BVO Baarmoederhals uitstrijkje: het begrijpen van de uitslag

Nederland heeft een goed systeem van bevolkingsonderzoek (BVO) naar baarmoederhalskanker. Elke vrouw in de leeftijdscategorie 30 t/m 60 wordt elke vijf jaar opgeroepen om een baarmoederhals uitstrijk te laten maken. De uitslag van het uitstrijkje kan bij veel vrouwen voor verwarring en zelfs tot (vaak onnodige) angst leiden. Het begrijpen wat een uitslag precies betekent kan een hoop van deze angst wegnemen. Deze methode van uitslag geldt ook voor baarmoederhalsuitstrijkjes die niet onder het BVO vallen maar op indicatie bij een arts gemaakt worden.

Inhoud

• Het laboratoriumonderzoek
• De KOPAC-B-codering
• Pap-classificatie
• Follow up
  

Het laboratoriumonderzoek

Nadat de uitstrijk is afgenomen wordt deze voor onderzoek naar het Pathologisch Anatomisch (PA) Laboratorium gestuurd. Nadat deze geregistreerd is, wordt er van de uitstrijk een objectglaasje gemaakt. Op dit glaasje ligt een deel van cellen die tijdens de uitstrijk afgenomen zijn in een enkele laag verspreid. Het gaat hier om enkele duizenden cellen. Omdat cellen zelf kleurloos zijn, worden deze in het laboratorium gekleurd. Hierna worden deze met een dekglaasje afgedekt zodat de glaasjes jarenlang bewaard kunnen blijven. Na het afdekken worden de cellen bekeken door een analist van de afdeling cytologie. Cytologie betekent letterlijk "celleer". Deze analist is gespecialiseerd in het beoordelen en interpreteren van cellen.

Dit bekijken heet screenen. Met een microscoop worden een voor een alle cellen bekeken. Deze worden beoordeeld op morfologie. Onrustige of afwijkende cellen hebben andere morfologische aspecten dan normale cellen. Als alle cellen beoordeeld zijn geeft de analist een uitslag. Eventueel gevonden afwijkingen worden samen met de specialist, de patholoog, besproken. Een uitslag is opgebouwd uit een zogeheten KOPACB-code. Elke letter staat voor een bepaald aspect van het beeld. Op basis van de KOPACB wordt er een Pap-klasse gegeven. Deze kan variëren van pap 0 tot pap 5. Tevens wordt er op basis van de Pap-klasse een herhalingsadvies gegeven.

De KOPAC-B-codering

Na het screenen worden alle bevindingen beschreven in een zogeheten KOPAC-B-codering. Elke letter in de code staat voor een bepaald aspect van het beeld. Zodoende heeft de KOPACB een totaaloverzicht van de bevindingen.

K (kompositie)

De baarmoederhals bestaat uit verschillende celpopulaties. De baarmoedermond bestaat uit plaveiselepitheelcellen, de baarmoederhals uit (endocervicaal) cilinderepitheel. Het overgangsgebied wordt bekleed door overgangsepitheel, metaplasie genaamd. Tevens is het mogelijk om cellen van de baarmoederwand tegen te komen. Hoewel het uitstrijkborsteltje niet tot deze cellen reikt, kunnen deze bijvoorbeeld tijdens de menstruatie loskomen. Daarnaast kunnen deze cellen aanwezig zijn als er zich een tumor in de baarmoeder aan het vormen is. Het is dus extra van belang een signaal af te geven als deze cellen in de (post)menopauze worden gezien.

De kompositie krijgt een van de volgende codes mee:

• 0. onvoldoende
• 1. endocervix (ec)
• 2. squameuze metaplasie (sm)
• 3. endometrium (em)
• 4. eca + smb
• 5. ec+emc
• 6. sm+em
• 7. ec+sm+em
• 8. uitsluitend plaveiselcellen
• 9. slechte fixatie

O (ontsteking)

Naast de verschillende celtypen wordt er gescreend naar ontstekingen. Een vrouw hoeft lang niet altijd last van een aanwezige ontsteking te hebben.

De ontsteking krijgt een van de volgende codes mee:

• 1. Virusinfectie
• 2. Trichomonas vaginalis
• 3. Bacteriële infectie
• 4. Candida albicans (schimmelinfectie)
• 5. Haemophilus vaginalis
• 6. Geen ontsteking
• 7. Actinomyces
• 8. Chlamydia (wordt niet meer gebruikt)
• 9. Aspecifieke ontsteking

Het kan vooral bij klachten nodig zijn om de aanwezige ontsteking te bestrijden. Dit zal de huisarts/gynaecoloog bepalen. Het kan zijn dat er bij virusinfectie de extra-code 03. koilocyten gegeven worden. Koilocyten zijn plaveiselepitheelcellen die aangetast zijn door het HPV-virus. Dit is het virus dat mogelijk kan leiden tot baarmoederhalskanker. Eventueel wordt er extra onderzoek gedaan om te controleren of dit virus aanwezig is en zo ja in welke vorm (hoog risico of laag risico voor ontwikkeling kanker).

P (plaveiselepitheel)

Het aspect van de plaveiselepitheelcellen wordt apart bekeken. De analist kijkt of de cellen afwijkend zijn. Op basis hiervan krijgen de cellen een P-codering. P1 voor geen afwijkingen oplopend naar P8 voor een pleveiselcelcarcinoom (kanker). Let op: hoewel de P-codering mede de Pap-klasse bepaalt, staat de P niet voor Pap.

Het plaveiselepitheel krijgt een van de volgende code's mee:

• 1. geen afwijkingen
• 2. abnormale plaveiselcellen
• 3. atypische squameuze metaplasie
• 4. geringe dysplasie
• 5. matige dysplasie
• 6. ernstige dysplasie
• 7. carcinoma in situ
• 8. micro-invasief carcinoom
• 9. invasief plaveiselcel carcinoom

A (andere afwijkingen endometrium)

Het endometrium is het celtype dat de baarmoeder zelf van binnen bekleed. Tijdens de menstruatie is het normaal dat deze cellen aanwezig zijn. Echter horen deze cellen in de (post)menopauze niet aanwezig te zijn. Als endometrium aanwezig is wordt er net als bij plaveiselcellen gekeken of deze afwijkingen vertoont. Ook dit kan variëren van niet afwijkend tot endometriumcarcinoom. Tevens wordt in de A-codering vermeld of er metastasen (uitzaaiingen) van eventuele andere tumoren aanwezig zijn, zoals ovariumcarcinoom.

De volgende codes kunnen gegeven worden

• 0. n.v.t.
• 1. geen andere afwijkingen
• 2. epitheelatrofie
• 3. atypische reparatiereactie
• 4. endom. geringe atypie
• 5. matige atypie endometrium
• 6. endom. ernstige atypie
• 7. adenocarc. endometrium.
• 8. metastase van elders n.v.t.

C (cilinderepitheel)

Net als het plaveiselepitheel, wordt het endocervicaal cilinderepitheel beoordeeld. Dit zijn de cellen waaruit de baarmoederhals is opgebouwd. Als deze cellen niet in de uitstrijk gezien worden en de arts heeft op het BVO-formulier ingevuld dat de baarmoedermond niet gezien is of een afwijkend aspect toont, wordt de uitstrijk afgekeurd.

Het cilinderepitheel krijgt een van de volgende code's mee:

• 0. n.v.t.
• 1. geen afwijkingen
• 2. geen endocervicaal cilindercelepitheel
• 3. enkele atypische cilindercellen
• 4. geringe atypie endocervicale cilindercellen
• 5. matige atypie endocervicale cilindercellen
• 6. ernstige atypie
• 7. adenocarc.- in situ endocx
• 8. n.v.t.
• 9. adenocarcinoom

B (beoordeelbaarheid)

Preparaten kunnen om verschillende redenen verminderd of helemaal niet beoordeelbaar zijn. Dit kan bijvoorbeeld komen omdat er te weinig cellen aanwezig zijn, er door een ontsteking te veel witte bloedcellen aanwezig zijn of door een bloeding te veel rode bloedcellen.

Beoordeelbaarheid wordt ingedeeld naar:

• 1. goed beoordeelbaar
• 2. verminderd beoordeelbaar
• 3. niet beoordeelbaar

Pap-classificatie

In Nederland wordt gebruikgemaakt van de Pap-classificatie. Met een cijfer wordt hiermee een klasse aangegeven. Dit kan variëren van Pap 0 tot Pap 5. De Pap-klasse wordt afgeleid van de eerder opgestelde KOPAC-B-codering.

Pap 0

Het preparaat wordt afgekeurd. Redenen kunnen zijn een B3 beoordeling (zie boven), of het ontbreken van cilindercellen en het niet invullen door de arts(assistent) van het aspect van de baarmoedermond of een afwijkend aspect. Bij het ontbreken van deze cellen en de juiste informatie omtrent de baarmoedermond kan niet gegarandeerd worden dat er op de juiste plek is uitgestreken. Na een pap 0 wordt het advies gegeven direct te herhalen (niet binnen 6 weken).

Pap 1

P1A1-2C1
Het preparaat is beoordeeld en er zijn geen afwijkende cellen aangetroffen. Het advies is een herhaling bij de volgende BVO-oproep 5 jaar later.

Pap 2

P 2-3 C3
Er zijn enkele atypische cellen aangetroffen in het preparaat. Het wil hierbij niet zeggen dat er ook daadwerkelijk iets aan de hand is. Het kan zijn dat een aantal cellen niet goed te beoordelen zijn. Ook kunnen de cellen iets afwijken door een aanwezige ontsteking. Er wordt geadviseerd om de uitstrijk na een half jaar te herhalen om te kijken of de cellen nog steeds atypie vertonen of het celbeeld inmiddels al weer rustig is.

Pap 3A geringe dysplasie

P4 A3 C4
Bij deze uitslag zijn er dysplastische (afwijkende) cellen gezien. Dit kan van zowel plaveiselepitheel als van cilinderepitheel of endometrium zijn. Hoewel deze cellen zich potentieel kunnen ontwikkelen tot baarmoederhalskanker, bevinden ze zich nog in een zeer vroeg stadium. Het is goed mogelijk dat het lichaam deze afwijkende cellen zelf opruimt. Het advies is daarom net als bij pap 2, herhalen na 6 maanden. Dan wordt er gekeken of de cellen nog steeds aanwezig zijn.

Pap 3A matige dysplasie

P5 A5 C5
Bij een matige dysplasie zijn de cellen wederom in een verder gevorderd stadium en vertonen meer atypie. De kans dat deze cellen zelf verdwijnen is klein. Het advies is daarom een consult bij de gynaecoloog. Deze zal de plek met de afwijkende cellen verwijderen. Hier zijn verschillende technieken voor. Na een aantal controle uitstrijken met uitslag Pap 1, wordt het normale BVO-traject weer gevolgd.

Pap 3B ernstige dysplasie

P6 A5 C6
Bij een Pap 3B bevinden de afwijkende cellen zich in het laatste stadium voordat zij tumorcellen worden. Hoewel dit een hoge afwijking is, is dit nog geen kanker. Het advies luidt hetzelfde als bij een matige dysplasie. De gynaecoloog zal de onrustige plek verwijderen.

Pap 4 Carcinoma in situ

P7 A6 C7
Een carcinoma in situ is het laatste voorstadium van baarmoederhalskanker. De principe zijn de kwaadaardige cellen al aanwezig maar deze zijn nog niet geïnfiltreerd in het omliggende weefsel. De kwaadaardige cellen kunnen net als de andere afwijkingen van alle aanwezige celtypen zijn. Het advies luidt hierbij wederom, consult gynaecoloog. Omdat de kwaadaardige cellen zich nog alleen in het buitenste slijmvlies bevinden, zal de gynaecoloog deze verwijderen.

Pap 5 Carcinoom

P8-9 A7-8 C9
De hoogste klasse geeft baarmoederhalskanker aan. Dit kan net als de andere klassen een carcinoom van verschillende cellen zijn. Een carcinoom van het plaveiselepitheel wordt plaveiselcelcarcinoom genoemd. Een carcinoom van het cilinderepitheel een adenocarcinoom. Tevens is het mogelijk een endometriumcarcinoom te ontwikkelen. Deze komen meestal op oudere leeftijd voor. Het advies luidt: consult gynaecoloog. Afhankelijk van het type kanker en de mate van ingroei en uitzaaiing van de tumor wordt een therapie opgesteld.

Follow up

Hoewel baarmoederhalskanker zich in de meeste gevallen uiterst langzaam manifesteert, is het zeer verstandig bij een afwijkende uitslag (pap 2 of hoger) gebruik te maken van de follow up-oproepen. Deze uitstrijken vallen onder het BVO-onderzoek en gaan niet van het eigen risico van de zorgverzekering af.