Baat bij antistollingsmiddelen

Wat is trombose en wanneer ontstaat het? Welke mensen lopen een groter risico om trombose te ontwikkelen en wanneer is (als je tot die risicogroep behoort) het risico op een trombose groter dan anders? Wat zijn antistollingsmiddelen en wanneer kom je daarmee in aanraking? Kleven er ook nadelen aan zulke middelen? Allemaal vragen die bij je opkomen wanneer trombose zich aandient. Onderstaand artikeltje probeert een tipje van die sluier op te tillen.

Wat is trombose?

Eigenlijk is trombose het verstoppen van een bloedvat. Bij trombose vormen zich vaste propjes (trombi) in het bloedvatenstelsel van ons lichaam. Door een trombose kan een bloedvat volledig of bijna volledig worden afgesloten. Dat heeft dan een storing in de bloedcirculatie tot gevolg.

Wanneer of waardoor ontstaat trombose?

Meestal komen vaste propjes of trombi tot stand doordat bloedplaatjes zich geleidelijk vasthechten aan de wand van een bloedvat. Dat gebeurt vooral wanneer die bloedwand ruw is en de bloedstroom vertraagd. Uit de bloedplaatjes en uit witte bloedlichaampjes komt dan fibrineferment vrij, waardoor daar een stollingsproces opgang komt. Het vaakst komt trombose voor in de aderen en in de holte van het hart, minder vaak komt trombose voor in de slagaderen. Trombose kan door verschillende oorzaken ontstaan. Soms kan trombose aangeboren zijn, doordat het bloed sneller stolt dan normaal. Maar ook door verbranding, door bacteriële werking of door een ziekelijke verandering van de bloedvaten ( bijvoorbeeld door aderontsteking of aderverkalking) of als gevolg van een operatie kan trombose ontstaan.

Trombose-risico groep

Veel mensen lopen kans op het krijgen van een trombose als ze daar niet voor behandeld worden. Het gaat dan vooral om mensen die een hartoperatie hebben ondergaan en een mechanische hartklep gekregen hebben. Maar ook personen met een erfelijke verhoogde tromboseneiging of met boezemfibrilleren (hartritmestoornis). Daarnaast lopen ook onlangs geopereerde personen of mensen met een nieuwe knie of nieuwe heup risico op het ontwikkelen van een trombose.

Mechanische hartklep, hoger risico op trombose

Hartpatiënten die een hartoperatie hebben ondergaan en daarbij een mechanische hartklep ingezet hebben gekregen, horen daardoor tot de personen die een hoger risico lopen op het krijgen van trombose. Deze personen moeten dan ook altijd antistollingsmiddelen gebruiken. In dat geval is het verstandig om zowel de huisarts als de tandarts te laten weten dat dagelijks zgn 'bloedverdunners' worden gebruikt. Alle personen uit de trombose-risico groep (dus ook mensen met een mechanische hartklep) blijven onder controle van de trombosedienst. Het is de taak van de trombosedienst om de dosering van de gebruikte antistollingsmiddelen aan te passen en bij te stellen. De trombosedienst doet dat aanpassen en bijstellen aan de hand van de bloedwaarden (INR-waarde) die verkregen worden na het 'bloedprikken'.

Wat is de INR-waarde?

Deze waarde is bepalend voor de stolling van het bloed en de daarmee samenhangende gewenste dosering van het antistollingsmiddel. De gebruiker van deze middelen zal dus op gezette tijden naar een trombosedienst moeten (indien nodig kan de trombosedienst de patiënt ook thuis bezoeken) of men kan via zelfmeting informatie over zijn of haar INR verkrijgen. Dit kan door de gebruiker als erg belastend worden ervaren.

Zelf de INR-waarde bepalen

Het is mogelijk om thuis zelf de stollingstijd (INR) van het bloed te bepalen en daar de antistollingsmedicatie op af te stemmen. In dat geval moet wel viermaal per jaar de trombosedienst worden bezocht.

Wat zijn antistollingsmiddelen?

Antistollingsmiddelen (de naam zegt het al) zijn middelen die het bloed minder snel laten stollen, waardoor de kans op trombose ook weer minder wordt. Antistollingsmiddelen zijn te onderscheiden in cumarines en heparines.

De cumarines

Cumarines zijn een belangrijk middel om te zorgen dat het bloed minder snel stollen zal. Tot die cumarines behoren acenocoumarol of fenprocoumon.

De heparines

Ook de zogenoemde heparines (die meer bekend zijn als de 'spuitjes' in de buik of in het been) horen tot de hedendaagse antistollingsbehandeling.

Nadelen van antistollingsmiddelen

De antistollingsmiddelen die tegenwoordig worden gebruikt zijn heel werkzaam. Toch kleven er ook een aantal belangrijke nadelen aan deze middelen. Die nadelen zijn:

Gebruiksonvriendelijkheid

Eén van de meest opvallende nadelen is dat vooral de curmarines nogal gebruiksonvriendelijk zijn. Het effect van die cumarines kan sterk verschillen en bovendien hebben zij soms een wisselwerking met andere geneesmiddelen en met voeding. Het is daarom belangrijk dat mensen die regelmatig cumarines gebruiken de INR-waarde in hun bloed kennen.

Moeilijk binnen het INR streefgebied te houden

Een ander nadeel van de cumarines is dat het erg moeilijk kan zijn - zowel voor de arts als voor de patiënt - om de INR in het streefgebied te krijgen en/of te houden. Dit is belangrijk omdat een INR buiten het streefgebied altijd een zeker risico inhoudt. Dat risico is:
a. te veel ontstold (te hoge INR) geeft een grotere kans op bloedingen;
b. te weinig ontstold (te lage INR) geeft weer meer kans op trombose.

Te hoge INR-waarde

Sommige patiënten die antistollingsmiddelen gebruiken kunnen last krijgen van onverklaarbare blauwe plekken (bijvoorbeeld wanneer ze hun hoofd stoten en er ontstaat dan een blauwe plek of een wondje) of ongewone bloedingen. Voorbeelden daarvan zijn een wond die blijft bloeden, een bloedneus, onverwachte of hevige menstruatie, bloed in de urine of bij de ontlasting, maar ook het uitbraken of ophoesten van bloed of iets dat lijkt op koffiedik. In al deze gevallen is er sprake van te 'dun' bloed en is het verstandig om de huisarts te bellen of contact op te nemen met de trombosedienst.

Alternatieve behandelmethoden

De nadelen van de antistollingsmiddelen sporen niet alleen de wetenschap maar ook de farmaceutische industrie voortdurend aan op zoek te gaan naar alternatieve behandelmethoden. Het doel is om methoden te ontwikkelen met wel de voordelen van de huidige middelen (effectieve antistolling) maar zonder de nadelen ervan (moeilijk in gebruik, moeilijk te doseren etc.). Momenteel zijn er zeker 17 of meer antistollende geneesmiddelen in ontwikkeling. Hierbij moet gedacht worden aan middelen die op een andere manier dan de gebruikelijke cumarines en heparines in het stollingsproces ingrijpen en daarmee de nadelen (die vooral de cumarines kenmerken) proberen te voorkomen.

Geneesmiddelenregistratie

Voordat een fabrikant een nieuw medicijn op de markt mag brengen, is registratie van het middel nodig. Dit is niet altijd zo geweest. Tot 1963 kon iedere fabrikant elk willekeurig geneesmiddel op de markt brengen. In 1963 is in Nederland een toelatingsbeleid ingevoerd. Dat kwam vooral naar aanleiding van het Softenondrama. Dit drama ontstond omdat sommige zwangere vrouwen door het gebruik van het middel Softenon, kinderen kregen met ernstige aangeboren afwijkingen. Natuurlijk moest aan dat beleid uitvoering gegeven worden. Hiertoe werd het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) opgericht. Het College beoordeelt de registratieaanvraag van de fabrikant en maakt daarin een afweging tussen farmaceutische kwaliteit van grondstoffen aan de ene kant en eindproduct, werkzaamheid en veiligheid aan de andere kant. Deze beoordeling vindt de laatste jaren vaak plaats op Europees niveau en gebeurt door de EMEA. De EMEA is een Europees orgaan dat te vergelijken is met het Nederlandse CBG. Hierdoor mag een fabrikant pas na registratie het middel op de markt brengen voor de groep patiënten voor wie die fabrikant registratie heeft aangevraagd.

Nieuwe geneesmiddelen in de praktijk

Om trombose in de aderen bij mensen die een orthopedische operatie moeten ondergaan te voorkomen, zijn kort geleden de geneesmiddelen dabigatran en rivaroxaban geregistreerd. Tot op heden krijgen dergelijke patiënten via injectie heparine toegediend om de kans op trombose na de operatie te verminderen. Studies ter zake hebben aangetoond dat de beide nieuwe middelen even effectief zijn in het voorkomen van trombose als de heparine-injecties. Voordeel van genoemde nieuwe middelen is dat ze maar een of twee keer per dag met een glas water ingenomen hoeven te worden en de patiënt in plaats van steeds weer de 'spuitjes' te moeten ondergaan, dan gewoon een pil kan innemen.

Vergelijking met cumarines

Werking beter voorspelbaar

Vergelijkt men de twee nieuwe middelen met de cumarines, dan valt vooral op dat de werking van de nieuwe middelen beter voorspelbaar is. Ze hebben niet zo'n wisselend antistollingseffect als cumarines en de daaraan gekoppelde voortdurende controle van de INR.

Effect op het bestrijden van herseninfarcten

Uit studies is gebleken dat (afhankelijk van de dosis) het nieuwe middel dabigatran even effectief of zelfs effectiever is in het bestrijden van met name herseninfarcten. Dit terwijl het risico op bloedingen even groot of zelfs kleiner is als bij cumarines.
Opmerking
Dit voordeel roept vanzelf de vraag op of dabigatran en rivaroxaban behalve als alternatief voor heparines ook als alternatief voor cumarines gebruikt zouden kunnen worden. Nieuwe studies werden opgezet om hierin meer inzicht te krijgen. In deze studies werden (en worden) met name patiënten onderzocht die langdurig cumarines gebruiken.

Resultaten studie boezemfibrilleren

Bij deze studie onderzocht de wetenschap 18.000 patiënten met boezemfibrilleren (een grote groep binnen de cumarine-gebruikers) uit 44 verschillende landen. De groep werd onderverdeeld in drie subgroepen.
Een groep ontving tweemaal daags 110 mg van het nieuwe middel dabigatran;
Een andere groep kreeg tweemaal daags 150 mg dabigatran;
En de laatste groep kreeg op basis van de individuele INR een dosering cumarine voorgeschreven.
Gekeken werd onder meer naar de effectiviteit in het voorkomen van trombose (vooral beroerte) en het optreden van bloedingen.

Conclusie

Uit betreffende studie bleek dat (afhankelijk van de dosis) het nieuwe middel even effectief of effectiever is in het bestrijden van met name herseninfarcten, terwijl het bloedingsrisico even groot is als bij de cumarine, of zelfs kleiner. Zo werden bij dabigatrangebruikers minder hersenbloedingen gezien, alhoewel bij deze groep wel weer meer maagbloedingen optraden. Een duidelijk voordeel van het nieuwe medicijn is dat patiënten hun INR niet meer hoeven te laten meten en dat het middel in een vaste hoeveelheid per dag kan worden ingenomen. Kortom het lijkt erop dat er eindelijk gebruiksvriendelijker alternatieven voor handen komen voor de huidige antistollingsmiddelen.