Literatuurstudie naar Dubbele Diagnose

Binnen de psychiatrie is er een sterke toename van patiënten met een dubbele diagnose: een psychiatrische aandoening in combinatie met een verslaving. Hoewel geprobeerd wordt om drugs op de afdelingen uit de psychiatrische ziekenhuizen te weren, lukt dit niet. Als jong verpleegkundige werkzaam binnen de psychiatrie wilde ik graag meer kennis opdoen over de doelgroep waarmee ik werk. Daarom heb ik deze literatuurstudie opgezet waarbij ik breed kijk naar het fenomeen dubbele diagnose.

Vraagstelling en deelvragen

Voordat ik de hoofd- en deelvragen geformuleerd heb, heb ik mijzelf de volgende vraag gesteld: “Wat wil ik nu eigenlijk weten?” Ik kwam tot de conclusie dat ik heel veel wilde weten en het was moeilijk om een eenduidige hoofdvraag te stellen. Daarom heb ik gekozen voor een hoofdvraag die samengesteld is uit twee vragen. Ten eerste was ik benieuwd naar wat dubbele diagnose eigenlijk is en wat de kenmerken hiervan zijn. Ten tweede wilde ik graag weten wat de wetenschap stelt over de behandeling van dubbele diagnose patiënten. Deze interesse komt vooral vanwege het feit dat de afdeling waar ik werk een aparte unit voor deze doelgroep gaat inrichten terwijl het hele team, inclusief de behandelaren nog geen ervaring hebben met het behandelen van deze specifieke doelgroep. Rekening houdende met het bovenstaande ben ik tot de volgende hoofdvraag gekomen:

Hoofdvraag

Wat typeert een Dubbele Diagnose patiënt en welke behandeling is volgens de huidige stand van wetenschap het meest geschikt?

Om een duidelijk antwoord te verkrijgen op de hoofdvraag heb ik mij vervolgens afgevraagd welke deelvragen ik daarvoor moet beantwoorden. Ik heb de volgende deelvragen geformuleerd:

• Wat is dubbele diagnose en wie is de dubbele diagnose patiënt?
• Wat is de omvang van de problematiek en hoe komt het dat deze toeneemt?
• Wat is de samenhang tussen verslaving en psychische problemen?
• Zijn er voorzieningen voor dubbele diagnose patiënten?
• Hoe zou de behandeling van dubbele diagnose patienten vormgegeven moeten worden?
• Is er wetenschappelijk onderzoek gedaan naar behandeling van dubbele diagnose?
• Wat is de conclusie van het literatuuronderzoek?

De dubbele diagnose patiënt

Wat is dubbele diagnose?

In de medische literatuur worden verschillende benamingen gebruikt om de doelgroep waarover deze literatuurstudie gaat te omschrijven. Zo spreekt men van dubbele diagnose patiënten, co-morbiditeit (betekend letterlijk vertaald patiënten waarbij verschillende ‘ziekten’ gelijktijdig aanwezig zijn), CAMI (Chemically Abusing Mentally Ill) of MICA (Mentally Ill Chemical Abusers). Ik zal voor de duidelijkheid de term dubbele diagnose aanhouden. Onder dubbele diagnose, afgekort DD, wordt verstaan het samengaan van een psychiatrische stoornis met verslavingsproblematiek. Het betreft een grote en zeer heterogene cliëntengroep: dubbele diagnose is eerder regel dan uitzondering.

Omschrijving van de doelgroep

Door het Trimbos instituut is in 2000 onderzoek gedaan naar de kenmerken van dubbele diagnose cliënten. De doelgroep laat zich als volgt omschrijven:

• De gemiddelde leeftijd is 36 jaar
• Bijna de helft is ooit dakloos geweest
• Bij de meeste cliënten is er sprake van polydruggebruik
• Schizofrenie en persoonlijkheidsstoornissen zijn de meest voorkomende DSM-hoofdcategorieën.
• Cliënten hebben over het algemeen een klein sociaal netwerk en zijn veelal met criminaliteit in aanrakin geweest.

Er zijn specifieke combinaties van psychopathologie en middelenmisbruik. Ik zal mij in deze literatuurstudie beperken tot het kort aanhalen van schizofrenie en persoonlijkheidsstoornissen in combinatie met middelengebruik omdat ikzelf tijdens mijn werk te maken krijg met deze twee psychische stoornissen. Het middelengebruik wordt bij de normale intake vaak niet opgemerkt, tenzij screening op middelengebruik een standaard onderdeel is (rapport dubbele diagnose dubbele hulp, 2003). Er zijn verschillende theorieën over het ontstaan van dubbele diagnose en de wederzijdse beïnvloeding door de twee soorten problematiek. Zowel het zelfmedicatiemodel als het model waarin middelengebruik de schizofrenie uitlokt zijn gangbaar. Conclusies over de oorzaak en gevolg zijn tot nu toe niet te trekken. Wel is het over het algemeen zo dat het middelengebruik voorafgaat aan de schizofrenie, iets dat verklaard kan worden door het feit dat schizofrenie zich pas op latere leeftijd manifesteert dan de leeftijd waarop het gebruikelijk is om met psychoactieve middelen te experimenteren en te gebruiken. De beste benadering is waarschijnlijk het stresskwetsbaarheid model, waarbij het middelengebruik schizofrenie kan uitlokken bij mensen die daar gevoelig voor zijn. Een ander model is het effectregulatiemodel. Volgens dit model beïnvloeden persoonlijkheidstrekken, stress en coping elkaar. Bij schizofrenie zijn verschillen in de persoonlijkheid geassocieerd met blootstelling aan stress en de reactie van het individu daarop. Dit zou veroorzaken dat schizofreniepatiënten een grotere kans hebben op middelengebruik. Verderop in deze literatuurstudie zal ik de samenhang tussen drugsverslaving en psychische stoornissen verder uitdiepen. Het klinisch effect van middelengebruik in combinatie met schizofrenie is dat de bijwerkingen van de medicatie (de neuroleptica) worden onderdrukt, op lange termijn heeft het gebruik negatieve gevolgen voor de behandeling. In het rapport worden vervolgens de middelen cocaïne en alcohol in combinatie met schizofrenie beschreven. Over cocaïne schrijft men het volgende: cocaïne kan milde symptomen van schizofrenie verergeren, kan zowel de positieve als negatieve symptomen verminderen en wordt vaak gebruikt door patiënten om depressieve gevoelens te verlichten. Over alcohol schrijft men alleen welke antipsychotica een goed resultaat zou geven. Over andere combinaties van schizofrenie en misbruik of afhankelijkheid van specifieke middelen wordt in dit rapport gezegd dat er onvoldoende bruikbare evidence based artikelen beschikbaar zijn. Over persoonlijkheidsstoornissen schrijft men dat deze vanuit hun aard chronische en moeilijk behandelbare aandoeningen zijn. Co-morbide middelengebruik zorgt voor een nog slechtere prognose. Er is geen medicatie gevonden die werkzaam is bij deze groep dubbele diagnosepatiënten (rapport dubbele diagnose dubbele hulp, 2003).

In verschillende artikelen over dubbele diagnose heeft men het over het model van Minkoff om de doelgroep onder te verdelen in verschillende subgroepen. Het model van Minkoff stelt dat er vier kwadranten te onderscheiden zijn:


Ook Dom (2000) zegt verschillende subgroepen binnen de dubbele diagnose te identificeren die duidelijk overeenkomen met het model van Minkoff en daar waarschijnlijk ook op gebaseerd zijn. Hij geeft bij elke groep specifiekere informatie en voorbeelden. Dom omschrijft de groepen als volgt:

Groep 1:
In deze categorie plaats hij patiënten die zowel een uitgesproken ernstige psychiatrische aandoening als een zeer ernstig middelenprobleem (misbruik of afhankelijkheid) hebben. Wat betreft de psychiatrische aandoeningen betreft het voornamelijk ernstige persoonlijkheidsstoornissen (zoals een uitgesproken borderline persoonlijkheidsstoornis) en bipolaire stoornissen (manisch depressiviteit).

Groep 2:
In deze groep plaats hij patiënten met een duidelijke psychiatrische symptomatologie (geen ernstige psychiatrische aandoening) en daarnaast een ernstig middelenprobleem (misbruik of afhankelijkheid). Het betreft hier zowel mensen die psychiatrische symptomen ontwikkelen ten gevolge van excessief middelengebruik als mensen bij wie de beperkte psychiatrische stoornis verergerd wordt door het ernstig middelengebruik. Bij deze groep kan men denken aan patiënten met:angst- en stemmingsstoornissen, lichte posttraumatisch stressymptomen, impulscontrole stoornissen (geweld), symptomen rechtstreeks als gevolg van middelengebruik, sommige persoonlijkheidsstoornissen.

Groep 3:
In deze groep plaatst hij patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening, waarbij het middelengebruik beperkt is. Vanuit hun psychiatrische problematiek zijn zij erg kwetsbaar en gevoelig voor de effecten psychoactieve middelen. Zelfs beperkt middelengebruik kan bij deze patiënten leiden tot een snelle decompensatie van hun psychische toestand. Men kan hierbij denken aan mensen met schizofrenie of een aanverwante stoornis. Ook patiënten met een ernstige posttraumatische stress of dissociatieve stoornis vinden we hier.

Groep 4:
In deze groep plaatst hij patiënten met beperkte psychische problemen waarbij ook het middelengebruik minder ernstig is. Deze groep is meestal terug te vinden in het ambulante circuit. Zij worden minder beperkt door de ernst van hun aandoening en kunnen zich beter in de maatschappij handhaven. Men kan hierbij denken aan patiënten met bepaalde persoonlijkheidsstoornissen of reacties op moeilijke levensgebeurtenissen (life-events) die gecompliceerd worden door excessief middelengebruik.

Wat is de omvang van de problematiek?

Het Trimbos instituut schat dat 20 tot 50% van de GGZ populatie kampt met verslavingsproblemen en 60 tot 80% van de cliënten in de verslavingszorg met psychiatrische problemen. Schipholt (2006) beaamt deze cijfers. Zij beschrijft tevens een schatting van Bouman GGZ, regio Rijnmond. Bouman GGZ schat dat tussen de 40 en 70% van de verslaafden die zij behandelen in hun polikliniek met nog één of meer psychische ziekten kampt. Voor de klinische setting geldt dit voor 60 tot 90% van de verslaafden en in de gevangenis zelfs bij 80 tot 100%. Volgens cijfers van het Trimbos instituut is bij 70% van de mensen met schizofrenie sprake van middelenafhankelijkheid, bij mensen met een bipolaire stoornis is dit 50 tot 70% en bij mensen met een depressie 30 tot 50%.

In het signaleringsrapport voorzieningen voor verslaafden met psychiatrische stoornissen (2002) schrijft men dat het aantal dubbele diagnose patiënten blijkt toe te nemen. Men noemt de volgende factoren die hierbij mogelijk een rol spelen:

Verandering in de medisch-psychiatrische terminologie
Patiënten worden anders gediagnosticeerd: problemen worden opgesplitst in specifieke deelgebieden, verschillende co-morbide aandoeningen worden benoemd (het is sinds 1980 niet meer gebruikelijk om bij een psychiatrische patiënt slechts één diagnose te stellen).

Sociaal-economische veranderingen
De maatschappelijke druk op kwetsbare mensen neemt erg toe, met name bij een slecht sociaal economische positie zijn er minder beschermende factoren in de omgeving aanwezig en is de drempel tot adequate behandeling hoger, evenals de kans op problemen met middelengebruik.

Veranderingen in de geestelijke gezondheidszorg
Vermaatschappelijking en de-institutionalisering zouden (bij onvoldoende ambulante zorg) voor kwetsbare groepen nadelig kunnen werken.

Toegenomen beschikbaarheid van psycho-actieve middelen
Mensen met psychiatrische aandoeningen raken door de grotere beschikbaarheid eerder verstrikt in middelengebruik en daaraan gerelateerde problemen.

Veranderingen op maatschappelijk gebied
Door een meer geïndividualiseerde samenlevingswijze met minder sterke familiebanden en minder mantelzorg neemt kwetsbaarheid toe.

Samenhang tussen drugsverslaving en psychische stoornissen

In het epidemiologisch bulletin (2004), in het signaleringsrapport voor voorzieningen voor verslaafden met psychiatrische stoornissen (2002) als in ‘De Hoop Magazine’ (2005), worden verschillende denkbare verklaringen voor de samenhang tussen drugverslaving en psychische stoornissen beschreven die in grote lijnen met elkaar overeenkomen.

Men noemt onder andere de volgenden:

• De psychiatrische stoornis is primair (de psychische stoornis kan mensen tot consumptie van drugs aanzetten).
• De consumptie van verslavende middelen kan een reactie zijn op de omstandigheden waarin met name mensen met een chronische psychische aandoening geregeld verkeren: eenzaamheid, verveling, sociale druk (vergemakkelijkt sociale interacties, geeft toegang tot een bepaalde subcultuur).
• Psychiatrische patiënten doen vaak een poging tot zelfmedicatie om de symptomen van de psychische aandoening of bijwerkingen van geneesmiddelen te bestrijden of de stress van het hebben van een psychische stoornis te verlichten (verminderd angst en depressiviteit en negatieve symptomen).
• Druggebruik is niet het gevolg maar de oorzaak van een psychische stoornis (de verslavingsproblematiek is primair). Voorbeelden: depressie na cocaïnegebruik, psychose na cannabisgebruik.
• Mensen met een dubbele diagnose zijn vaak meervoudig kwetsbaar. (beide stoornissen hebben een gemeenschappelijke etiologie). Zij hebben wellicht een biologische overgevoeligheid die de drempel verlaagt voor zowel psychische ziekten als bovenmatig middelengebruik. Of zij hebben persoonlijkheidstrekken, mede gevormd door vroege ervaringen in het leven (bijv. een ernstig psychotrauma tijdens de kinderjaren), waardoor zij kwetsbaar zijn voor allebei: het krijgen van psychische stoornissen en een verslaving.
• De medicatie die mensen met psychische stoornissen krijgen kunnen ook een rol spelen. Er zijn aanwijzingen dat de zogenoemde klassieke antipsychotica het verlangen naar drugs als cocaïne en amfetaminen versterken.
• Het zijn twee onafhankelijke stoornissen. Soms lijk ter sprake te zijn van een gelijktijdige diagnose van het misbruik van bepaalde middelen en psychiatrische stoornissen, zonder dat er sprake is van een oorzakelijke relatie tussen de twee.
• Er bestaat een reciproke relatie (de stoornissen beïnvloeden elkaar over en weer: verslaving beïnvloedt een psychiatrische stoornis en omgekeerd is dat ook het geval).

Behandeling

Zijn er voorzieningen voor dubbele diagnose patiënten?

In de praktijk worden mensen met een dubbele diagnose dikwijls van het kastje naar de muur gestuurd. Het is vaak zo dat mensen met een dubbele diagnose in de psychiatrie niet op hun plek zijn vanwege het overmatige druggebruik, maar ook in de verslavingszorg niet op hun plek zijn vanwege de ernst van de psychische stoornissen. In de literatuur wordt er als behandelvorm steeds over geïntegreerde behandeling gesproken. Dit houdt in dat er gelijktijdig en liefst door hetzelfde behandelteam, beide problemen tegelijk worden aangepakt.

Het valt op dat er weinig instellingen zijn die patiënten met een dubbele diagnose de benodigde zorg kunnen bieden, ondanks dat deze patiëntencategorie steeds groter wordt. In het signaleringsrapport voorzieningen voor verslaafden met psychiatrische stoornissen (2002) stelt men dat er meer specifieke voorzieningen moeten komen voor dubbele diagnose cliënten. In 2002 waren slechts twee specifieke voorzieningen in Nederland. Ook Tsuang & Fong (2003) schrijven in een brief aan het tijdschrift Psychiatric Services dat er veel te weinig klinieken zijn die geïntegreerde verslavings- en psychiatrische zorg kunnen bieden. Inmiddels zijn er wel een aantal voorzieningen bijgekomen, zoals ook een afdeling binnen de verslavingszorg van de Mondriaan Zorggroep. Echter deze afdeling heeft een open karakter en is niet geschikt voor patiënten met een juridische maatregel, zodat de patiënten met een chronische psychiatrische stoornis hier niet terecht kunnen. Ook bijvoorbeeld Delta psychiatrisch Centrum en GGZ Leiden hebben speciale afdelingen voor deze patiëntencategorie geopend. Om een adequaat behandelaanbod te realiseren zou de psychiatrie zich nog meer open moeten stellen voor verslaafden en de verslavingszorg nog meer voor de psychiatrie, zodat er van elkaars expertise gebruik gemaakt kan worden. Kennis zou gedeeld moeten worden zodat er ook voor de DD-cliënten, die nu vaak tussen wal en schip vallen, een plek komt waar zij adequate behandeling kunnen krijgen bij alle problemen waar zij mee kampen.

Ritger e.a. (2004) schrijven hierover dat geïntegreerde zorg kan worden verleend binnen de geestelijke gezondheidszorg, binnen de verslavingszorg of onder de paraplu van een instelling waarin beide werkvormen zijn versmolten. Zij stellen dat de uitkomsten van onderzoeken naar dit onderwerp geen steun bieden voor de inbouw van geïntrigeerde zorg binnen de verslavingszorg. De geestelijke gezondheidszorg lijkt een beter platform. Er wordt gesteld dat dit een voorzichtige formulering is, maar dat meer niet verdedigbaar is bij de huidige stand van de wetenschap.

Hoe zou de behandeling van dubbele diagnose patiënten vorm gegeven moeten worden?

Iets wat vaak terug komt in de literatuur bij de term geïntegreerde behandeling is werken aan de motivatie van patiënten om te stoppen met druggebruik en gemotiveerd te blijven.

Er zijn veel voorbeelden omtrent het thema motivatie te vinden. Dom (2000) geeft in zijn boek een schema dat de fasen in behandeling bij dubbele diagnose patiënten moet weergeven, gebruik makende van verschillende stadia van motivatie. Hij beschrijft de volgende fasen:

• Eerste fase = stabilisatie (acute crisis)
• Tweede fase = aanhaken
• Derde fase = overtuiging
• Vierde fase = Beslissen en actieve therapie
• Vijfde fase = Consolidatie en hervalpreventie

Schipholt (2006) beschrijft een ‘gouden standaard op basis van literatuur’. De informatie die zij geeft is gebaseerd op de publicatie ‘Programma verslaving’ van ZonMw en NWO 2006.

Zij beschrijft het volgende:
De Britisch Association for Psychopharmacology (BAP) geeft aanbevelingen op basis van literatuuronderzoek die als gouden standaard voor verslavingsgeneeskunde kunnen gelden. Voor de behandeling van verslaafden met co-morbiditeit stelt de BAP in het algemeen:

1. Bij voorkeur worden verslaving en psychische stoornissen tegelijkertijd behandeld. Dit brengt niet noodzakelijkerwijs met zich mee dat verbeteringen in de ene stoornis ook vooruitgang in de andere laat zien.
2. Bij voorkeur wordt een diagnose van de bijkomende psychische stoornis pas gesteld na een abstinentieperiode van drie tot vier weken. In de praktijk is zo’n periode echter vaak niet haalbaar.
3. Het is gewenst om een zo compleet mogelijke anamnese te maken van de verslavingsgeschiedenis; mogelijk gecomplementeerd met urinetests voor het scannen op ge- of bijgebruik en bloedtest voor het monitoren van leverfuncties.
4. Het is noodzakelijk om bij het voorschrijven van medicijnen niet alleen te letten op drug-druginteracties maar ook op hoe de medicatie wordt toegediend en bewaakt. Dit is vooral van belang voor de preventie van opzettelijke zelfbeschadiging.

Men stelt in het signaleringsrapport van 2002 dat specifieke voorzieningen voor dubbele diagnose cliënten een geïntegreerd zorgaanbod moeten kunnen bieden vanuit de GGZ en de verslavingszorg. De hulp moet gecombineerd geboden worden door hetzelfde hulpverleningsteam. Er worden de volgende aandachtspunten voor de behandeling genoemd:

• Motivatie en opbouwen van werkrelatie zijn belangrijke voorwaarden voor effectieve zorg.
• Psycho-educatie over de combinatie van stoornissen en de interactie hiertussen is een belangrijk onderdeel van de zorgverlening.
• De behandeling is gericht op het langtermijnperspectief en richt zich naast de verslaving en psychische problemen ook op andere leefgebieden.
• De instelling op psychofarmaca gebeurt zeer zorgvuldig.
• Het behandelproces verloopt fasegewijs; vroege hulp (opbouw werkrelatie), overtuigen tot behandeling (motiveren tot psychische behandeling en vermindering middelengebruik), actieve behandeling (psychische problemen beheersbaar maken en abstinentie of gecontroleerd gebruik bereiken), en tot slot terugvalpreventie (voorkomen van terugval, resocialisatie en rehabilitatie).

Wetenschappelijk onderzoek naar behandeling dubbele diagnose

Er hebben verschillende onderzoeken plaatsgevonden gericht op dubbele diagnose. Echter de conclusies van de onderzoeken zijn niet overtuigend eenduidig positief over één specifieke behandelmethode. Wel spreekt men vóór geïntegreerde behandeling. Geïntegreerde behandeling kan op allerlei manieren worden ingevuld door een variatie van verschillende benaderingen. Een veel bepleite invulling van het concept van geïntrigeerde zorg is case-management.

In de literatuur heeft men het in combinatie met dubbele diagnose vaak over Assertive Community Treatment (ACT). Bij ACT probeert een team van hulpverleners van verschillende disciplines patiënten onder behandeling te brengen en te houden. Tot de aanpak behoren motivatieverhoging, psycho-educatie, cognitieve gedragstherapie, training in sociale vaardigheden en gezinsinterventies (voorlichting en betrekken van de familie bij de behandeling). Ritger e.a (2004) schrijven over ACT dat hiervan de waarde bewezen is in de zorg voor mensen met chronische psychische stoornissen, zoals schizofrenie. Zij zien echter maar weinig bewijs dat ACT ook zal helpen bij chronische dubbele diagnose. Zij stellen dat een mogelijke oorzaak hiervan is dat ACT een grote inspanning vergt, die niet iedere instelling in de praktijk kan opbrengen.

Het is interessant om te kijken naar de deelinterventies die Ritger e.a. (2004) beschrijven. Zij hebben uitgevoerde onderzoeken en experimenten naar de verschillende deelinterventies gevolgd en hebben de uitkomsten per deelinterventie beschreven, het gaat hier om: motivatieverhoging, psychotherapie en zelfhulp.

Motivatieverhoging:
Bij de deelinterventie motivatieverhoging hebben zij drie onderzoeken beschreven.

1. Als eerste beschrijft men een onderzoek waarin het effect van motivatieverhoging werd bestudeerd bij dubbele diagnose. De proefpersonen waren opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis. Zij leden in meerderheid aan schizofrenie of een stemmingsstoornis. De ene helft ontving één sessie van motivatieverhoging, de andere kreeg een zelfhulpboekje. Motivatieverhoging leidde tot de sterkste afname van middelengebruik, zij het tijdelijk en alleen op een samengestelde maat (alcohol en drugs samen). Het effect was aantoonbaar na drie maanden, maar niet meer na zes en twaalf maanden.
2. In een ander onderzoek werd een sessie van motivatieverhoging gegeven vlak voor ontslag van patiënten uit een psychiatrische kliniek. In de experimentele groep kwam 42% opdagen voor hun eerste ambulante vervolgafspraak tegen 16% in de controle groep. Veranderingen in druggebruik en psychische toestand werden niet gemeten.
3. Ook is er enig onderzoek gedaan naar motivatieverhoging ingebouwd in een breder behandelpakket met bijvoorbeeld ook cognitieve gedragstherapie en gezinsinterventies. Britse onderzoekers konden van zo’n benadering een positieve doorwerking aantonen op psychische symptomen en het algemene functioneren van mensen met schizofrenie achttien maanden later. Maar probleemgebruik van alcohol en drugs veranderde niet wezenlijk.

De conclusie van bestudering van deze deelinterventie is dat er te weinig informatie is om te kunnen zeggen dat motivatieverhoging werkt bij dubbele diagnose.

Psychotherapie
Bij de deelinterventie psychotherapie beschrijft Ritger e.a dat een nieuwe onderzoekslijn zich richt op dialectische-gedragstherapie (DGT). DGT is een vorm van cognitieve gedragstherapie die vooral wordt toegepast bij mensen met een borderline-persoonlijkheidsstoornis en/of neiging tot zelfdoding. DGT bevat elementen als motivatieverhoging, terugvalpreventie en andere vaardigheidstrainingen, individueel als in groepsverband. De term dialectisch verwijst naar de uiteenlopende spanningen waaraan de patiënten blootstaan en ook naar de manier waarop de therapeut ingaat tegen hun rigide en extreme gedachten en gedragingen. Bovenmatig gebruik van alcohol en drugs komt onder borderlinepatiënten vaak voor. Er zijn enkele onderzoeken uitgevoerd gericht op het terugdringen van dit probleemgedrag.

1. In een Nederlands experiment werd DGT uitgevoerd zoals dit oorspronkelijk is ontworpen in de VS. De interventie had wel een positief effect op suïcidale en zelfverminkende gedragingen want dit verminderde, maar had geen invloed op probleemgebruik.
2. De bedenkers van DGT hebben zelf ook een studie verricht. Ook hier waren de proefpersonen vrouwen met borderline. Deze waren allen verslaafd aan een of meerdere legale of illegale drugs. DGT was aangepast aan het streven om druggebruik te beperken. In de studie werd DGT afgezet tegen gangbare behandeling. Van de experimentele groep maakte 64% de therapie af, tegen 27% van de controlegroep. DGT deed het druggebruik dalen, meer dan de gangbare zorg. Dit viel vast te stellen tot minstens zestien maanden na de behandeling. Ook begonnen de proefpersonen sociaal beter te functioneren, hoewel de symptomen van suïcidaliteit niet afnamen.

Zelfhulpgroepen
Ook hebben Ritger e.a. gekeken de deelinterventie zelfhulpgroepen. Zij schrijven dat mensen met dubbele diagnose niet goed op hun plek zijn in zelfhulpgroepen waarbij de aandacht louter valt op middelengebruik. In de VS wordt voor deze personen aparte zelfhulpgroepen opgericht: de DTR, ‘Double Trouble in Recovery’. Dubbel belaste mensen voelen zich meer op hun gemak bij DTR dan bij Narcotics Anonymous, hoewel ook bij DTR een op de drie er binnen een jaar mee ophoudt. Er zijn geen bewijzen dat zelfhulp bij dubbele diagnose helpt, alleen maar indrukken. De conclusie is dat de bovenstaande onderzoeken geen uitsluitend bewijs leveren voor een stuitend positief effect op mensen met een dubbele diagnose.

In het rapport dubbele diagnose, dubbele hulp (2003) wordt er gesteld dat in tegenstelling tot de grote hoeveelheid experts die pleiten voor integratie van de zorg, er echter een klein aantal empirische studies zijn die deze stelling moeten onderbouwen. Zij stellen dat slechts zes studies die de dubbele diagnosebehandeling tot onderwerp hadden, voldeden aan wetenschappelijke eisen. Deze studies richten zich op de volgende (in meer of mindere mate) geïntegreerde behandelingen:

1. Aanvullende groepstherapie gericht op het middelmisbruik, vergeleken met de standaard psychiatrische behandeling.
2. Assertive Community Treatment (ACT), vergeleken met met de standaard psychiatrische behandeling.
3. Geïntegreerde ambulante behandeling en geïntegreerde residentiële behandeling, vergeleken met de standaard psychiatrische behandeling.
4. De effectiviteit van ACT vergeleken met casemanagement.
5. De vergelijking van ambulante, geïntegreerde en ambulante, niet geïntegreerde zorg.
6. Aanvullende intensieve casemanagment en een verslavingszorgmodule versus alleen de standaard psychiatrische behandeling.

Geen van de studies liet een significant verschil in effectiviteit zien tussen geïntegreerde en niet-geïntegreerde zorg. Er is geen evidentie dat de toevoeging van verslavingszorginterventies aan de standaard psychiatrische zorg bij dubbele diagnose patiënten leidt tot gunstigere behandeluitkomsten dan uitsluitend standaard psychiatrische behandeling. Daarnaast is er ook geen evidentie voor verschillen in effectiviteit tussen de verschillende soorten geïntegreerde zorg, zoals ACT en casemanagment.

Ook Essock e.a. (2006) beschrijven dat het nog niet bekend is welk case management model het meest effectief is voor het aanbieden van een geïntegreerde behandeling bij dubbele diagnose patiënten. Wel stellen zij dat geïntegreerde behandeling van dubbele diagnose patiënten met behulp van casemanagement effectief blijkt. Zij hebben een onderzoek opgezet waarbij één groep patiënten een behandeling door middel van het ACT-model kregen aangeboden en de andere groep kreeg behandeling door middel van Standard Clinical Case Management-model aangeboden. De patiënten werden 3 jaar gevolgd. Zeker bij 1/3 was er significant minder middelengebruik. De conclusie van de studie is dat er weinig verschil zit in de effectiviteit van beide modellen, maar dat beide wel effectief zijn.

Ten slotte beschrijft men in het rapport dubbele diagnose, dubbele hulp (2003) het volgende onderzoek: In een studie in Groot-Brittannië werden schizofreniepatiënten willekeurig toegewezen aan een standaardbehandeling of een behandeling met naast psychiatrische behandeling ook motiverende gespreksvoering, individuele cognitieve gedragstherapie (CGT) en familietherapie. De tweede groep had na een jaar minder psychiatrische symptomen en gebruikte minder vaak middelen. Het was echter niet goed na te gaan aan welk onderdeel van de behandeling dit verschil lag.

Conclusie

Om de conclusie van deze literatuurstudie duidelijk te verwoorden zal ik nog eens terug komen op mijn hoofdvraag. Deze luidt: Wat typeert een Dubbele Diagnosepatiënt en welke behandeling is het meest geschikt?

In hoofdstuk 2 heb ik verdieping gezocht in de dubbele diagnose patiënt. Ik ben tot de conclusie gekomen dat er veel verschillende combinaties zijn met betrekking DSM-hoofdcategorieën en soorten drugs die gebruikt worden. Te veel om hieruit duidelijk te krijgen wat een dubbele diagnose patiënt typeert, want dit is bij elke drugssoort en psychische aandoening verschillend. Wel kan men de patiëntencategorie overzichtelijk onderverdelen in 4 verschillende subgroepen, waarbij er gekeken wordt naar de ernst van de psychiatrische stoornis en de ernst van het middelgebruik / afhankelijkheid. Het model van Minkoff is een veel gebruikt instrument hiervoor.

Het is duidelijk dat het aantal dubbele diagnose patiënten erg groot is. Schipholt beschrijft dat 20 tot 50% van de cliënten in de psychiatrie kampt met verslavingsproblemen. De samenhang tussen psychiatrische stoornissen en druggebruik kan verschillende oorzaken hebben. Men kan niet met zekerheid zeggen of de ene stoornis het gevolg is van de andere en welke eerst aanwezig was. Feit is echter dat beide problemen elkaar negatief beïnvloeden. Met dit feit in mijn achterhoofd kan ik voor mijzelf concluderen dat geïntegreerde behandeling aan de orde is. Men kan niet de ene stoornis behandelen en de andere negeren, want ze beïnvloeden elkaars verloop immers. Ik denk dat het belangrijk is dat beide problemen tegelijk worden aangepakt waarbij motivatie en ook nazorg een grote rol spelen. Het is een feit dat bij de huidige stand van wetenschap maar weinig evidentie voor de ene of de andere behandeling bestaat. Er is wel enig onderzoek gedaan, maar vaak is er geen uitsluitsel te geven over welke behandeling het meeste effect heeft. Wel geven onderzoekers aan dat casemanagement bewezen blijkt. Welke vorm echter het meest effect heeft is echter nog onduidelijk. Wat betreft GGZ richtlijnen over hoe te werken met deze doelgroep ben ik erachter gekomen dat deze volop in ontwikkeling zijn en waarschijnlijk in begin 2007 gepubliceerd zullen worden.