De harttonen beluisteren en interpreteren

Harttonen spreken tot de verbeelding. Met een stethoscoop hoort men het hart duidelijk kloppen, als een machine die van geen ophouden weet, die buiten de wil om werkt en een eigen leven leidt. De stethoscoop, voor het beluisteren en interpreteren van de harttonen, is naast het ecg een belangrijk diagnostisch instrument in de cardiologie. De huisarts en cardioloog zullen er dan ook snel naar grijpen. Een hartruis wordt ook wel 'souffle' genoemd, het kan duiden op een aandoening. Zoals een defecte hartklep. Een hartruis kan echter ook ontstaan door relatief heftige, maar niettemin onschuldige wervelingen van de bloedstroom in het hart. Vooral bij jonge mensen is dat vaak goed hoorbaar. De harttonen zelf bestaan uit twee hoofdtonen en mogelijk twee additionele tonen.

Inhoud

• Luisteren met een stethoscoop
• Positie van de hartkleppen
• De harttonen
• Twee hoofdtonen (S1 en S2)
• Twee additionele tonen (S3 en S4)
• Knappende en klikkende geluiden
• Hartruis
• Hartklepgebreken

Luisteren met een stethoscoop

De stethoscoop is van oudsher het meest geschikte medische instrument om naar de harttonen te luisteren. Het is een betrekkelijk eenvoudig maar niettemin zeer belangrijk diagnostisch hulpmiddel, zowel in de cardiologie als in andere medische disciplines. Door de eeuwen heen is de stethoscoop zelfs een symbool geworden voor het beroep van arts. Het prototype is uitgevonden door de Franse arts René Laennec (1781-1826), die niet alleen verschillende longziekten beschreef, zoals tuberculose, maar ook als eerste arts en onderzoeker de aandoening levercirrose herkende en van wetenschappelijk commentaar voorzag.

Hoge en lage tonen
De traditionele stethoscoop bestaat uit een buigzame, kunststoffen buis. Een uiteinde heeft een Y-vorm, voorzien van twee oorstukken. Aan het andere uiteinde van de stethoscoop bevindt zich een dun diafragma of membraan, bevestigd aan een hol en klokvormig gedeelte waarin een gaatje is aangebracht. Het membraan versterkt de hoge tonen. Trillingen die rechtstreeks via de lucht in de slang op de trommelvliezen worden overgebracht. Door het membraan correct op de huid te plaatsen zijn dankzij het klokvormige gedeelte ook de lage en zachtere tonen goed hoorbaar.

Positie van de hartkleppen

De arts plaatst de stethoscoop op de borstkas, daar waar de hartkleppen zich ongeveer bevinden en waarvan hij het geluid gaat beluisteren. Soms vraagt de arts aan de patiënt om de adem in te houden. Dat doet hij om ervoor te zorgen dat het geruis van de longen de zachtere tonen van het hart niet zal overstemmen.

De harttonen

Tijdens de hartactie zijn er twee hoofdtonen hoorbaar. Het geluid is afkomstig van de vier hartkleppen die de bloedstroom in het hart reguleren. De eerste en relatief lage harttoon ontstaat door het dichtvallen van twee hartkleppen: de tricuspidaalklep, tussen het rechteratrium en de rechterkamer, en de mitraalklep tussen het linkeratrium en de linkerkamer. Deze kleppen bevinden zich tussen de atria (boezems) en hartkamers (ventrikels) en worden om die reden ook wel atrioventriculaire kleppen genoemd. De tweede harttoon ontstaat tijdens het sluiten van twee andere kleppen: de pulmonaalklep, tussen de rechterkamer en de grote longslagader, en de aortaklep tussen de linkerkamer en de aorta (grote lichaamsslagader).

Bloedturbulentie
De eerste hoofdtoon klinkt luider dan de tweede harttoon. Een toon die bovendien lager en langgerekter is. De tweede toon maakt een iets hoger geluid. In feite hoort men niet de hartkleppen, maar de bloedturbulentie bij het dichtvallen van deze zachte kleppen die als het ware meedeinen op de bloedstroom en aldus dichtslaan en zich openen. Daarnaast zijn er nog 2 additionele tonen hoorbaar. Samenvattend zijn de harttonen als volgt te analyseren:

Twee hoofdtonen (S1 en S2)

De eerste toon (S1) betreft het sluiten van de atrioventriculaire kleppen (mitraal- ofwel mitralisklep en de tricuspidaal- ofwel tricuspidalisklep). In de periode tussen de eerste en de tweede hoofdtoon trekken de kamers (ventrikels) samen. Het wordt de systolische fase van de hartactie genoemd. De tweede toon (S2) hoort men bij het sluiten van de semilunariskleppen, ofwel de aortaklep en pulmonaal- of pulmonalisklep in de kamers. De tijdsduur na de tweede harttoon wordt diastolische fase genoemd. Bij kinderen en jongvolwassenen bestaat de tweede toon soms uit twee delen doordat de pulmonaalklep en de aortaklep niet gelijktijdig sluiten. Dat klinkt alsof er een minieme vertraging of een soort echo in zit. De werking van het hart wordt er niet door beïnvloed.

Twee additionele tonen (S3 en S4)

Deze tonen ontstaan in de meeste gevallen door pathologische processen, hoewel dat niet altijd het geval is. Zeker niet bij kinderen als het de derde harttoon (S3) betreft. Hartafwijkingen manifesteren zich vaak door de additionele tonen die als bijgeluiden klinken, zoals een klik of een ruis. Iets wat buiten het normale geluidspatroon valt. De derde toon (S3), als die al optreedt, klinkt kort na de tweede harttoon (S2). In het merendeel van de gevallen betreft het een afwijking, maar dan in het bijzonder bij ouderen (>40 jaar). Deze toon ontstaat in de vroege diastolische fase van de hartactie, dus waarin het hart zich ontspant en de kamers opnieuw van bloed worden voorzien. De oorzaak is een snelle additionele vulling van de kamers (ventrikels), waardoor er een terugslag ontstaat die hoorbaar is. In veel gevallen zijn de kamers dan nog niet volledig geleegd. Bij jonge mensen en kinderen heeft deze extra toon te maken met een snelle vulling van de kamers in combinatie met een relatieve wandstijfheid van de ventrikels en is in principe onschuldig van aard.

Galopritme
De derde toon, in combinatie met de twee hoofdtonen, noemt men ook wel een galopritme (protodiastolische galop). De vierde toon (S4) is duidelijk pathologisch. S4 klinkt zeer laag en is vlak voor de eerste hoofdtoon (S1) te horen. Het wijst op een abnormale vulling van de atria, ofwel de bovenste compartimenten van het hart. De atria trekken dan ongewoon heftig samen. Het duidt op starre kamers, waardoor de atria hun bloed zogezegd niet kwijt kunnen. Dit wordt het presystolische galopritme genoemd. In de meeste gevallen duidt dit op een hartinfarct of een hartspierziekte.

Knappende en klikkende geluiden

Deze geluiden zijn door de stethoscoop vaak te horen na de tweede harttoon (S2). In veel gevallen wijst dit op een vernauwing (stenose) van de mitraalklep. Ook hoge bloeddruk en afwijkingen van de hartkleppen veroorzaken een klikkend geluid door de stethoscoop, bijvoorbeeld als een van de kleppen als het ware blijft hangen en zich niet volledig opent.

Hartruis

Wervelingen van de bloedstroom veroorzaken vaak blazende geluiden of ruisen in het hart, tussen de harttonen in, hoewel men kan stellen dat ze in een gezond hart nauwelijks hoorbaar zijn. Duidelijk hoorbare geluiden of opvallende ruisen duiden in veel gevallen op iets pathologisch, zoals wervelingen van het bloed wanneer een hartklep zich niet ver genoeg opent. De bloedturbulentie die dan ontstaat is doorgaans het gevolg van stuwende bloedstromen die uit twee richtingen komen en zich vermengen.

Hartruis bij kinderen
Een hartruis bij kleine kinderen en pubers is doorgaans onschuldig van aard. De ruis verdwijnt vanzelf naarmate de kinderen opgroeien. De hartgeluiden, goed hoorbaar door de stethoscoop, zijn dikwijls gerelateerd aan een van nature snellere hartslag en bloedwervelingen die ontstaan doordat het bloedvatenstelsel rond het hart zich nog niet voldoende glooiend gevormd heeft.

Hartklepgebreken

Om te beginnen, ter geruststelling, is het belangrijk om te weten dat niet elke hartruis veroorzaakt wordt door hartproblemen. Een ruis ontstaat dikwijls door bloedwervelingen bij normale hartkleppen. Met name bij jongvolwassenen. Ook baby’s worden vaak geboren met een hartruis die doorgaans binnen enkele dagen verdwenen is. Niettemin kan die ruis ook blijvend zijn door een klepgebrek. In elk geval zal de arts in sommige gevallen meer onderzoek doen als er sprake is van een hartruis. Een van de mogelijkheden is het maken van een ecg (elektrocardiogram of hartfilmpje).

Ervaring
Een cardioloog heeft vanzelfsprekend zeer veel ervaring opgebouwd wat betreft de omgang met een stethoscoop en het beoordelen van een ruis door ernaar te luisteren. De aard en plaatsbepaling van de hartruis zijn voor de arts vaak al voldoende reden om te vermoeden dat mogelijk een bepaalde hartklep in gebreke blijft of dat het iets onschuldigs betreft. Een ruis ontstaat immers tijdens de diastolische of systolische fase van de hartactie, waardoor hij zonder nader onderzoek al vrijwel zeker weet welke hartklep niet goed functioneert. Bovendien geeft de aard van de ruis in veel gevallen al uitsluitsel over de ernst van het klepgebrek.

Lees verder

• Anatomie & fysiologie in 10 stappen – het hart
• De ingenieuze werking van het hart
• Elektrocardiogram (hartfilmpje) – de ecg-toppen
• Het principe van de bloedsomloop (hart en vaatstelsel)
• Polsslag (pols) onder de loep – frequentie