Schizofrenie en andere psychotische stoornissen

Psychosen zijn de meest ernstige psychiatrische stoornissen die we kennen. Iemand die psychotisch is, heeft ervaringen en overtuigingen die voor andere mensen moeilijk te begrijpen zijn en die maken dat hij als het ware in een eigen wereld leeft. Hierdoor verandert ook zijn gedrag, taalgebruik en omgang met medemensen. In dit artikel worden de verschillende psychotische stoornissen besproken, met name Schizofrenie.

Indeling van psychotische stoornissen

Er is bij een psychose vaak sprake van een gebrek aan ziekte-inzicht en ziektebesef, zeker in het begin. Een gestoord realiteitsbesef wordt daarom als centraal kenmerk van psychose te zien. Maar, dit is niet helemaal juist, want ook bij andere psychiatrische ziektebeelden kan de beleving van de werkelijkheid vertekend zijn (bijv. depressie (alles zwart zien), anorexia (verkeerd lichaamsbeeld). Tevens hebben ook gezonde mensen soms last van ervaringen die lijken op die van psychiatrische patiënten.

Psychotische symptomen

Psychotische symptomen zijn:

• Wanen
• Hallucinaties
• Incoherentie en andere stoornissen van de gedachtegang.
• Katatone bewegingsstoornissen
• Ernstig ontregeld gedrag.

De eerste twee zijn het belangrijkste. De afbakening tussen andere patiënten en gezonde mensen is niet scherp en een kwestie van gradatie.

Het gebied van psychotische stoornissen wordt in de DSM-IV onderverdeeld in:

• Schizofrenie
• Schizofreniforme stoornis
• Schizoaffectieve stoornis
• Waanstoornis
• Kortdurende psychotische stoornis
• Gedeelde psychotische stoornis
• Psychotische stoornis als gevolg van een algemene lichamelijke aandoening
• Psychotische stoornis als gevolg van middelengebruik.

Alle psychotische stoornissen komen zowel bij mannen als bij vrouwen voor.

Schizofrenie

Ontstaat in de adolescentie of de vroege volwassenheid en wordt gekenmerkt door psychotische perioden, afgewisseld door rustiger fasen waarin de patiënt echter op een veel beperkter niveau functioneert dan voorafgaand aan het uitbreken van de ziekte. Schizofrenie is een heterogene stoornis:

• Variërende klinische beelden;
• Variabel verloop;
• Veelheid van biologische afwijkingen.

Hierdoor wordt schizofrenie geen ziekte-eenheid maar een syndroom genoemd.
Schizofrenie wordt onderscheiden van:

• Psychotische stoornissen van korte duur en met gunstig verloop (schizofreniforme stoornis of kortdurende psychotische stoornis.)
• Psychosen die, hoewel tot chroniciteit neigend, het algemeen niveau van functioneren niet ernstig aantasten (waanstoornis)
• Psychotische stoornissen die gepaard gaan met een aanzienlijke stemmingsstoornis (schizoaffectieve stoornis of stemmingsstoornis met psychotische kenmerken)
• Persoonlijkheidsstoornissen die in symptomatologie verwant zijn aan schizofrenie, maar die niet de proporties aannemen die bij deze diagnose passen (schizotypische persoonlijkheidsstoornis of schizoïde en paranoïde persoonlijkheidsstoornis)

Kenmerken en voorkomen

Ontstaan en beloop
Ontstaan in adolescentie of vroege volwassenheid. Begin kan vrij acuut zijn (bijvoorbeeld na een belangrijke gebeurtenis), maar ook vaak geleidelijk. Bij sluipende ontwikkeling is het moeilijk achteraf een begin aan te geven, omdat de beginkenmerken zich moeilijk laten onderscheiden van gedragingen die in de puberteit normaal kunnen zijn: dagdromen, zich terugtrekken op eigen kamer, vreemde belangstellingen, inadequate emotionele reacties, etc. Het contact is meestal chaotisch, bizar, geagiteerd of teruggetrokken. Sommige reageren geprikkeld en onvoorspelbaar, anderen passief en reageren nauwelijks. Beweging is ontregeld (bewegingsarmoede of ongewone bewegingen). Zelfverzorging schiet tekort. Het klinische beeld is zeer gevarieerd. Psychotische episoden worden afgewisseld met rustige episoden. Schizofrenie gaat nooit over. Later in het leven meer stabilisering. Eerste tien jaar van ziekteproces meest turbulent.

Positieve en negatieve symptomen
Twee symptomenclusters: positieve en negatieve symptomen:
1. Positieve symptomen: verschijnselen die er niet zouden moeten zijn: wanen, hallucinaties, incoherentie. Het positieve syndroom wordt ook wel onderverdeeld in:

• Gestoord realiteitsbesef (wanen en hallucinaties)
• Cognitieve desorganisatie (incoherentie): stoornissen van waarnemen en denken.

2. Negatieve symptomen: het ontbreken van gedragingen of belevingen die er normaal wel zijn: emotionele vervlakking sociaal terugtrekgedrag, initiatiefverlies en spraakarmoede. Overwegend stoornissen van het gedrag. Negatieve symptomen zijn veel minder opvallend dan de positieve. Het duidelijkst bij chronische patiënten. Soms lastig te onderscheiden van depressieve symptomen of bijwerkingen van medicijnen.

Denkstoornissen

De belangrijkste positieve symptomen zijn de formele en inhoudelijke denkstoornissen, waarbij respectievelijk de vorm en d inhoud van het denken gestoord zijn.

De meest opvallende formele denkstoornis is de incoherentie: de patiënt springt van de hak op de tak en aan de gedachtegang is geen touw vast te knopen. Abstracte begrippen worden soms concreet uitgelegd. Soms creëert een patiënt nieuwe woorden (neologismen). Soms zien we echolalie (zinloos herhalen van zelf uitgesproken woorden). Het denken kan ook vertraagd zijn, en soms zijn er gedachtenblokkades.

De meest voorkomende inhoudelijke denkstoornis is de waan. En waan is een vaste en heel persoonlijke overtuiging die niet meer anderen wordt gedeeld en waaraan wordt vastgehouden zonder voldoende grond en ondanks bewijzen van de onjuistheid ervan.

• Als de patiënt enige twijfel toelaat, spreekt men van een waanachtige opvatting.
• Een waan wordt soms voorafgegaan door een periode van gespannen onzekerheid over de betekenis van wat er gaande is. Dat heet een waanstemming.
• Een waan die zonder enige aanleiding ontstaat, wordt een primaire waan genoemd.
• Secundaire wanen komen voort uit onbegrepen ervaringen, zoals hallucinaties die verklaard moeten worden, of andere moeilijk te begrijpen ervaringen.
• Soms is er een heel complex van samenhangende wanen: een waansysteem.
• We spreken van waanwaarneming als op zichzelf correcte waarnemingen voorzien worden van een ongewone en heel persoonlijke betekenis.

Bepaalde thema’s voor wanen zijn typerend voor schizofrenie: dit zijn thema's waarin de integriteit van de eigen persoon en denkwereld wordt bedreigd, waarin de egogrenzen worden aangetast, en de contrile over de eigen gedachten is verdwenen.

• Wanen waarin de patiënt denkt dat er van buitenaf gedachten in zijn hoofd worden gestopt of waarbij hij meent dat anderen zijn gedachten kunnen opvangen.
• Beinvloedingswaan: de patiënt heeft het idee dat zijn eigen gedachten, gevoelens en handelingen bestuurd worden door een kracht van buiten, zodat hij zich daaraan overgeleverd voelt, als een soort robot.
• Waan dat hij een gebeurtenis elders kan beïnvloeden (bijv. een voetbalwedstrijd op tv)
• Waan waarin een patiënt zichzelf letterlijk als gedesintegreerd beleeft, of meent dat er een zendertje in zijn lichaam is geïmplanteerd.

Normalere wanen (zoals paranoïde wanen):

• Overtuigingen dat de patiënt zich bedreigd of achtervolgd of afgeluisterd voelt. (dit komt in de werkelijkheid ook voor)
• Wanen met een religieus, erotisch, jaloersheids- of grootheidskarakter.
• Betrekkingswaan: iemand denkt dat triviale gebeurtenissen op hem slaan. (dat de nieuwslezer op tv zich speciaal tot hem richt)

Als het om een gevoel gaat, en niet om een absolute zekerheid, noemen we het een betrekkingsidee (iemand die op het terras het idee heeft dat mensen verder op over hem praten). Wanen van schizofreniepatiënten hebben een bizar karakter. Ze zijn zo onwaarschijnlijk, dat het helemaal niet denkbaar is dat ze waar zouden kunnen zijn.

Hoe moeten we wanen begrijpen? Sommige zeggen dat het theorieën zijn die mensen bedenken om betekenis aan te brengen in de omringende of intern ervaren werkelijkheid. Centraal staat altijd de subjectieve ervaringswereld van de patiënt.

Waarnemingsstoornissen

Ook waarnemingsstoornissen behoren tot de belangrijkste positieve symptomen. Hallucinaties zijn zintuiglijke waarnemingservaringen zonder externe bron voor die waarneming, terwijl de patiënt dar toch absoluut van overtuigd is. Ze kunnen voor alle zintuigfuncties voorkomen, meestal gehoorshallucinaties en minder vaak gezichtshallucinaties.

Een illusie is een waarneming van iets wat er werkelijk is, maar verkeerd wordt geïnterpreteerd. Er word onderscheid gemaakt tussen echte en pseudohallucinaties. Bij pseudohallucinaties hebben de hallucinatoire ervaringen een ‘alsof’-karakter: er is een twijfel, geen zekerheid.

Hallucinaties kunnen eenvoudig of ingewikkeld zijn, en variëren van lichtflitsen of schaduwen, fluittonen of gebrom, tot beelden of stemmen. De voor schizofrenie meest kenmerkende hallucinaties bestaan uit het horen van stemmen.
Eigen gedachten hardop uitgesproken horen in het hoofd. Dit zijn ‘ingebrachte gedachten’ of hallucinaties als de patiënt niet weet dat het zijn eigen gedachten zijn.

• Stemmen zijn vaak persoonlijk en indringend.
• Imperatieve hallucinaties: stemmen die opdrachten geven.
• Soms praten meerdere stemmen met elkaar over de patiënt en hebben ze commentaar op gedrag of gedachten.

Hoe moeten we hallucinaties begrijpen? Hallucinaties kunnen gezien worden als in het bewustzijn doordringen van onbewuste mentale activiteit. Deze mensen zijn meer suggestibel en menen eerder ergens een betekenis in te zien, die er in feite niet is. Gehoorshallucinaties zijn vergezeld met subvocalisaties: de spieractiviteit in de lippen en op de kin blijkt verhoogd tijdens het hallucineren.

Stoornissen van het gevoelsleven

De stemming en emotionele reacties zijn bij schizofrenie vaak ontregeld: angstig en geprikkeld, vooral in acute perioden. De emotionele reacties lijken soms niet te passen bij de situatie (inadequaat affect). Vaak ontstaan depressieve periodes na een psychotische periode: een postpsychotische depressie. Het meest karakteristiek voor schizofrenie is echter de affectieve vervlakking/emotionele afstomping. Ontstaat meestal later.

Cognitieve stoornis

Problemen met het verwerken van indrukken uit de omgeving. Is het duidelijkst tijdens een acute psychotische periode. De aandacht is gestoord, dwaalt gemakkelijk af en is vaak niet lang op een onderwerp te richten. Een teveel aan indrukken houdt een dreiging in van overspoeling, omdat ze die niet kunnen verwerken, maar te weinig indrukken kan leiden tot opleving van hallucinaties en angstige gedachten.

Gedrags- en bewegingsstoornissen

Tijdens acute en verwarde periode kunnen patiënten met schizofrenie erg onrustig zijn. In het verloop van de ziekte worden ze vaak steeds minder actief, verdwijnt het initiatief en kan apathie het gedrag gaan bepalen. Karakteristieke bewegingsstoornissen zijn katatone symptomen. Deze zijn niet specifiek voor schizofrenie. De souplesse van de bewegingen is aangetast en de controle daarover lijkt als het waren uit handen gegeven.

• Stupor: bewegingsloos en spreekt soms niet (mutisme).
• Negativisme: als hij automatisch het tegendeel doet van wat wordt gevraagd.
• Katalepsie: het willoss accepteren en handhaven van een houding waarin de patiënt is gebracht, zonder zich daarvan bewust te zijn.
• Merkwaardige houdingen worden soms ook zelf gekozen en lang volgehouden. Bijv. zinloos herhaal bewegingen.
• Maniërisme: als de bewegingen een overdreven indruk maken.
• Grimasseren: het aannemen van merkwaardige starre gelaatsuitdrukkingen.
• Echopraxie en echolalie: zinloos imiteren van bewegingen of woorden van een ander.
• Ambitendentie: als de patiënt niet kan besluiten of hij een bepaalde beweging wel of niet zal maken. Vervolgens alterneert hij tussen beide mogelijkheden zonder ze af te maken.

Inzicht en ziektebesef

De patiënt is de controle kwijt: de controle over gedachtegang (incoherentie), over zijn denkwereld (wanen), over zijn waarneming (hallucinaties), over zijn bewegingen (katatone kenmerken), over zijn sociale gedrag (negatief syndroom). Beperkt en soms geheel geen inzicht in aard van toestand. Wel kunnen ze vertellen over symptomen.

Diagnostiek

Verschillende typen van schizofrenie die niet goed van elkaar te onderscheiden zijn (DSM-IV):

• Katatone type: gedomineerd door katatone symptomen. Zeldzaam.
• Gedesorganiseerde of hebefrene type: opvallende aanwezigheid van incoherentie of ernstig ontregeld gedrag en daarnaast van vervlakt of inadequaat affect.
• Paranoïde type: preoccupatie met één of meer wanen of met frequente gehoorshallucinaties. Opvallende incoherentie, affectstoornissen en katatone gedragsontregelingen ontbreken. Meest voorkomend.
• Ongedifferentieerde type: het klinisch beeld past niet goed binnen een van de eerdere categorieën.
• Resttoestandtype: afwezigheid van opvallende wanen, hallucinaties, incoherentie of ernstig ontregeld gedrag. Dergelijke symptomen zijn wel aanwezig geweest tijdens een psychotische episode, maar op dit moment slechts restverschijnselen. Negatieve symptomen op de voorgrond.

In de ICD-10 worden deze er aan toegevoegd:

• Postschizofrene depressie: een depressieve periode in aansluiting op een schzifreen-psychotische periode.
• Schizophrenia simplex: zeldzaam beeld. Geleidelijk en sluipend ontwikkelt zich een negatief syndroom, zonder duidelijke positieve psychotische verschijnselen.

Differentiële diagnostiek

Talrijke neurologische aandoeningen kunnen gepaard gaan met syndromen die aan schizofrenie doen denken en daar klinisch lastig van zijn te onderscheiden.

• Temporale epilepsie
• Infecties van het centraal zenuwstelsel
• Ziekte van Huntington
• Multipele sclerose
• Cerebrovasculaire aandoeningen

In dergelijke gevallen zijn organische afwijkingen onmiskenbaar, dus de diagnose schizofrenie komt niet in aanmerking. Verder:

• Psychotische verschijnselen die aan schizofrenie doen denken kunnen ook voorkomen bij somatische ziektebeelden die secundair de cerebrale functies ontregelen: infecties, hypo- en hyperthyreoïde, auto-immuunziektes, etc.
• Allerlei psychoactieve stoffen.

Als er psychotische symptomen zijn, moet als eerst een organische oorzaak uitgesloten worden: een zorgvuldige anamnese en een lichamelijk onderzoek. Als een somatische oorzaak is uitgesloten worden gekeken naar hoe lang de symptomen bestaan. Zijn er psychotische symptomen kenmerken voor schizofrenie, zonder opvallende stemmingsstoornissen, met verslechterd functioneren, en er zijn al minstens zes maanden psychotische, dan wel prodromale of restverschijnselen geweest, dan wijst dat op de diagnose schizofrenie.

Epidemiologie

Het risico dat iemand ooit in zijn leven schizofrenie ontwikkelt ligt iets onder de 1%. Bij vrouwen ligt de gemiddelde leeftijd hoger dan voor mannen. Ontstaat zelden voor de puberteit of na de middelbare leeftijd. Schizofrenie is niet cultuurgebonden. Het verloop is in minder ontwikkelde landen gunstiger dan in de westerse geïndustrialiseerde landen. Risicofactoren: tijdens zwangerschap influenza (griep) of rubella (rode hond), Hongerwinter doorgemaakt in baarmoeder, ernstige stress van moeder tijdens zwangerschap, zuurstoftekort tijdens bevalling, cannabisgebruik door persoon zelf, tweede generatie immigranten (stress door aanpassing aan cultuur), opgroeien in een grote stad.

Wetenschappelijke inzichten

Schizofrenie is een complex ziektebeeld dat niet een enkele oorzaak heeft: het is een heterogene stoornis.
Het kwetsbaarheidsmodel:

• Kwetsbaarheid bestaat uit duurzame eigenschappen die sommige mensen verhoogd gevoelig maken voor het risico van een psychiatrisch ziektebeeld. Deze kwetsbaarheid is genetisch bepaald.
• Stress is een globale term om belastende, om aanpassing vragende invloeden vanuit de omgeving aan te duiden.
• In dit model wordt ervan uitgegaan dat schizofrenie het resultaat is van een interactie tussen specifieke gevoeligheid en belastende factoren. Die laatste hebben vooral een luxerende invloed: zonder de aanwezigheid van specifieke kwetsbaarheid ontstaan ook geen schizofrenie.

Er zijn geen aanwijzingen dat psychologische of omgevingsfactoren (opvoeding of sociale omstandigheden) op zichzelf verantwoordelijk kunne zijn voor het ontstaan van kwetsbaarheid voor schizofrenie. Sociale factoren hebben wel invloed.

Genetische factoren

Erfelijke factoren zijn erg belangrijk. Het risico zelf schizofrenie te ontwikkelen, is voor eerstegraadsbloedverwanten van een patiënt met schizofrenie ongeveer tienmaal hoger dan voor de doorsnee bevolking. De genetische kwetsbaarheid wordt dor meerdeere genen bepaald. Deze drempelwaarde moet worden overschreden. Er wordt onderzoek gedaan naar kandidaat-genen. Onder biologische verwanten van patiënten met schizofrenie komen in verhoogde mate allerlei variaties op het thema schizofrenie voor, waaronder mildere verlopende psychosen, schizoaffectieve beelden en mensen met schizotypische persoonlijkheidstrekken. Dit geheel wordt het schizofreniespectrum genoemd. Het genetisch onderzoek laat ook zien dat veel mensen die de kwetsbaarheid moeten bezitten, geen opvallende psychiatrische verschijnselen ontwikkelen. Voor het ontstaan van schizofrenie is dus meer dan alleen aanleg nodig.

Neurobiologische afwijkingen

De dopamine-hypothese veronderstelt een hyperactiviteit van dopaminerge systemen. Steun hiervoor komt van twee belangrijke constateringen:

• Antipsychotische medicijnen blokkeren allemaal de dopamine-d2-receptoren en wel in een mate die samenhangt met de klinische werkzaamheid.
• In tweede plaats blijken stoffen die de dopaminerge prikkeloverdrascht stimuleren (amfetamineachtige stoffen) psychosen te kunnen provoceren die veel op schizofrenie kunnen lijken.

Overactieve dopaminerge systemen spelen dus een rol bij psychosen, maar ze verklaren niet het ontstaan van schizofrenie.

Het volume van de laterale ventrikels zijn vergroot bij mensen met schizofrenie. Het volume van de hersenen als geheel is verkleind, en daarvan vooral het volume van de hippocampus (al bij beginnende schizofrenie). Bij veel patiënten zijn subtiele neurologische afwijkingen aantoonbaar: minder adequate integratie van verschillende soorten informatie. Frontale gebieden lijken onderactief.

Verder stoornissen in aandacht, geheugen en planmatig handelen: frontale en temporale functies. Dit is mogelijk een uiting van de kwetsbaarheid voor schizofrenie. Ook bij eerstegraadsbloedverwanten enigszins aan te tonen.

Behandeling

Het moderne handelbeleid: een pakket van biologisch, psychologisch en sociale interventies. Naar de in engere zin therapeutische benadering (gericht op bestrijden van symptomen), neemt de revalidatiebenadering ( gericht op optimale aanpassing aan realistische doelen in het leven) een belangrijke plaats in. Verder ook nog antipsychotische medicijnen.

Medicatie

De wat oudere middelen staan bekend als klazzieke of eerstegeneratie-antipsychotica. De recentere middelen worden wel atypische of tweedegeneratie-antipsychotica genoemd. Antipsychotica zijn effectief en vormen een onmisbaar onderdeel van de behandeling. De klinische effecten zijn het terugdringen van positieve psychotische symptomen. Negatieve symptomen reageren veel minder goed. Veel gebruikte middelen van de eerste generatie zijn haloperidol, zuclopentixol en pimozide. Van de tweede generatie zijn veel gebruikte medicijnen: olanzapine, risperidon, quetiapine en clozapine. De eerste-generatie middelen leiden vaker tot bewegingsstoornissen, de zogenaamde extrapiramidale bijwerkingen (o.a. parkinsonisme, dyskinesie, etc.). Het is gebruikelijk te streven naar onderhoudsmedicatie en niet in een keer te stoppen als het beter gaat.

Psychosociale behandelingen

De farmacotherapie is dan wel een onmisbaar onderdeel van de behandeling, psychologische en sociale interventies en ondersteuning zijn daarnaast van eminent belang. Bij assertive community treatment (ACT) krijgt de patiënt door een vast team continu zorg aangeboden. Hierbij krijgt medicatietrouw veel aandacht. Systematische voorlichting en psycho-educatie oer de ziekte, de beperkingen, de risico’s (cannabis) en de behandeling is tegenwoordig gangbaar. Gezinsinterventies, gericht op ondersteuning en probleemoplossing, kunnen effectief zijn. Training van sociale vaardigheden en cognitieve vaardigheden lijkt weinig effectief te zijn. Symptoom management en cognitieve gedragstherapie zijn wel zinvol. Bijna alle patiënten met schizofrenie brengen een korte of langer periode in het psychiatrisch ziekenhuis door. De aard van het ziektebeeld schizofrenie maakt het soms onvermijdelijk dat een patiënt onvrijwillig wordt opgenomen. De wet bied hier diverse mogelijkheden voor.

Prognose

Het verloop van schizofrenie in minder ontwikkelde landen is gunstiger dan in het ontwikkelde westen. De transculturele verschillen zijn intrigerend. Drugsgebruik komt veel voor bij patiënten met schizofrenie. Deze hebben een negatieve invloed. Er zijn veel factoren die het verloop van de ziekte beïnvloeden en geen daarvan heeft een overheersende betekenis. Indicatief voor een slechte prognose zijn:

• Geleidelijk ontstaan van de ziekte
• Geen uitlokkende factoren
• Begin op jonge leeftijd
• Slecht functioneren vóór de ziekte
• Negatieve symptomen
• Geen depressieve kenmerken
• Schizofrenie in de familie.

Ongeveer een kwart van de patiënten blijkt over langere perioden beschouwd de symptomatologie volledig te verdwijnen. Een permanente psychotische toestand komt niet zo vaak voor. Meestal perioden van psychotische opleving, afgewisseld met rustige perioden. Na verloop van tijd vervlakken veel patiënten, nemen de onrust en agitatie af en gaan negatieve symptomen vaak het beeld overheersen. Tien procent overlijdt door suïcide.

Niet-schizofrene psychosen:

Schizofreniforme stoornis

Kenmerken en voorkomen

De term schizofrenieform wordt gebruikt voor psychosen die in symptomen lijken op schizofrenie, maar een gunstiger verloop hebben. In de DSM-IV wordt gesproken van een schizofreniforme stoornis als het beeld dat van schizofrenie is, maar het tijdscriterium van een half jaar niet wordt gehaald. Deze stoornis komt minder vaak voor dan schizofrenie.
Wetenschappelijke inzichten
Het heeft er veel van weg dat dit diagnostische begrip een verzameling heterogene syndromen omvat, grotendeels verwant aan schizofrenie.

Behandeling

Antipsychotische medicatie aangevuld met psychosociale interventies. Een goedaardig verloop. Naarmate het nodig blijkt langdurig door te gaan met het geven van antipsychotica, wordt de diagnose schizofrenie waarschijnlijker.

Prognose

Het verloop is gunstiger dan dat van schizofrenie. Recidieven zijn mogelijk, maar het niveau van functioneren tussen episoden is dan niet zo aangetast als bij schizofrenie.

Schizoaffectieve stoornis

Kenmerken en voorkomen

Wanneer men mengbeelden van schizofrene kenmerken en symptomen van een stemmingstoornis ziet. Dit is een heterogene categorie waarover nog heel wat controverses bestaan. Het omvat: ernstige stemmingsstoornissen met sterke stemmingsincongruente psychotische belevingen en relatief gunstig verlopende schizofrene stoornissen met aanzienlijke stemmingsontregeling.
Een schizoaffectieve stoornis kan een manische (bipolaire) component omvatten (schizomanie) of een depressieve (schizodepressie).

Wetenschappelijke inzichten

Het klinische beeld is heterogeen.

Behandeling

Verwant aan de behandeling voor schizofrenie en van de al dan niet bipolaire stemmingsstoornissen. Over het algemeen antipsychotische medicatie. Ook het bipolaire type lithium of een andere stemmingsstabilisator lijkt effect. Hierdoor een combinatiebehandeling. Antidepressiva kunnen worden gegeven bij het depressieve type. Ook psychosociale interventies.

Prognose

Het verloop ligt tussen dat van schizofrenie en een stemmingsstoornis in. Psychotische symptomen die niet corresponderen met de stemming hebben een negatieve invloed op de psychose. Naarmate de schizofrene symptomatologie meer overheerst zal de prognose ongunstiger zijn. Naarmate de stemmingsstoornis meer imponeert zal de prognose wat sociaal functioneren betreft beter zijn. Tevens wel nog terugvalrisico.

Waanstoornis

Kenmerken en voorkomen

Een groep psychosen met als gemeenschappelijk kenmerk een hardnekkig niet-bizarre waan (d.w.z. het zou waar kunnen zijn), terwijl het algemeen functioneren redelijk intact blijft. Hallucinaties kunnen voorkomen, maar hoogstens incidenteel. Typerend is dat de waan in de culturele context van de patiënt niet onmogelijk is, zij het dat aanwijzingen daarvoor volstrekt ontbreken en de waanovertuiging op geen enkele manier voor correctie vatbaar is. Het onderscheid met schizofrenie is dus gelegen in inhoudelijke kenmerken van de waan, in het nagenoeg ontbreken van andere psychotische verschijnselen en in het achterwegen blijven van ernstig sociaal disfunctioneren. De volgende varianten van waanstoornissen worden onderscheiden:

• Erotische betrekkingswaan: centraal thema is de zekerheid dat iemand van hoge status verliefd is op betrokkene (meesstal vrouw). Voor het ontbreken van bewijzen worden allerlei verklaringen gegeven die de overtuiging intact laten. Men spreekt ook wel van erotomanie.
• Grootheidswaan: thema is de overtuiging van de patiënt dat hij buitengewoon belangrijk is, extreem intelligent, een uitvinder, van koninklijken bloede, of misschien wel in bijzondere relatie staat tot een godheid. Is vaak een poging het leven betekenis te geven.
• Jaloersheidswaan: de zekerheid dat de partner ontrouw is: een andere benaming is ook ontrouwwaan. Pogingen van de partner of zijn of haar schuld aan te tonen falen. Dit wordt alleen maar als een bevestiging gezien: Waarom zou hij het anders uitleggen?
• Achtervolgingswaan: op de voorgrond staat de overtuiging dat men wordt benadeeld, achtervolgd en bespioneerd, of misschien wel naar het leven gestaan. Ook wel paranoïde waanstoornis.
• Somatische waan: centraal staat de zekerheid van de patiënt dat hij een ziekte of gebrek heeft, veelal van ernstige aard. Hypochondrische wanen (kanker, aids, infectieziekten)
• Gemiddelde leeftijd voor begin van waanstoornis is 40 jaar. Acuut en geleidelijk begin mogelijk.

Wetenschappelijke inzichten

De categorie en de etiologie is heterogeen. Genetische factoren lijken een rol te spelen. Over het onstaan en over onderhoudende factoren is echter buitengewoon weinig met zekerheid bekend. Theorieën hierover vallen goeddeels samen met theorieën over de etiologie van wanen in het algemeen. Wanen komen veel voor, zijn niet specifiek voor een bepaalde psychotische stoornis en kunnen ook voorkomen bij organische psychiatrische ziektebeelden en bij stemmingsstoornissen. Je moet kijken naar de cultuur en de religie van de persoon met de waan. Die zijn beide belangrijk. De mate waarin de opvatting persoonlijk is, niet gedeeld met anderen, is bepalend. Wanneer is het een geloof en wanneer een waan? Onduidelijk.

Behandeling

Meestal ontbreekt bij de patiënten een behoefte aan behandeling. De gedachten aan een psychiatrisch stoornis wordt krachtig afgewezen. Als een behandelingscontact op stand komt, gebeurt dit vaak op een indirecte manier, bijvoorbeeld via de politie of de somatische gezondheidszorg. Soms een onvrijwillige opname. Moeilijk om een therapeutische relatie tot stand te brengen door achterdocht en afweer. Vaak wordt niet direct op de waan in gegaan maar de gebeurtenissen die het gevolg er van zijn. Dit wordt door de patiënten meer geaccepteerd. Cognitief-gedragstherapeutische interventies met beperkte doelstelling, gericht op het doorbreken van vicieuze cirkels, kunnen nuttig zijn. Over de effectiviteit van antipsychotica bij waanstoornissen bestaan uiteenlopende opinies. Wanneer de waan deel uitmaakt van een ernstige stemmingsstoornis, zijn antidepressieva zinvol (in dat geval een combinatie van antidepressiva en antipsychotica).

Prognose

Gaat in het algemeen niet gepaard met aanzienlijk slechter sociaal functioneren.

Kortdurende psychotische stoornis

Kenmerken en voorkomen

Een psychotische reactie kan snel overgaan. Dan is er vaak (maar niet altijd) een duidelijke aanleiding. Sommige goedaardig verlopende psychosen worden uitgelokt door een zeer belastende ervaring, die direct voorafgaat aan de psychose. Voorbeelden zijn confrontatie met oorlogsgeweld, verkrachting of natuurrampen maar ook verlies van partner of baan. Dit is de minste ernstige psychotische stoornis. Vereist is slechts dat gedurende minimaal een dag, maar korter dan een maand, minstens één psychotisch symptoom aanwezig is: een waan, een hallucinatie, een formele denkstoornis of ernstig ontregeld gedrag. Verder is belangrijk het goede functioneren tot het moment van decompensatie, de aanwezigheid (soms) van heftige en wisselende emoties en de meestal spoedig optredende verbetering.

Wetenschappelijke inzichten

Over de etiologie is weinig bekend. Geen verwantschap van genetische aard met schizofrenie of waanstoornis. Een zekere predispositie speelt een rol, de aard hiervan is onduidelijk.

Behandeling

Opvang in een rustige omgeving en ondersteunende gesprekken. Psychotische symptomen verdwijnen dan spoedig. Verder antipsychotische medicijnen of benzadiazepine tegen angst.

Prognose

Prognose is gunstig. Verloop is goedaardig. Geen restverschijnselen.

Gedeelde psychotische stoornis

Kenmerken en voorkomen

Dit is een waan die ontstaat bij iemand die in een nauwe relatie staat met een andere persoon die al eerder dezelfde waan heeft ontwikkeld. Zeldzaam. Meestal wanen met paranoïde inhoud en met zekere systematisering. Meestal gezinsleden of mensen die intensief met elkaar omgaan.

Wetenschappelijke inzichten

De bron van de waan, de inductor, is de dominante partner, die de afhankelijke en suggestibele andere als het ware meesleept. Opvallend sociaal isolement, zelfgekozen of door omstandigheden. Externe toetsing van de waanopvatting is hierdoor moeilijk.

Behandeling

Uit elkaar halen van diverse deelgenoten in de waan, waardoor de waan mogelijk naar de achtergrond verdwijnt. Verder zelfde beleid als Andre psychotische stoornissen. Inductor (beginner) is het moeilijkste te behandelen. Bij hem/haar meestal schizofrenie.

Prognose

Prognose is niet ongunstig wanneer contact met bron doorbroken is.

Atypische psychosen

Kenmerken en voorkomen

Het scherp definiëren van diagnostische categorieën in een domein dat in werkelijkheid uit continua bestaat, leidt er onvermijdelijk toe dat patiënten niet altijd passen in de beschikbare vakjes. Er is dus een behoefte aan een restcategorie: de atypische psychosen. Voorbeelden:

• Hardnekkige hallucinaties zonder bijkomende stoornissen
• Postpartumpsychosen (psychose optredend in aansluiting op een bevalling).

Sommige zijn geneigd bepaalde cultuurgebonden syndromen in deze categorie te plaatsen, vaak ten onrechte.