Probleem of stoornis: Behandeling verslavingen

De behandeling van met middelengebruik verbandhoudende problemen hangt af van het soort middel, de specifieke problemen die het veroorzaakt, de fase van de verslaving, het inzicht en de motivatie, en of de omgeving pogingen tot verandering zal ondersteunen of eerder tot verslaafd blijven zal verleiden. Tijdens de ontwenningsperiode is het ook belangrijk aandacht te besteden aan eventuele naast de verslaving bestaande medische of psychiatrische problemen, die daarvóór geheel of gedeeltelijk van behandeling verstoken zijn gebleven. De patiënten die de ernstigste onthoudingsproblemen krijgen, zijn gewoonlijk ook degenen die tevens medische aandoeningen hebben zoals cirrose, ondervoeding, vitaminetekorten of onopgemerkt gebleven infecties.

• Waarom behandelen?
• Afkicken
• Ontwenningsperiode
• Anonieme Alcoholisten
• Afkickverschijnselen

Waarom behandelen?

Voordat willekeurig welke behandeling ooit maar een kans van slagen maakt, moet u onderkennen dat u een ernstig probleem met uw middelengebruik heeft en gemotiveerd zijn uw gedrag te veranderen en op te houden met het gebruiken van alcohol of drugs. Dikwijls is degene met het probleem de laatste die het ziet en zal hij behandeling pas willen overwegen nadat anderen hem in de meest ondubbelzinnige bewoordingen met zijn ontkenningsgedrag hebben geconfronteerd.

Ongelukkigerwijze steekt ook onze samenleving de kop in het zand en voorziet ze in de verste verte niet in voldoende financiële middelen voor de behandeling van verslavingsproblemen. Er wordt veel geld uitgegeven aan strafrechtelijke maatregelen tegen diegenen wier misgrepen een direct of indirect gevolg van hun middelengebruik zijn geweest. In weerwil van de grootste inspanningen om de toevloed van drugs aan banden te leggen, blijven ze wonderlijk goedkoop en kan men ze overal op straat verkrijgen. Een nieuwe smokkelaar, een nieuwe handelaar en een nieuwe verslaafde nemen vlot de vrijgekomen plek in wanneer hun voorgangers in de kraag zijn gevat.

Behandeling van problemen met middelengebruik is heel kosteneffectief, vooral wanneer men kijkt wat het achterwege laten van behandeling op de lange termijn het individu en de samenleving direct en indirect kost. Onbehandeld gebleven middelengebruik leidt uiteindelijk tot dure medische aandoeningen, psychiatrische ziekten, productieverlies, verscheurde gezinnen, confrontaties met de politie, rechtskundige procedures, en gevangenisstraffen.

Jammer genoeg is de verdeling van de financiële middelen bij de verslavingsbestrijding opmerkelijk kortzichtig en systeemspecifiek. Er wordt voortdurend op van alles beknibbeld en aan de andere kant veel geld onnodig uitgegeven, waarbij men voorbij gaat aan de indirecte kostenbesparing die adequate behandeling voor het medisch, psychiatrisch en strafsysteem op zou kunnen leveren.

Afkicken

Afkicken is de cruciale, absoluut noodzakelijke en moeilijke eerste stap bij de behandeling van alle verslavingen. Sommige drugs zoals marihuana, fencyclidine, amfetaminen en cocaïne zijn zonder veel problemen op te geven. Plotseling stoppen met het gebruik van dempend op het centrale zenuwstelsel werkende middelen, zoals alcohol en sedativa, kan mogelijk levensbedreigende onthoudingsverschijnselen geven.

Bij de ontwenning van alcohol, barbituraten en slaaptabletten moeten deze vervangen worden door equivalente doses van een sedativum, die daarna worden afgebouwd langs de weg der geleidelijkheid om onthoudingsverschijnselen te vermijden. Ofschoon de verschijnselen die bij het afkicken van opioïden optreden niet levensbedreigend zijn, zijn ze onplezierig. Geneesmiddelen zoals clonidine (een middel tegen hoge bloeddruk) helpen om de hevigheid van de symptomen te verminderen.

Patiënten geven er in deze fase dikwijls de brui aan omdat het zo’n opgave is deze onplezierige symptomen het hoofd te moeten bieden. Ook in de opstelling van artsen is sprake van een paradox die de afkickproblemen van veel verslaafden kan verklaren. Artsen leren bij alle psychiatrische aandoeningen heel voorzichtig en behoedzaam te werk te gaan met het afbouwen van het medicijngebruik, vanuit de gedachte dat té plotseling stoppen kan leiden tot onthoudingsverschijnselen of een terugkeer van de stoornis waar de medicijnen voor waren. In tegenstelling hiermee adviseren artsen en therapeuten met betrekking tot de sterk werkende stoffen die tot verslaving leiden gewoonlijk merkwaardig abrupte ontwenningsregimes, waarbij het medicijngebruik in vijf dagen van extreem hoge doses naar niets wordt afgebouwd.

Het is geen wonder dat een dergelijke snelle afkickkuur dikwijls mislukt. Zelfs bij die stoffen waarbij geen lichamelijke tolerantie of onthoudingsverschijnselen optreden, is dikwijls een langere afkickperiode noodzakelijk om de hunkering en de lichamelijke en psychische prikkel tot terugval te verminderen.

De samenleving zou meer geld voor afkickbegeleiding uit moeten trekken, zodat dat overal en voor iedereen beschikbaar wordt. De individuele therapeut en patiënt zouden we willen aanraden gefocust te blijven op de ontwenning als een potentieel keerpunt in het leven. Verlies de moed niet, ook al zijn vele eerdere afkickpogingen mislukt. Omstandigheden veranderen en mensen ook. Vrijwel iedereen die er uiteindelijk in slaagt een verslaving op te geven, heeft daarvóór al een groot aantal mislukte pogingen gedaan.

Veel verslaafden lijken door de schadelijke effecten van de drugs veel sterker psychiatrisch gestoord dan ze in werkelijkheid zijn. Iemands psychiatrische toestand laat zich moeilijk beoordelen als hij voortdurend hetzij onder invloed van een middel, hetzij in een onthoudingsfase verkeert. De betrokkene gaat er psychisch dikwijls sterk op vooruit wanneer hij met succes is afgekickt.

Ontwenningsperiode

Iedere volgende dag dat iemand kans ziet van zijn verslavend middel af te blijven, vergroot de kans op een algeheel herstel sterk. Dit heeft in Amerika geleid tot de ontwikkeling van zogeheten ‘28 dagen’-afkickprogramma’s met opname. ofschoon hierbij fantastische successen werden behaald en ze soms echt de enige oplossing zijn, zijn dergelijke programma’s uit de gratie geraakt vanwege de hoge kosten en het hoge terugvalpercentage. Achtentwintig-dagen-programma’s zijn een luxe geworden die alleen bereikbaar is voor de enkelingen die ze kunnen betalen. Een goede vervanging is een intensief poliklinisch begeleidingsprogramma of tijdelijke opvang die dadelijk n of in plaats van een kortdurende opname wordt geboden. De patiënt meldt zich dan vele malen per week voor begeleiding bij het afkicken en stabilisatie van de medische en psychiatrische toestand, voor groepen gezinstherapie en voor hulp bij het terugkeren in de wereld van sociale contacten en arbeid.

Anonieme Alcoholisten

De Anonieme Alcoholisten (AA) (en de organisaties die hieruit zijn voortgekomen) vormen hét grote succesverhaal op het gebied van verslavingsbestrijding. Op elke willekeurige dag gaan er meer mensen naar een AA-groep overal ter wereld dan naar enige andere vorm van therapie. De boodschap van de AA is meeslepend en laat zich heel goed vertalen naar andere verslavende middelen, sociale klassen en culturen. AA-groepen zijn zo talrijk en zo gevarieerd dat vrijwel iedereen er wel een kan vinden die hem aanspreekt, gemakkelijk bereikbaar en dicht in de buurt is en die waarschijnlijk nog diezelfde avond een bijeenkomst heeft.

De AA brengt hoop, een nieuwe levensfilosofie, een geestelijk ontwaken, een emotionele ervaring, concrete steun, een klankbord, goede raad en hulp voor de familieleden. Het mag des te opmerkelijker heten dat ze dit alles praktisch zonder enige bureaucratie en budget doet. Het doel van de behandeling moet zijn volledige onthouding van het verslavende middel, waarschijnlijk voor het leven.

Mensen met een problematisch middelengebruik verzetten zich vrijwel altijd tegen deze doelstelling, omdat ze hopen terug te kunnen keren tot een toestand van ‘beheerst’ middelengebruik. ofschoon af en toe een van een middel afhankelijke enkeling zijn gebruik uiteindelijk terug kan schroeven tot een sociaal aanvaardbaar niveau, is deze doelstelling voor de overgrote meerderheid van de gebruikers volstrekt irreëel. Uit het feit dat men afhankelijk is geworden schijnt een fundamenteel onvermogen te spreken bepaald door iets in de hersenen, om alleen een klein beetje te nemen zonder behoefte aan méér.

U kunt perioden hebben waarin u uw middelengebruik in de hand houdt door uzelf strenge grenzen te stellen (‘vanavond neem ik maar een joint’, ‘zolang ik maar niet alleen drink geeft het niet’ of ‘geen stuff na tien uur ‘s avonds’). Onveranderlijk, en binnen niet al te lange tijd, meldt zich een ogenschijnlijk eindeloze reeks onweerlegbare redenen om zo’n regel wat te versoepelen (‘ik sta nu even geweldig onder stress’, ‘ik vier een promotie’, ‘de boog kan niet altijd gespannen zijn’, ‘dit is een speciale gelegenheid’, ‘ik ben over mijn depressie heen en kan mijn gebruik nu wel in de hand houden’, ‘de therapie heeft me helpen inzien waarom de zaak toen uit de hand gelopen is’, ‘t viel best mee om van de drank af te komen — dat kan ik een tweede keer ook’) en de zaak escaleert tot het vroegere afhankelijkheidspatroon weer is bereikt.

Na een volgende crisis volgt misschien wederom het, volstrekt gemeende vaste besluit om de zaak nu goed in de hand te houden, nieuwe grenzen te stellen, en de cyclus begint opnieuw. De enige manier om te vermijden dat een middel u weer in zijn macht krijgt is vermijden dat u het ooit weer gebruikt waarschijnlijk voor de rest van uw leven.

Het volhouden van uw onthouding is een opgave. U hebt mogelijk een groot deel van uw volwassen leven onder invloed, high of stoned doorgebracht of u op- makend dat te worden. Niet alleen moet u uw oude leven opgeven, u staat ook voor de uitdaging om een nieuw leven voor uzelf op te bouwen. Het goede nieuws is dat de meeste mensen zich veel beter gaan voelen wanneer ze met hun middelengebruik zijn opgehouden. Hoe leuk het bij het begin van het spel ook was om high te worden, het dagelijks toedienen van een portie vergif aan de hersenen eist zijn tol. De bijwerkingen worden mettertijd steeds erger, de roes wordt minder. Tegen de tijd dat mensen aan ophouden toe zijn, is hun middelengebruik er alleen nog maar op gericht om zich weer neutraal en niet om zich geweldig te voelen.

Afkickverschijnselen

De afkickverschijnselen zijn niet misselijk — en kunnen soms in lichte vorm weken of maanden aanhouden — maar wanneer u eenmaal van de alcohol of stuff af bent zult u zich beter voelen dan u in jaren gedaan heeft. Middelengebruik is een klassiek geval van gedragsconditionering. U begon er in eerste instantie mee omdat het de pret verhoogde, u gaat ermee door vanwege de afstraffing die op ophouden staat, en eenmaal afgekickt is het moeilijk om van het middel af te blijven omdat dingen die u aan de roes herinneren weer een enorm verlangen doen ontstaan. De geur van marihuanarook, de aanblik van een bepaalde bank in het park, het gezelschap van oude vrienden, de klanken van een bepaalde soort muziek al deze dingen kunnen herinneringen oproepen die de hunkering naar het middel opwekken, plus ‘geconditioneerde’ onthoudingsverschijnselen. U zult een gevoel krijgen alsof uw hersenreceptoren schreeuwen om voeding.

Onderken dergelijke situaties en ga ze systematisch uit de weg zoveel u maar kunt, omdat ze een verleiding inhouden die u weer terug kan doen vallen. Als u door feestjes en cafébezoek weer aan de fles gaat, mijd dat soort dingen dan, of ga laat en blijf kort. Eet liever wat dan dat u drinkt. Blijf uit de buurt van vrienden die u drank opdringen. Neem geen hotelkamer met een minibar erin.

Kunt u niet alle verleiding ontlopen, stel dan tenminste een plan op met betrekking tot wat u gaat doen als de hunkering zich aandient. Neem dadelijk contact op met een vertrouwde vriend uit uw AA-groep. Ga van het feestje weg, ga trainen ofjoggen, een tijdschrift lezen, een hapje eten — wat ook maar helpt om de behoefte aan het spul in de kiem te smoren. Val uzelf niet te hard ook al glijdt u eens een keer uit. Zie in dat zulke uitglijers een gewoon (zij het niet onvermijdelijk) gebeuren zijn en niet per se een volledig afglijden naar de afhankelijkheid hoeven in te luiden. Bij de meeste ziekten komt van tijd tot tijd een terugval voor. Krabbel overeind en begin opnieuw.

Gezinstherapie is dikwijls nuttig en soms nodig. Gezinsleden zijn door degene met de middelenafhankelijkheid dikwijls in de positie van ‘hulpje’ geplaatst. De negatieve effecten van iemands verslaving zetten een relatie onveranderlijk enorm onder druk, zowel in interpersoonlijk als in financieel opzicht. Om de therapie te doen slagen, moeten als cruciale voorwaarde de gezinsleden uit hun slachtofferrol worden gehaald en als actieve deelnemers bij de behandeling betrokken. Zelfhulpgroepen voor gezins-of familieleden van middelengebruikers (Al-Anon bijvoorbeeld) vormen een enorme steun.

Bemoeienis van de hele familie kan soms nodig zijn om de ontkenning van de betrokkene ten aanzien van de omvang en de schadelijke effecten van het middelengebruik te doorbreken. Hoewel de AA (of een equivalente Organisatie) voor de meeste verslaafden de beste behandeling op de lange termijn is, en bijna iedereen nuttige ondersteuning biedt, zijn er ook wel mensen die de twaalf stappen-benadering tegenstaat en die de voorkeur geven aan een meer op medische of psychiatrische leest geschoeide behandeling. Deze behandeling wordt soms gecombineerd met de toepassing van medicijnen. Alleen al het idee een middelenprobleem met middelen te bestrijden, is voor veel herstellende patiënten zoiets geworden als vloeken in de kerk. Dit is begrijpelijk, maar berust meer op ideologische gedachten dan op een praktische benadering, waarbij men datgene doet wat vermoedelijk het beste werkt. Sommige stoffen zijn verschrikkelijk slecht voor de hersenen en bevorderen het verslaafd raken, maar medicijnen kunnen ook goed voor de hersenen zijn en genezing en gezondheid bevorderen. Dit is geen kwestie van ideologie of gebrek aan ruggengraat — een middelenafhankelijkheid bevechten is al moeilijk genoeg zonder dat je het probeert te doen met minstens één hand op je rug gebonden. Pak alle hulp aan die u krijgen kunt. Veel AA groepen staan tolerant of zelfs positief tegenover medicijngebruik.

Middelen als Antabus en Refusal zijn te weinig toegepaste behandelingsopties. Het zijn middelen die u elke dag in kunt nemen, en die u in combinatie met alcohol misselijk maken. Aangezien ze enkele dagen in het lichaam blijven, kunt u, wanneer u eenmaal dagelijks uw dosis neemt, niet meer zomaar aan het drinken slaan zonder daarvoor te moeten boeten. In plaats van de hele dag in de verleiding te worden gebracht te gaan drinken, wordt de beslissing ‘wel of niet drinken’ maar één keer genomen, namelijk wanneer u de pil inneemt. Dit vormt een soort verzekering tegen drinken die nog kan worden aangescherpt als de pil u door een gezinslid wordt uitgereikt. Andere middelen zijn Campral en Nalorex; dit laatste middel is ook nuttig bij de behandeling van opioïdenaffiankelijkheid. Ook antidepressiva komen soms goed van pas wanneer sprake is van depressiesymptomen en om onthouding, vooral van de amfetaminen en cocaïne, te vergemakkelijken. Ofschoon de angstreducerende middelen dikwijls een rol bij de behandeling kunnen vervullen, vooral bij het afkicken, kunnen ze op hun beurt weer tot verslaving leiden en moet men er op de lange termijn zeer behoedzaam mee omgaan.

Een behandelingsstrategie die alleen bij de opioïdenafhankelijkheid wordt toegepast, is die waarbij de illegale drug (gewoonlijk heroïne) vervangen wordt door veiliger, precies voorgeschreven doses van het alternatieve medicijn, methadon. Hoewel puristen kromme tenen krijgen bij de gedachte een lange-termijn opioïdenafhankelijkheid actief in stand te houden in plaats van meteen voor onthouding te gaan, bewijzen dertig jaar ervaring met methadon dat het voor veel mensen dikwijls het enige is wat werkt.

De behandeling van verslavingsproblemen is des te urgenter geworden door de Hiv-epidemie. Het besmettingscijfer onder spuiters benadert in veel Amerikaanse steden de 60 tot 70%. Dit is niet alleen een gruwelijk volksgezondheidsprobleem ter plaatse, maar vertegenwoordigt ook een reservoir van waaruit het virus zich naar de rest van de bevolking kan verspreiden. Naast de altruïstische gevoelens van bezorgdheid die dit opwekt, is het in ieders eigenbelang zich in te zetten voor een adequate bestrijding van verslavingsproblemen, als een manier om de ziekte binnen de perken te houden en de criminaliteit te verminderen.