Aspergillose: schimmelinfectie door Aspergillus soorten

Aspergillose is een opportunistische schimmelinfectie veroorzaakt door onder andere Aspergillus fumigatus. Aspergillus soorten zijn alom vertegenwoordigd in de omgeving, in compost, de bodem, water en de lucht. Er zijn ongeveer 200 soorten bekend, maar van slechts enkele soorten is beschreven dat ze infecties veroorzaken. De Aspergillus soort die de meeste schimmelinfecties veroorzaakt is Aspergillus fumigatus. Minder vaak voorkomende soorten zijn Aspergillus flavus, Aspergillus niger, Aspergillus terreus en Aspergillus nidulans.

Inhoud

• Besmettingswijze
• Pathogenese
• Ziektebeelden
• Risicofactoren invasieve aspergillose
• Diagnose
• Behandeling
• Antimycotische resistentie

Besmettingswijze

Meestal ontstaan infecties na inademing van conidia (sporen). Ook kan soms een infectie ontstaan door besmetting van (chirurgische) wonden.

Pathogenese

Mensen worden dagelijks blootgesteld aan de schimmel door inademing van conidia in de lucht. Een deel van deze conidia zal de longblaasjes bereiken. Hier worden deze sporen opgeruimd door het immuunsysteem. Bij personen met een verminderde immuunstatus werkt dit opruimsysteem minder goed en daarom zijn zij meer vatbaar voor aspergillose; het is een opportunistische schimmelinfectie. Als de sporen niet worden opgeruimd, kunnen ze ontkiemen, hyfen vormen en het weefsel van de longen penetreren. Een goed werkend immuunsysteem kan ook in dit stadium de schimmel vernietigen. Aspergillus spp. kunnen meerdere ziektebeelden veroorzaken hetgeen met name wordt bepaald door de status van het immuunsysteem.

Ziektebeelden

Allergische bronchopulmonale aspergillose

ABPA, een hypersensitieve reactie op de aanwezigheid van Aspergillus sporen in de longen. Komt voornamelijk voor bij personen met astma of cystische fibrose.

Chronisch pulmonale aspergillose

Of chronic necrotizing pulmonary aspergillosis (CNPA) komt voor bij personen met een normaal of licht verstoord immuunsysteem.

Aspergilloom

Een schimmelbal in de longen ontstaan in eerder ontstane holtes van de longen. Klachten bestaan uit chronisch hoesten met soms bloedbijmenging.

Invasieve aspergillose

Komt voor bij personen met een ernstige stoornis in het immuunsysteem. Het is een ernstige infectie met een overlijdingspercentage van 40 tot 90% bij hoogrisico patiënten. Het verloop is afhankelijk van factoren als de immuunstatus, locatie en behandeling. Meestal begint de infectie in de longen en kan het daarna via het bloed verspreiden naar de hersenen, lever, nieren of andere organen. De klachten die voorkomen zijn niet erg specifiek zoals koorts, hoesten en kortademigheid.

Risicofactoren invasieve aspergillose

• Leukemie
• Langdurig corticosteroïden gebruik
• Stamcel transplantatie
• Orgaan transplantatie
• Granulomateuze ziekte
• HIV

Diagnose

De diagnose wordt gesteld op basis van een combinatie van patiëntgerelateerde, radiologische en klinische factoren ondersteunt door microbiologische diagnostiek. Er kan gebruikt worden gemaakt van rechtstreekse microscopische preparaten verkregen door middel van biopsie, alsmede van door kweken van verkregen materiaal. De gevoeligheid van deze technieken is echter beperkt. Directe preparaten van A. fumigatus kenmerken zich door de septa van de schimmeldraden en de dichitome vertakkingen. Echter zijn er ook andere schimmels met deze kenmerken. Bij kweken uit sputum kan er sprake zijn van contaminatie, omdat de schimmel de longen ook kan koloniseren zonder infectie. De waarde van PCR bij A. fumigatus wordt nog onderzocht. Als er isolaten verkregen zijn kan er gevoeligheidsonderzoek voor antimycotische middelen worden gedaan.

Behandeling

De behandeling is onder andere afhankelijk van het ziektebeeld en de locatie. Als er isolaten verkregen zijn kan middels gevoeligheidsonderzoek zo nodig de behandeling aangepast worden. Bij bewezen invasieve aspergillose is voriconazole de eerste keus bij de meeste infectie locaties. Bij intolerantie voor voriconazole of resistentie kan amfotericine B worden gegeven. Uit studies met dieren komt naar voren dat er mogelijk ook een rol is voor combinatietherapie met echinocandines.

Antimycotische resistentie

Sinds 1998 worden er isolaten van Aspergillus fumigatus gevonden die resistent zijn voor één of meerdere triazolen. Een deel van deze resistentie komt door mutaties in het cyp51a gen, het gen dat codeert voor 14α-sterol demethylases; een enzym dat wordt geremd door azolen. Enkele van deze mutaties zijn waarschijnlijk ontstaan door overmatig antifungicide gebruik in o.a. de landbouw. Deze azoolresistente isolaten verspreiden zich wereldwijd.