Angststoornissen: de verschillende soorten

Er zijn verschillende soorten angststoornissen. In dit artikel worden per stoornis de DSM-IV criteria, de kenmerken, het klinische beeld en de differentiële diagnostiek besproken. Sommige angststoornissen lijken op elkaar. Voor de behandeling van deze angststoornissen is het echter van belang dat voorafgaand aan de behandeling de juiste diagnose gesteld wordt.

Wat zijn angststoornissen?

Angstklachten worden gediagnosticeerd met de DSM-IV, waarin manifeste symptomen zijn opgenomen als criteria. De vijf assen van de DSM-IV;

1. Klinische syndromen
2. Ontwikkelings- en persoonlijkheidsstoornissen
3. Organische stoornissen en aandoeningen
4. Ernst van de psychosociale stress
5. Het hoogste niveau van aangepast functioneren gedurende het afgelopen jaar

De DSM heeft een indeling naar stoornissen, niet naar personen. Zo kun je als persoon meerdere stoornissen hebben op dezelfde of verschillende assen. Angststoornissen worden gerekend tot As I, en zijn op hun beurt onderverdeeld. De verschillende angststoornissen zullen nu één voor één worden besproken.

Paniekstoornis

DSM criteria

• Centrale kenmerk van de paniekstoornis is de paniekaanval (een afzonderlijke periode van intense angst of spanning, die vaak onverwacht optreedt). Er is sprake van een paniekaanval wanneer ten minste één aanval vier van de volgende symptomen binnen 10 minuten heeft: Tekort aan adem, duizeligheid, hartkloppingen, trillen, zweten, gevoel te stikken, misselijkheid, depersonalisatie, doofheid, opvliegingen, pijn in de borst, angst om dood te gaan, angst om gek te worden/controle te verliezen.
• Zijn er minder dan 4 symptomen, dan wordt er gesproken van een ‘beperkte symptoomaanval’. Er mag niet van een paniekaanval worden gesproken als een organische factor de oorzaak is.
• DSM spreekt van een paniekstoornis wanneer 1 of meer paniekaanvallen voorkomen, die onverwacht zijn en niet in gang worden gezet door situaties waarin de aandacht van anderen op de patiënt is gericht. Er moeten vier paniekaanvallen hebben plaatsgevonden binnen 4 weken, of één of meer aanvallen worden gevolgd door een periode van tenminste een maand waarin de angst voor een nieuwe paniekaanval bestaat.
• Qua ernst maakt de DSM een onderscheid tussen mild (hoogstens 1 aanval in afgelopen maand), matig (ertussenin) en ernstig (minstens 8 aanvallen afgelopen maand).

Klinisch beeld

Kenmerken van een paniekstoornis:

• Onverwachte/spontane aard van de paniekaanval. In het begin vaak onduidelijk waardoor de aanval ontstaat, in de loop van een behandeling groeit vaak het inzicht in uitlokkers van de aanval
• Lichamelijke symptomen hebben te maken met een verhoogde arousal.
• Tijdens een aanval een neiging tot ontsnappen; als dit niet kan > rusteloos lopen/veel praten.
• Mensen met een paniekstoornis zijn bang voor verschillende dingen; dat er lichamelijk iets mis is, controle verliezen/gek worden, een negatieve sociale evaluatie
• Vermijdingsgedrag; anxiety sensitivity en fear of fear (kan leiden tot bv. Agorafobie)
• Anticipatieangst; tussen de aanvallen door bang zijn dat er een nieuwe aanval zal komen. Anticipatieangst is sterk gekleurd door de dreiging van controleverlies

De anticipatieangst door de dreiging van controleverlies kent 4 thema’s:

1. Angst voor somatisch controleverlies (lichaam laat het afweten, bv. hartinfarct)
2. Angst voor psychisch controleverlies (greep op geestelijke vermogens verliezen, bv. gek worden)
3. Angst voor gedragsmatig controleverlies (totale ontremming, bv. schreeuwen)
4. Angst voor sociaal controleverlies (schaamte voor verschijnselen, bv. Trillen)

Differentiële diagnostiek

Er zijn andere stoornissen die ook episoden van angst kunnen veroorzaken, zoals;

• Lichamelijke factoren
• Hypochondrie
• Misbruik van middelen
• Gegeneraliseerde Angststoornis (GAS)

Agorafobie

DSM criteria

• Agorafobie is de angst om zich op plaatsen of situaties te bevinden waaruit het moeilijk is te ontsnappen, of waarin geen hulp beschikbaar is in het geval van een paniekaanval.
• Er zijn twee soorten agorafobie; agorafobie die samenhangt met een paniekstoornis (vermijding n.a.v. paniekstoornis), en agorafobie (angst voor plotseling optredende symptomen zoals braken/derealisatie die de patiënt in verlegenheid kunnen brengen)
• Gradaties van agorafobie; mild (enige vermijding maar redelijk normaal leven), matig (een ingeperkte levensstijl) en ernstig (geheel aan huis gebonden).

Klinisch beeld

Kenmerken van agorafobie zijn:

1. Omvangrijk vermijdingsgedrag, niet vanwege alleen ‘straatvrees’ of angst voor open ruimten, maar juist angst voor ingeperkte situaties waarin de persoon zich gevangen voelt (bv. in rij staan, OV, etc.). Dus angst voor de angst, niet voor bepaalde plaatsen.
2. Voorzorgsmaatregelen nemen, zodat patiënten weg kunnen als ze weg willen
3. Vaak angstiger wanneer ze zonder gezelschap zijn, maar tegenovergestelde kan ook.
4. Angst voor controleverlies van somatische aard en/of sociale aard.
5. Catastrofale gedachten, anxiety sensitivity en fear of fear

Differentiële diagnostiek

Vermijding van situaties kan verschillende andere redenen hebben dan agorafobie;

• Depressie
• Body Dismorphic Disorder (BDD)
• Sociale fobie

Sociale fobie/angststoornis

DSM criteria

Sociale fobie is een duidelijke en aanhoudende angst voor een of meer situaties waarin met sociaal moet functioneren of iets moet presteren en waarin met wordt blootgesteld aan onbekenden of aan een mogelijke kritische beoordeling door anderen. De patiënt is ervan overtuigd dat zijn angst overdreven is. De angst mag niet in relatie staan tot een andere as-I of as-III stoornis (bv. angst om te trillen bij Parkinson).

Klinisch beeld

• Sociale angst wordt gekenmerkt door de angst om in het middelpunt van de aandacht te staan en om kritisch beoordeeld te worden door anderen. Hierbij komen invaliderende cognitieve processen kijken, zoals op zichzelf gerichte aandacht (self-focused-attention) en het gebruik van veiligheidsgedrag (safety behavior; bv. make-up dat blozen verbergt, oogcontact vermijden, etc. Dit heeft vaak het tegenovergestelde effect, het trekt juist de aandacht).
• Iedereen kent wel een mate van sociale angst. Er is pas sprake van een sociale fobie als de angst in sociale situaties mensen belemmerd in het sociaal of beroepsmatig functioneren.

Bij mensen met een sociale fobie wordt onderscheid gemaakt in twee componenten

1. (Inadequate) sociale vaardigheden; mensen met een sociale fobie zijn vaak minder sociaal vaardig. De causale relatie hierbij is niet duidelijk; inadequaat handelen kan ook komen door de angst.
2. Vermijdingsgedrag; passieve vermijding (safety behavior) en actieve vermijding (bv. veel praten om controle over het gesprek te houden).

Sociale fobici kunnen aan de hand van de volgende dimensies worden onderscheiden;

1. Sociaal vaardig vs. sociaal onvaardig
2. Lage fysiologische arousal vs. hoge fysiologische arousal
3. Rationele vs. irrationele denkstijl
4. Weinig vermijdend vs. sterk vermijdend
5. Angstig bij bekende personen vs. angstig bij onbekende personen
6. Angst in groepen vs. angst in gezelschap van één persoon

Patiënten met een sociale fobie hebben verschillende strategieën om de door hun gevreesde situaties te doorstaan. Een daarvan is het drinken van alcohol (als ‘zelfmedicatie’).

Differentiële diagnostiek

• Sociale angst kan verschillende andere oorzaken hebben dan een sociale fobie;
• Ontwijkende PHS
• Autistiforme stoornis
• Schizoïde PHS
• Andere fobische stoornissen (bv. paniekstoornis, agorafobie)
• Body Dismorphic Disorder

Specifieke fobie

DSM criteria

Een specifieke fobie wordt gekenmerkt door een opvallende en aanhouden angst, die wordt uitgelokt door de aanwezigheid van- of het anticiperen op- een specifiek object of een specifieke situatie. Wanneer patiënten worden blootgesteld aan deze ‘stimulus’ worden zij vrijwel onmiddellijk erg angstig (soms zelfs een paniekaanval). Patiënten vermijden de stimulus, al weten ze dat hun angst onredelijk is. De angst belemmert hen in het dagelijks functioneren. De diagnose wordt alleen gesteld als de angst niet beter te verklaren valt door een andere stoornis.

De DSM maakt onderscheid in verschillende typen specifieke fobieën;

1. Dierfobie
2. Natuurgeweldfobie (bv. hoogte, storm, water, onweer)
3. Bloed/injectie/letselfobie
4. Situatiebepaalde fobie (bv. vliegtuig, liften)
5. Overige (bv. stikken, overgeven, ziekte oplopen)

Klinisch beeld

• Hoewel de ‘fobische stimulus’ kan verschillen, komen de typen fobieën in essentie met elkaar overeen, behalve de bloedfobie en de slikfobie.
• Omdat de fobische stimulus vaak makkelijk te vermijden is, komen veel mensen niet in behandeling. Alleen de patiënten waar de angst het dagelijkse leven echt belemmert.
• Bij een dierfobie beperkt de angst zich meestal tot één dier (meestal spinnen, muizen, honden, katten of paarden). Vooral de beweging van het dier leidt tot angst.
• Bij de voedselfobie is er meer sprake van een aversie voor een bepaald soort eten dan een angst, die walging/(neiging tot) overgeven als gevolg heeft.
• Bij een slikfobie durft men voedsel niet door te slikken omdat men bang is om te stikken. Dit is gevaarlijk omdat het kan leiden tot ernstig gewichtsverlies en het niet durven eten in gezelschap.
• Bij een bloed/injectie/letselfobie gaat het om het aanschouwen van een van deze zaken. Deze fobie is anders dan de anderen omdat i.p.v. alleen een verhoogde arousal na het zien van de stimulus, er na de verhoogde arousal een verlaging van de hartslag en bloeddruk optreedt (flauwvallen). Daarnaast gaat het niet zozeer om angst maar meer om walging. De angst die er is, is een reële angst om flauw te vallen.

Differentiële diagnostiek

Zoals eerder is genoemd bij de DSM criteria kan de diagnose specifieke fobie pas gesteld worden als er geen sprake is van een andere stoornis, zoals;

• Paniekstoornis (met/zonder agorafobie)
• Dwangstoornis
• Sociale fobie
• PTSS

Obsessief-Compulsieve stoornis/dwangstoornis

DSM criteria

• Bij de Obsessief-Compulsieve Stoornis (OCS), ook wel dwangstoornis genoemd, staan obsessies (dwanggedachten) en/of compulsies (dwanghandelingen) centraal.
• Dwanggedachten zijn hardnekkige ideeën, gedachten, impulsen of voorstellingen die, in ieder geval aanvankelijk, beleefd worden als opdringerig en zinloos. Dwanghandelingen worden gekenmerkt door herhaaldelijke, doelgerichte en intentionele gedragingen of mentale activiteiten die uitgevoerd worden als antwoord op een dwanggedachte of volgens bepaalde regels of op een stereotiepe manier. Dit gedrag is gericht op het neutraliseren of voorkomen van ongemak en spanning of van een gevreesde gebeurtenis of situatie en om angst te reduceren. Ook de patiënt ziet dat dit buiten proportie is.
• De dwanghandelingen en/of gedachten moeten aanzienlijke last veroorzaken; tijdrovende handelingen, interfereren met dagelijks leven, etc.

Klinisch beeld

• Tachtig procent van de mensen met OCS heeft last van obsessies én compulsies. Meestal gaan de obsessies aan de compulsies vooraf.
• De meest voorkomende soorten dwanggedachten betreffen smetvrees, geweld/iemand iets aandoen en twijfel. Dwanghandelingen die vaak voorkomen zijn tellen, schoonmaken, wassen, controleren en aanraken.
• Mensen met OCD proberen situaties en stimuli te vermijden die tot obsessies en compulsies kunnen leiden. Dit doen zij passief, door letterlijk vermijden, en actief, door te handelen (bv. handen wassen).

Soorten dwang die voorkomen bij OCD;

• Schoonmaakdwang
• Controledwang
• Dwangmatig kopen en verzameldwang (verzamelen; ‘hoarding’)
• Dwangmatig tellen
• Netheid (bv. dingen symmetrisch neerleggen)
• Neutraliserende gedachten (om de schadelijke gevolgen van de obsessie ‘uit te wissen’)

Differentiële diagnostiek

OCS kan in een aantal opzichten onderscheiden worden van andere stoornissen;

• Agorafobie
• Psychotische episode
• PTSS
• Hypochondrie
• Depressie
• Body Dismorphic Disorder
• Tics

Posttraumatische Stress Stoornis (PTSS)

DSM criteria

Bij PTSS heeft de persoon in kwestie een ernistige traumatische gebeurtenis meegemaakt, waarbij hij of zij intens angstig of hulpeloos was. Er kunnen drie symptoomclusters worden onderscheiden: symptomen met betrekking tot 1) herbeleving, 2) vermijding en 3) verhoogde arousal.

De traumatische belevenis wordt hardnekkig herbeleefd op tenminste één van de volgende manieren;

• Terugkomende herinneringen
• Terugkerende dromen
• Een plotseling handelen of voelen alsof de gebeurtenis plaatsvond
• Een intens psychisch lijden wanner de persoon wordt blootgesteld aan
• Gebeurtenissen die sterk lijken op de traumatisch gebeurtenis of die deze symboliseren.
• De betrokkene reageert met lichamelijke verschijnselen tijdens gebeurtenissen die sterk lijken op de oorspronkelijke traumatische gebeurtenis.

Stimuli die doen denken aan de gebeurtenis worden vermeden, ofwel de algemene responsiviteit wordt verdoofd (wat voor het trauma niet het geval was). Dit komt tot uiting in ten minste drie van de volgende aspecten:

• Pogingen om gedachten en gevoelens te vermijden die met het trauma in verband staan.
• Pogingen om activiteiten, situaties of mensen te vermijden die de herinnering aan het trauma opwekken.
• Het onvermogen om zich een belangrijk aspect van het trauma te herinneren.
• Een opvallende afname van de belangstelling voor andere activiteiten.
• Een gevoel van vervreemding van anderen of van er niet bij horen.
• Een inperking van het affect.
• Een gevoel van weinig toekomstperspectief.

Ook moeten minstens twee van de volgende verschijnselen van een verhoogde arousal voorkomen; slaapproblemen, prikkelbaarheid of woede-uitbarstingen, concentratieproblemen, overmatige waakzaamheid of overdreven schrikreacties.
Er is alleen sprake van PTSS indien de symptomen die hierboven opgesomd zijn langer duren dan een maand en de stoornis leidt tot klinisch significante spanning of het functioneren beperkt.

Klinisch beeld

De PTSS is de enige angststoornis waarvan het begin duidelijk is aan te wijzen. Meestal begint de stoornis enkele uren of dagen na de confrontatie met het trauma (maar soms ook pas jaren later). Bij PTSS komen vaak ook slaapstoornissen voor, en middelenmisbruik (als zelfmedicatie om de pijnlijke emoties te verzachten). Ook depressie, suïcidale gedachten en handelingen, fobische angsten en agressieve uitbarstingen komen vaker voor.

Kenmerken PTSS;

1. Beperkte responsiviteit (daardoor vaak het gevoel zich vervreemd te voelen)
2. Onvermogen om emoties te ervaren (vooral liefde, seksualiteit)
3. Zware last voor de omgeving (vaak aanleiding voor relatieproblemen)

Er kan onderscheid worden gemaakt tussen 2 typen trauma’s;

1. Type I > eenmalig, onverwacht, van korte duur (bv. natuurramp, verkrachting).
2. Type II> herhaalde traumatisering (bv. misbruik als kind), ook wel complexe PTSS genoemd.

Differentiële diagnostiek

Men dient onderscheid te maken tussen PTSS en;

• OCS
• Pathologische rouw
• Agorafobie
• Mensen die diep onder de indruk zijn van minder dramatische gebeurtenissen (bv. overlijden, scheiding, etc.)
• Depressie
• Specifieke fobieën

Gegeneraliseerde Angststoornis (GAS)

DSM criteria

De nadruk ligt bij de GAS op het piekeren en tobben als kernsymptoom, met daarnaast een excessieve angst. Deze angst en het tobben moeten betrekking hebben op meerder levensomstandigheden en minstens zes maanden bestaan, waarbij er meer dagen zijn dat het wel voorkomt dan dat het niet voorkomt. De patiënt heeft geen controle op het tobben en piekeren.
Klachten die aan het piekeren en de angst worden verbonden zijn; rusteloosheid, vermoeidheid, concentratieproblemen, prikkelbaarheid, spierspanningsklachten en slaapproblemen (minstens 3 van de 6). Hierdoor moet iemand erg beperkt zijn in het dagelijks functioneren.

Klinisch beeld

De GAS wordt soms ook wel aangeduid als diffuse angststoornis, als een soort restcategorie van de angststoornissen. Centraal staan dus het piekeren en zich zorgen maken over dingen die kunnen gebeuren in samen met een verhoogde arousal. Patiënten melden spanningsklachten die veroorzaakt worden door het piekeren.
Bij patiënten met GAS komt vaak overmatig medicijngebruik voor en frequent alcoholgebruik.

Differentiële diagnostiek

GAS moet worden onderscheiden van;

• Paniekstoornis
• OCS
• Normale bezorgdheid
• Organische factoren
• Depressie
• Middelenmisbruik
• Hypochondrie

Hypochondrie

DSM criteria

Hypochondrie wordt in de DSM omschreven als preoccupatie met de vrees voor of overtuiging te lijden aan een ernstige ziekte. Deze preoccupatie is gebaseerd op een interpretatie van lichamelijke symptomen. Ondanks adequaat medisch onderzoek en geruststelling blijft de preoccupatie bestaan. Er is sprake van een beperking in het functioneren. De klachten bestaan minstens zes maanden en zijn niet toe te schrijven aan een andere stoornis. Hypochondrie kan ook gediagnosticeerd worden met de specificatie ‘gering inzicht’. Het onderscheid met de waanstoornis is hier vaak lastig. Formeel hoort hypochondrie bij de somatoforme stoornissen, maar door de angst die erbij komt kijken kan hypochondrie wellicht beter tot de angststoornissen worden gerekend.

Klinisch beeld

In de meeste gevallen zal de preoccupatie betrekking hebben op ziekten als kanker, ernstig hartlijden, aids, herseninfarcten, MS en ziekten met een dodelijke afloop. Om angst te reduceren zoeken patiënten geruststelling, controleren ze hun lichaam en vermijden ze angst-oproepende situaties en activiteiten (zoals kerkhoven, ziekenhuizen, etc.).

Differentiële diagnostiek

Hypochondrie moet worden onderscheiden van;

• Werkelijke ziekte
• GAS
• Paniekstoornis
• Somatisatiestoornis
• OCS
• Stemmingsstoornis