan dient altijd plaats te vinden op basis van individuele kenmerken en dient altijd met de patiënt te worden overlegd.