De fysiotherapeut: de gang van zaken en vergoedingen

De meeste mensen komen in hun leven wel eens bij de fysiotherapeut door toedoen van lichamelijke klachten. Je wilt graag van de klachten af, maar dan blijkt dit wereldje soms nog best lastig in elkaar te zitten en vaak te veranderen. Hoeveel krijg ik vergoed van mijn zorgverzekeraar? Moet ik nou wel of geen verwijzing van de huisarts hebben? De antwoorden op dit soort vragen vind je terug in dit artikel.

Naar de fysiotherapeut

Als je last hebt van je lijf in de vorm van pijn, spanning, krachtsverlies of hinderlijke tintelingen kun je vaak met deze klachten terecht bij een fysiotherapeut. Vroeger moest je dan eerst naar je huisarts en die gaf dan een verwijzing mee. Sinds enkele jaren is dit niet meer noodzakelijk, omdat de zogenaamde DTF (directe toegankelijkheid fysiotherapie) is ingevoerd. Dit betekent dat iedereen ten alle tijden een afspraak mag maken bij de fysiotherapeut. Ook de oude route met verwijzing van een huisarts of specialist wordt nog veel gebruikt en is in sommige gevallen zelfs noodzakelijk.

Wanneer je direct naar de fysiotherapeut gaat zonder verwijzing...

Wanneer je via de DTF binnenkomt in een fysiotherapiepraktijk, zal de fysiotherapeut eerst een zogenaamde screening doen. Deze screening bestaat uit een aantal vragen over de klacht, waardoor de fysiotherapeut kan beoordelen of hij deze klacht wel kan en mag behandelen. Zo niet, dan zal hij je adviseren om eerst via de huisarts te gaan. Dit kan zijn omdat er ernstige zaken moeten worden uitgesloten, of omdat de fysiotherapeut denkt dat je bij een andere specialist beter geholpen kan worden. Let wel, een fysiotherapeut mag zelf niet verwijzen naar een specialist, dat is de taak van de huisarts. Wanneer de fysiotherapeut wel denkt dat je op de goede plaats bent, zal hij verder gaan met het intakegesprek en het onderzoek. Niet alle fysiotherapeuten maken een groot onderscheid tussen de screening en het intakegesprek, maar verweven in het intakegesprek de noodzakelijk vragen voor de screening. Achteraf zullen zij een rapportage aan de huisarts sturen, mits je daar zelf geen bezwaar tegen hebt.

Waarvoor is die verwijzing dan nog nodig?

Een verwijzing van de huisarts lijkt nu eigenlijk overbodig geworden. Toch is dit niet het geval. Voor de vergoeding door de verzekeraar maakt dit namelijk wel verschil. Veel huisartsen schrijven tegenwoordig geen verwijzing meer als je naar de fysiotherapeut wordt gestuurd. Dit onder het mom: 'een verwijzing is niet meer nodig'. Het verschil is echter dat er voor een screening (via de DTF) en het daarop volgende onderzoek, twee zogenaamde behandelcodes moeten worden geregistreerd (die voor de screening en die voor de rest van de intake). De zorgverzekeraar zal dit dan ook zien als twee behandelingen (hier heeft de fysiotherapeut geen invloed op), terwijl de screening+intake even lang duurt als de intake met een verwijzing. Voor een intake met een verwijzing is echter één behandelcode nodig, waardoor de zorgverzekeraar dit zal zien als één behandeling. Het gevolg hiervan is dat als je bijvoorbeeld voor 6x fysiotherapie verzekerd bent, en via de DTF binnengekomen, dat er na de eerste keer al twee behandelingen verdwenen zijn en de zorgverzekeraar er nog maar 4 zal vergoeden. Met verwijzing is dit aantal dan 5. Daarnaast is het zo, dat als je fysiotherapie zelf moet betalen, de eerste keer met verwijzing goedkoper is dan via DTF (de screening is immers al gedaan door de huisarts). Als je dus wel een bezoek hebt gebracht aan de huisarts en die adviseert fysiotherapie, vraag dan altijd om een verwijzing.

De tweede reden wanneer een verwijzing nodig kan zijn is voor een zogenaamde chronische indicatie. Bij een chronische indicatie wordt er, afhankelijk van de aandoening, een half of een heel jaar onbeperkt fysiotherapie vergoed (uitgezonderd de eerste 20 behandelingen, daarover later meer). De lijst met die chronische indicaties staat bekend als de lijst Borst en geldt voor aandoeningen als COPD, Frozen shoulder of het herstel na bijvoorbeeld een knie-operatie. Om in aanmerking te komen voor die onbeperkte vergoeding is een verwijzing absoluut noodzakelijk. In sommige gevallen is een verwijzing van een huisarts niet afdoende en is er zelfs een verwijzing van een specialist nodig. Vraag hier dus naar als je niet zeker bent.

De vergoeding door de zorgverzekeraar

Iedere fysiotherapiepraktijk heeft met alle zorgverzekeraars afzonderlijke afspraken. Meestal is het in die afspraken zo, dat je zolang je verzekerd bent, geen nota's ontvangt. Die gaan dan rechtstreeks naar de zorgverzekeraar. In een enkel geval krijg je de rekening thuisgestuurd en moet je hem zelf indienen bij de zorgverzekeraar.

Fysiotherapie is niet opgenomen in de basisverzekering. Dit betekent dat je je aanvullend zult moeten verzekeren om fysiotherapie vergoed te krijgen. Afhankelijk van het pakket zul je een aantal behandelingen vergoed krijgen (meestal variërend tussen de 6x en 27x, onbeperkte vergoeding is nog maar zelden te krijgen). Bij sommige zorgverzekeraars ben je tot een bepaald bedrag verzekerd. Hoeveel behandelingen dit is kan verschillen, aangezien er tussen de fysiotherapiepraktijk en de zorgverzekeraar prijsafspraken zijn gemaakt, die niet altijd gelijk zullen zijn. Informeer hier dus naar bij je fysiotherapeut.

Vergoedingen bij de chronische indicatie

Bij de zogenaamde chronische indicaties, waarbij er tot een half jaar of een jaar na verwijzingsdatum (of wanneer van toepassing, operatiedatum) onbeperkt vergoed wordt, moeten de eerste 20x zelf betaald worden of uit het aanvullend pakket gehaald worden. De onbeperkte vergoeding gaat pas na de eerste 20x in. Even een voorbeeld ter verduidelijking:

Stel je bent op 15 september 2012 geopereerd en je hebt een nieuwe knie gekregen. Een nieuwe knie is een chronische indicatie die tot een jaar na operatiedatum vergoed wordt. De eerste 20 behandelingen na je operatie gaan precies zoals bij elke andere klacht. Je moet er of aanvullend voor verzekerd zijn, of je moet ze zelf betalen. Kijk ook vooral even na of je dat jaar al eerder bij de fysiotherapeut bent geweest, want dat gaat ook gewoon van het aanvullende pakket af. Als je die eerste 20 keer betaald hebt of (deels) vergoed hebt gekregen vanuit je aanvullende pakket, ben je daarna tot 15 september 2013 (dus niet een jaar na de eerste 20x) onbeperkt verzekerd voor fysiotherapie. Let op! Dit geldt alleen voor behandelingen voor de knie. Mocht je in dat jaar bijvoorbeeld ook schouderklachten krijgen, waarvoor je fysiotherapeutisch behandeld wordt, dan is dat een ander dossier en worden die behandelingen gewoon uit het aanvullend pakket gehaald of je moet ze zelf betalen.

Mocht je ook na dit artikel nog twijfelen over de gang van zaken of vergoedingen van de zorgverzekeraar. Vraag er gerust naar bij je huisarts, fysiotherapeut of zorgverzekeraar.

Let op: de regelgeving rondom de vergoedingen binnen de fysiotherapie zijn constant in beweging. Dit artikel geeft de manier van werken weer in 2012.