Probleem of stoornis: Dementie, Alzheimer

Hét kenmerkende aspect van dementie is ernstig geheugenverlies. Alle drie ondersoorten van het geheugen kunnen zijn aangedaan: het onmiddellijke, het kortetermijn en het langetermijngeheugen. Bij dementie in een vroeg stadium is het kortetermijngeheugen het sterkst aangedaan en zijn het onmiddellijk en langetermijngeheugen nog betrekkelijk intact.

Beschrijving

U kunt een telefoonnummer meteen na het gehoord te hebben misschien nog wel herhalen en ook het telefoonnummer van uw ouderlijk huis nog weten, maar u weet niet meer wat op dit moment het telefoonnummer van uw zoon is, hoe vaak u het zich ook probeert in te prenten. Bij het vorderen van de dementie wordt geen enkel soort geheugen ontzien. De betrokkene kan zelfs de meest elementaire persoonlijke feiten vergeten, zoals wat voor soort werk hij vroeger heeft gedaan, wat zijn geboorteplaats is of hoe oud zijn kinderen zijn. In het meest tragische geval zal hij uiteindelijk misschien niet meer kunnen zeggen in welke relatie hij tot zijn vrouw en kinderen staat en hen als vreemden gaan zien.

Ofschoon er bij dementie onveranderljk sprake is van ernstige geheugenproblemen, raken ook vele andere intellectuele functies aangetast. Afasie is een beschadiging van het vermogen om taal te begrijpen en te produceren, zowel in geschreven als gesproken vorm. De spraak kan volkomen inhoudsloos worden of geen verband meer houden met het onderwerp van gesprek. Het vinden van woorden en het vormen van zinnen kan zo moeilijk worden dat iemands verbale uitingen of geschreven boodschappen doorspekt raken met vage aanduidingen en definitieloze woorden zoals ‘ding’ en ‘het’ in plaats van specifieke woorden of namen.

De communicatie met anderen wordt beperkt, traag en moeilijk. Bij dementie raakt mettertijd ook het vermogen aangetast sensorische (zintuiglijke) en motorische activiteit te coördineren en te integreren functies die gewoonlijk zo automatisch zijn dat we pas inzien hoe belangrijk ze zijn wanneer ze niet zo heel goed meer werken. Wanneer onze zintuigen een beeld, geluid, smaak, geur of gevoel opvangen, moet de ruwe waarnemingservaring worden verwerkt en van een betekenis worden voorzien. De term ‘agnosie’ verwijst naar het onvermogen om een patroon van gewaarwordingen te herkennen en te categoriseren dat vroeger vertrouwd zou zijn geweest.

Het perifere waarnemingssysteem werkt prima, maar de hersenen van de betrokkene kunnen geen touw meer vastknopen aan de binnenkomende waarnemingen. Het verlies van patroonherkenning kan optreden bij elke soort zintuiglijke waarneming. U kunt dan bijvoorbeeld een voorheen bekend gezicht niet meer plaatsen, een kwartje niet meer identificeren door het te voelen, het geluid van een rinkelende telefoon niet meer thuisbrengen of bepaalde geuren niet meer associëren met een roos, kop koffie of paardenmest. Bij de ernstigste vorm van dementie herkent de betrokkene zelfs de gezichten van zijn allernaaste familieleden niet meer. In de meest extreme vorm herkent de betrokkene zijn eigen gezicht in de spiegel niet eens meer.

Dementie tast ook het vermogen aan om reeksen handelingen te organiseren en uit te voeren, met de hand iets schrijven, veters strikken, tanden poetsen, aankleden, iemand nawuiven, uien hakken. Dit defect (technisch aangeduid met ‘apraxie’) duidt zowel op problemen bij de algemene coördinatie van motorische activiteit als op verwardheid met betrekking tot de ruimtelijke oriëntatie van het lichaam (bijvoorbeeld het kunnen onderscheiden van links of rechts of het beoordelen hoe ver je je hand moet uitsteken om iets vast te pakken). Apraxie kan iemand het vermogen ontnemen om zich aan te kleden, zich te wassen of zelf te eten. Wanneer de apraxie ernstig wordt, is plaatsing in een verpleeghuis of intensief toezicht nodig om de onontbeerlijke assistentie bij de noodzakelijke bezigheden van alledag te bieden.

Ten slotte vermindert de dementie de uitvoerende functies van de betrokkene, de voor de mens meest kenmerkende hoge intellectuele activiteiten die voornamelijk in de voorste hersenkwabben zetelen. Hieronder vallen het vermogen tot het plannen maken voor, en uitvoeren van projecten, abstract denken, het oplossen van problemen en het maken van berekeningen; daarnaast het vermogen om gepaste discretie te betrachten, je verstand te gebruiken en impulsbeheersing.

Activiteiten die uit meerdere stappen bestaan, zoals het sluitend maken van het huishoudboekje of het bereiden van een maaltijd, worden moeilijk. De betrokkene gaat zich dikwijls aan deze problemen ‘aanpassen’ door nieuwe activiteiten en situaties te vermijden die belastend kunnen zijn voor zijn aangetast vermogen tot denken en redeneren. Een achteruitgang in de uitvoerende functies is het moeilijkst vast te stellen bij iemand die altijd voortreffelijk heeft gefunctioneerd, en het vergeleken met vele anderen misschien nog steeds heel goed doet, zelfs wanneer het vroegere indrukwekkende niveau toch duidelijk niet meer wordt gehaald.

Het gebrek aan beoordelingsvermogen en inzicht kan tot ongelukken leiden. De betrokkene heeft dikwijls weinig of geen benul van wat eraan schort, kan zijn capaciteiten grotelijks overschatten en plannen maken voor activiteiten die hij duidelijk niet zonder brokken zal kunnen uitvoeren. Hij kan bijvoorbeeld alleen met de bus naar de dokter willen en daarmee voorbijgaan aan zijn neiging tot verdwalen zodra hij buiten de vier muren van zijn huis komt. Hij kan zomaar de straat oversteken of hij kan vrolijk nog jaren blijven autorijden terwijl hij daar eigenlijk allang niet meer toe in staat is. Mensen die ijsberen of zomaar doelloos ronddwalen, lopen een verhoogd risico op valpartijen en heupfracturen, vooral als ze te veel medicijnen krijgen. Een belangrijke doodsoorzaak bij oudere patiënten met dementie vormen de complicaties die soms bij een gebroken heup optreden.

Ontkenning van de ziekte is bij dementie heel gewoon en komt voort uit zowel psychologische als biologische factoren. Liever dan gaten in zijn geheugen toe te geven, zal de betrokkene verhaaltjes gaan bedenken om deze toe te dekken (dit heet ‘confabulatie’). Hij zal zich er misschien bitter over beklagen dat anderen zijn portefeuille, sleutels of wat er ook is weggeraakt, hebben gestolen.

Vergeten afspraken wijt hij aan omstandigheden buiten hemzelf (‘Mijn auto wilde niet starten’) of aan een fout in de communicatie (‘U hebt me de verkeerde tijd opgegeven’). Het afbrokkelen van de eigen geestelijke vermogens is zo’n angstaanjagend spookbeeld dat veel mensen het alleen kunnen hanteren door tegenover anderen én tegenover zichzelf de volle omvang van hun cognitieve achteruitgang te ontkennen. De ontkenning kan ook een rechtstreeks gevolg zijn van beschadiging van die specifieke delen van het brein waar de waarneming van het eigen functioneren zetelt.

Dementie berooft de mens van de cognitieve en emotionele houvast en reserves die hij nodig heeft om doeltreffend met allerlei vormen van stress in zijn omgeving om te gaan. Agitatie is dikwijls het gevolg. Lichte agitatie blijkt uit prikkelbaarheid, kleine wrijvingen en een lage frustratietolerantie. In ernstiger vormen ziet men weglopen, schreeuwen, spuwen, bijten of uithalen naar hulpverleners.

Ernstige agitatie is de voornaamste reden waardoor men gedwongen wordt een dierbaar iemand in een verpleeghuis onder te brengen. Denkt u er echter wel om dat het plotseling intreden van agitatieverschijnselen een aanwijzing kan zijn voor de mogelijkheid dat er een delirium of een medische aandoening bovenop de dementie is gekomen. De kwetsbaarheid van dementiepatiënten doet hen extra snel geagiteerd raken bij veranderingen in de medicatie, infecties van bijvoorbeeld de urinewegen, pijn, een slaaptekort, problemen met de zintuiglijke waarneming, uitdroging of plotselinge verandering van omgeving (zoals bij verhuizing naar een nieuwe kamer). Een grondig medisch onderzoek is van het grootste belang om de medische en omgevingsoorzaken van de agitatie vast te stellen en met de hiervoor aangewezen behandeling te kunnen beginnen.

Bij dementie kan ook nog een aantal andere symptomen optreden. Een ‘catastrofe-reactie’ is een extreme vorm van emotionele labiliteit waarbij ogenschijnlijk betrekkelijk onnozele dingetjes aanleiding geven tot hartverscheurend huilen, om zich heen slaan of heftige angst. Deze emotionele uitbarstingen ontstaan en eindigen abrupt De patiënt kan soms gemakkelijk van de intense emoties worden afgeleid. Bijzonder vaak komen problemen met in slaap vallen of blijven voor. De slapeloosheid kan het gevolg zijn van depressiviteit, pijn, te veel dutjes overdag of een stoornis in de inwendige klok. Er kunnen zich paranoïde waangedachten voordoen; de betrokkene denkt dan bijvoorbeeld dat zijn bezittingen achterover worden gedrukt, dat hij wordt bedreigd door criminelen, familieleden of het ziekenhuispersoneel, dat de echtgeno(o)t(e) ontrouw is of dat er geknoeid wordt met het eten. Depressiviteit komt bijzonder vaak voor en is dikwijls ernstig genoeg om te beantwoorden aan de definitie van depressieve stoornis

Oorzaken van dementie

De onderliggende oorzaak van dementie is altijd hetzij een medische kwaal, hetzij het gebruik van een of ander middel. Begaat u niet de vergissing de opvallende geheugenstoornis en andere ernstige intellectuele defecten die bij een ouder familielid optreden, toe te schrijven aan de onvermijdelijke tand des tijds. Grondig medisch onderzoek is altijd absoluut noodzakelijk om te zien of het onderliggende probleem kan worden verholpen.

Ziekte van Alzheimer

De ziekte van Alzheimer is de meest voorkomende oorzaak van dementie. Het oplossen van de Alzheimerpuzzel is op het ogenblik een van de interessantste opgaven binnen de medische research. Naar het zich laat aanzien zal het niet zo lang meer duren of we zullen zowel het hoe en waarom van de ziekte begrijpen als beschikken over veel doeltreffender gereedschappen ter voorkoming en behandeling. Alzheimer is een enorm probleem in de algemene gezondheidszorg. Maar liefst 10% van alle mensen van vijfenzestig jaar of of ouder lijden aan de ziekte van Alzheimer; de kans deze ziekte te krijgen, stijgt bij het ouder worden zodat onder de mensen van vijfentachtig en ouder 50% Alzheimer heeft. Mensen in wier familie veel Alzheimer voorkomt, lopen een groter risico, maar bij ten minste de helft van degenen die de ziekte krijgen, komt ze niet opvallend vaak in de familie voor.

Dementie van het Alzheimertype schrijdt bij verschillende mensen in een verschillend tempo voort. In een heel enkel geval voltrekt de achteruitgang zich angstwekkend snel (en verloopt er na het moment van vaststelling tot aan vrijwel volledige hulpeloosheid nog geen jaar), terwijl bij de meeste mensen sprake is van een veel tragere, maar nog steeds onstuitbare aftakeling gedurende zo’n tien tot vijftien jaar voor zij overlijden. Een snellere achteruitgang ziet men vaker wanneer de ziekte zich al voor het vijfenzestigste jaar heeft gemanifesteerd.

Personen met de ziekte van Alzheimer vertonen dikwijls ingrijpende veranderingen in persoonlijkheid, gedrag en stemming die soms jaren voorafgaan aan het verschijnen van de duidelijk herkenbare cognitieve defecten. Dit betekent dat u aan deze diagnose moet denken wanneer zich op onverklaarde wijze psychiatrische symptomen of ongewoon gedrag openbaren bij oudere mensen bij wie niet eerder van een psychiatrische stoornis sprake is geweest. Een twistzieke, agressieve en extraverte zakenman wordt langzamerhand passief en apathisch; een verlegen, teruggetrokken, uiterst keurige voormalige onderwijzeres wordt luidruchtig, strijdlustig en vulgair. De dementie wordt pas veel later onderkend. Er kunnen zich paranoïde angsten ontwikkelen, hetzij door het geheugenverlies (men raakt bijvoorbeeld zijn creditcards kwijt en beweert dan dat een verzorger ze gestolen heeft) of als rechtstreeks gevolg van door de ziekte veroorzaakte hersenbeschadiging.

Op dit moment is de ziekte van Alzheimer alleen met zekerheid vast te stellen door hersenweefsel onder de microscoop te onderzoeken, iets wat zelden véér het overlijden wordt gedaan vanwege het gevaar van het nemen van een hersenbiopsie bij een levend persoon. Hier kan heel binnenkort verandering in komen. Er zijn momenteel veelbelovende nieuwe diagnostische tests in ontwikkeling; deze zullen naar verwachting binnen niet al te lange tijd voor klinische toepassingen beschikbaar komen. Tot dan blijft Alzheimer vooral een ‘diagnose bij uitsluiting’, waar men aan gaat denken nadat alle mogelijke andere oorzaken zijn geëlimineerd.

Vasculaire dementie

Wanneer iemand een beroerte of infarct heeft, raken een of meer bloedvaten in de hersenen verstopt of springen, waardoor het door dat vat van bloed voorziene hersengedeelte beschadigd wordt. Welke neurologische en cognitieve hersenfuncties teloor gaan, hangt af van welke kant en welk deel van de hersenen zijn aangedaan. Een infarct dat de linkerkant van de hersenen treft bijvoorbeeld, leidt dikwijls tot verlamming van de rechterzijde en problemen met de spraak. Vele kleine infarctjes (of één of twee heel grote) waarbij die gedeelten van de hersenen worden getroffen waarin het geheugen, de taal en alle intellectuele functies zetelen, kunnen leiden tot vasculaire dementie (voorheen multi-infarct dementie).

Anders dan bij dementie door Alzheimer, die langzaam verergert en een breed gebied van intellectuele functies bestrijkt, verschijnen bij vasculaire dementie de symptomen abrupt en ontwikkelen ze zich in fasen, waarbij elk nieuw probleem aangeeft dat er weer een infarct is geweest. Bijvoorbeeld: een man van negenenvijftig met hoge bloeddruk krijgt na een herseninfarct plotseling problemen met het kortetermijngeheugen. Na een jaar tobben om deze problemen te compenseren, krijgt hij opeens een hele trits nieuwe: hij verdwaalt in zijn eigen buurt, herkent de gezichten van vrienden niet meer en kan niet meer leesbaar schrijven. Aangezien de door kleine infarcten getroffen hersengedeelten duidelijk begrensd zijn, raken bepaalde intellectuele functies beschadigd terwijl andere buiten schot blijven.

Tot degenen die het grootste risico lopen een infarct (en aldus vasculaire dementie) te krijgen, behoren mensen met een hoge bloeddruk, een hoge cholesterolspiegel, diabetes, hartritmestoornissen, zwaarlijvigheid en zware rokers. Vermindering van deze risicofactoren (door de hoge bloeddruk zorgvuldig in bedwang te houden, af te vallen, op te houden met roken, de cholestorolspiegel te verlagen, dieet te houden of meer lichaamsbeweging te nemen) kan uw risico van een beroerte en de daaruit volgende ontwikkeling van dementie en verlammingen verlagen. Omdat mensen die al eens een infarct hebben gehad een grote kans maken er in de loop der tijd nog een of meer te krijgen (waardoor nog meer intellectuele functies teloor kunnen gaan), is het vooral voor hen belangrijk al het mogelijke te doen, en wel onmiddellijk, om alle risicofactoren zo klein mogelijk te maken. Ook het dagelijks innemen van een aspirientje bewijst als voorzorgsmaatregel dikwijls goede diensten.

Dementie tengevolge van aids

Tot 40% van de mensen die met het aidsvirus besmet zijn, zal uiteindelijk dementiesymptomen krijgen. Bij maar liefst een op de tien mensen zijn cognitieve problemen de eerste tekenen van aids. Soms heeft het virus hersencellen rechtstreeks geïnfecteerd, wat leidt tot symptomen zoals vergeetachtigheid, vertraagde denk- processen, moeite met het oplossen van problemen of problemen met de concentratie. Soms treedt de dementie op als een wat indirecter gevolg van de HIv-infectie. Mensen met aids zijn vatbaarder voor bepaalde infectietypen (zoals toxoplasmose en een virusziekte die de speekselklieren aantast) en voor tumoren (zoals lymfomen of uitgezaaide Kaposi-sarcomen) die de hersenen kunnen aantasten en tot dementie leiden. Ten slotte kunnen de voor de behandeling van aids toegepaste medicijnen (zoals AZT) soms verwardheid en cognitieve problemen veroorzaken. Het is belangrijk deze elkaar potentieel beïnvloedende factoren te ontwarren om ervoor te zorgen dat de behandeling op het juiste probleem wordt toegespitst.

Dementie ten gevolge van de ziekte van Parkinson of de ziekte van Huntington

Bovengenoemde neurologische aandoeningen worden allebei veroorzaakt door degeneratie van bepaalde hersendelen, met als gevolg abnormale bewegingen, stemmingswisselingen en dementie. De ziekte van Parkinson begint gewoonlijk na het vijftigste jaar en treft een op de duizend mensen boven de vijfenzestig. Tot de voornaamste motorische symptomen bij ziekte van Parkinson behoren beven en stijfheid van de extremiteiten, vertraagde bewegingen en een geringe gelaatsexpressie. Tot 6o% van de lijders aan Parkinson ontwikkelt bij het ouder worden althans een milde vorm van dementie. Gewoonlijk ontstaan hierbij problemen met de ruimtelijke oriëntatie, vertraging in de terugkeer van herinneringen en een verminderd vermogen tot probleemoplossing. Behandelingen die zich op de motorische problemen richten (zoals L-Dopa, dat de dopaminespiegel in de hersenen verhoogt) werken soms ook voor de cognitieve symptomen.

De ziekte van Huntington komen wij veel minder vaak tegen dan de ziekte van Parkinson (ze treft ongeveer vijf op de honderdduizend mensen); de ziekte van Huntington wordt gekenmerkt door abnormale ruk- en kronkelbewegingen van armen en benen. Anders dan de ziekte van Parkinson, waarbij de meeste gevallen op zichzelf staan, is de ziekte van Huntington duidelijk genetisch bepaald omdat ze altijd wordt overgeërfd van een ouder die er eveneens aan lijdt. Als een ouder Huntington heeft, loopt elk kind een kans van 50% om de ziekte ook te krijgen. Gewoonlijk openbaren de symptomen zich voor het eerst tussen het vijfendertigste en het vijfenveertigste levensjaar. Dikwijls treden dementie en depressiviteit in voordat de abnormale bewegingen beginnen. Er bestaat nu een genetische test waarmee kan worden vastgesteld wie Huntington zal krijgen, en ons snel groeiend inzicht in de ziekte zal misschien al gauw behandelingswijzen of preventiemethoden opleveren.

Andere medische oorzaken van dementie

Hoewel wij dementie gewoonlijk zien als een onomkeerbaar proces, hoeft ze dit niet altijd te zijn. Een aantal minder vaak voorkomende oorzaken van dementie kan worden verholpen als het onderliggend medisch probleem meteen wordt behandeld. Deze mogelijk omkeerbare oorzaken zijn bijvoorbeeld een vitaminetekort (met name vitamine BI z), bloedingen in de hersenen ten gevolge van een klap op het hoofd (subduraal hematoom), een opgelopen druk in de hersenen door vocht (‘normal-pressure’ hydrocefalus) en een te lage of te hoge hormoonspiegel (zoals hypothyroïdie, een te lage spiegel van het schildklierhormoon). Een snel en grondig medisch onderzoek ter uitsluiting van deze aandoeningen is van het grootste belang.

Dementie door alcohol

Alcohol is net zo giftig voor de hersenen als voor de lever en het vormt de op twee na meest voorkomende oorzaak van dementie (na Alzheimer en infarct). De meeste mensen met dementie ten gevolge van alcoholgebruik hebben minstens vijftien tot twintig jaar zwaar gedronken. Langzaam maar zeker ontwikkelt zich door het afsterven van hersencellen sluipenderwijs geheugenverlies, apathie, persoonlijkheidsveranderingen, een vertraging van de denkprocessen en diverse andere intellectuele beschadigingen. Bent u een stevige drinker, denk hier dan eens aan wanneer u uzelf weer een glaasje inschenkt. De mate van achteruitgang hangt samen met iemands leeftijd (hoe hoger de leeftijd, des te groter de kans dement te worden), de geconsumeerde hoeveelheden, of iemand goed gevoed is en voldoende vitaminen binnen krijgt, en eventuele schedeltrauma’s.

Onthouding is essentieel om verdere progressie van de dementie te voorkomen. Hoewel de dementie niet geheel en al omkeerbaar is, zullen diegenen die hun hersenen verder tegen alcohol beschermen mettertijd enige verbetering van hun cognitieve vermogens bemerken. Een extra factor die aan het geheugenverlies bijdraagt, vormen de tekorten op voedingsgebied die hand in hand gaan met zwaar alcoholgebruik. Een chronisch thiamine (vitamine B1) tekort kan op zichzelf al leiden tot een ernstige geheugenbeschadiging (het syndroom van Korsakof) of tot deliriumepisodes (encefalitis van Wernicke). Aangezien dikwijls niet duidelijk is in hoeverre het geheugenprobleem te wijten is aan de toxische effecten van alcohol dan wel aan een thiaminetekort, is het gewoonlijk goed om alcoholisten bij wijze van voorzorgsmaatregel hoge doses thiamine (minstens 100 mg per dag) te laten innemen.

Dementie door andere stoffen

Veel van de stoffen die adolescenten gebruiken om goedkoop in een roes te komen, kunnen tot blijvende hersenbeschadiging leiden. Organische oplosmiddelen (zoals modelbouwlijm, verfverdunner, benzine en andere in verf en vloeibare schoonmaakmiddelen aangetroffen stoffen) zijn de meest gebruikte én de gevaarlijkste. Naast dementie veroorzaken ze nog een hele reeks andere medische problemen zoals nierbeschadiging, beenmergsuppressie, toevallen, verstoring van de motorjsche coördinatie en andere schade aan het zenuwstelsel. Ook zware metalen zijn giftig voor het zenuwstelsel. Loodvergiftiging blijft een ernstig probleem vormen bij kinderen die aan loodhoudende verfschilfers of -schuurstof zijn blootgesteld. De gevolgen zijn een slecht concentratievermogen, geheugenverlies, spraakproblemen, doofheid, hoofdpijnaanvallen en pijn in de gewrichten. Dementie door blootstelling aan zware metalen kan ook een gevolg zijn van langdurig contact met zware metalen op de werkplek (bijvoorbeeld blootstelling aan giftige stoffen bij fotoetsers en huisschilders).

Diagnose volgens DSMIV

U hebt een ernstige geheugenbeschadiging — u kunt geen nieuwe dingen meer leren, zich feiten of gebeurtenissen herinneren of de gezichten van uw kennissen thuisbrengen.
U hebt ook minstens een van de volgende problemen:

• U hebt moeite te begrijpen wat andere mensen zeggen of zij begrijpen niet goed wat u zegt (afasie)
• U herkent voorwerpen niet meer ook al kunt u ze zien, horen, aanraken, proeven of ruiken (agnosie)
• U bent niet meer in staat ingewikkelde motorische activiteiten te integreren ook al beschikt u over de spierkracht en de coördinatie (apraxie)
• U hebt last van andere stoornissen in het intellectueel functioneren zoals bij het maken van plannen, het regelen van uw zaken, en in het abstracte denken

Deze problemen verstoren uw dagelijks functioneren ernstig.