Allergische rhinitis: hooikoorts, werking en behandeling

Allergische rinitis wordt veroorzaakt doordat patiënten blootgesteld worden aan allergenen. Dit zijn stoffen die een hevige afweerreactie oproepen bij mensen die daar gevoelig voor zijn. Deze gevoeligheid is waarschijnlijk genetisch bepaald, alhoewel dit nog niet voldoende bewezen is. Als een allergeen in contact komt met het neusslijmvlies, zwelt het op en wordt het rood. Sinds kort is bekend gemaakt dat mensen met allergische rinitis een driemaal grotere kans op astma hebben.

Allergische reactie algemeen

IgE is anders dan andere antilichamen omdat het vooral in de weefsels zit, waar het sterk gebonden is aan mestcel oppervlakten via de IgE receptor die FcεRI heet. Door allergenen in het lichaam bindt IgE aan mestcellen: sensibilisatie. Hierdoor zijn er als het ware gewapende mestcellen in het lichaam aanwezig. Als het allergeen opnieuw het lichaam binnendringt, worden er twee IgE moleculen aan elkaar gekoppeld via cross-linking. Wanneer mestcellen geactiveerd worden stimuleren ze ontstekingsreacties door chemische mediatoren uit te scheiden, die in granules liggen opgeslagen, en door prostaglandines, leukotriënen en cytokines te maken na activatie. Mestcellen geven de volgende stoffen af: enzymen: tryptase, chymase, cathepsine G en carboxypeptase, die zorgen voor remodelering van de bindweefselmatrix; toxische mediatoren zoals histamine en heparine, die toxisch zijn voor parasieten, de vasculaire permeabiliteit doet toenemen en gladde spieren laat samentrekken; cytokines IL3 en -4 die de Th2-cel respons stimuleren en versterken, IL3, -5 en GM-CSF die de eosinofielproductie en –activatie promoten en TNFα die zorgt voor ontsteking, de cytokineproductie stimuleert van verschillende cellen en het endotheel activeert; chemokine CCL (MIP-1α) trekt monocyten, macrofagen en neutrofielen aan; lipide mediatoren leukotriënen C4, D4 en E4 die zorgen voor samentrekken van gladde spieren, de vasculaire permeabiliteit doen toenemen en de slijmsecretie stimuleren en bloedplaatjesactiverende factoren die leukocyten aantrekken, de productie van lipide mediatoren doen toenemen en neutrofielen, eosinofielen en bloedplaatjes activeert. IgE gemedieerde activatie van mestcellen zet een ontstekingscascade op gang, die versterkt wordt door eosinofielen, basofielen en Th2-lymfocyten. De ontstekingsreactie na IgE-gemedieerde mast-cel activatie kan een directe reactie zijn, die enkele na enkele seconden begint, of een late reactie zijn, die er 8-12 uur over doet om te ontstaan.is De directe allergische reactie, waarbij mestceldegranulatie plaatsvindt, leidt tot een late inflammatoire reactie gekenmerkt door de influx en activatie van eosinofiele, basofiele en neutrofiele granulocyten, lymfocyten, monocyten en andere cellen. Adhesiemoleculen op endotheelcellen zijn verantwoordelijk voor het lokaal vasthouden van en ophopen van ontstekingscellen. Cytokines afkomstig van T-lymfocyten zijn van belang voor de groei en differentiatie van mestcellen en eosinofiele granulocyten alsmede de regulatie van IgE-synthese. Cytotoxische stoffen afkomstig van eosinofiele granulocyten leiden mogelijk tot hyperreactiviteit. Hyperreactiviteit is een kenmerk van rhinitis. Late fase reacties gaan gepaard met tweede fase contractie van gladde spieren, gemedieerd door T cellen. Hierbij ontstaat oedeem, hypertrophy en hyperplasia. (de lage variant van de late reactie is dan dus chronisch).

Rhinitis allergica

Een meer dan vier weken bestaande of frequent recidiverende aandoening, waarbij sprake is van neusklachten zoals niezen, rinorroe, nasale congestie en jeuk en dikwijls ook conjunctivus en faryngitis. Het kan optreden als acute seizoensgebonden vorm, geïnduceerd door pollen (pollinosis of hooikoorts) of als niet-seizoensgebonden allergische rhinitis door allergenen die gedurende het gehele jaar aanwezig zijn (stof, mn huisstofmijt). Bij niet-seizoensgebonden komt vooral nasale obstructie voor en zelden conjunctivus. Uit een mestcel komt oa vrij: histamine, bradykinine, prostaglandinen en leukotrienen: deze geven contractie van gladde spieren in de bronchi en maken capillairwanden toegankelijker voor vocht en eiwitten. Bronchospasme, oedeem en vaatverwijding kunnen het gevolg zijn. Bij allergische rhinitis is er sprake van een type I overgevoeligheidsreactie. De type I respons wordt gemedieerd door IgE. Deze stimuleert mestcelactivatie. Bij aanraking met een lichaamsvreemde stof wordt deze herkend door een B-cel met behulp van een Th2-cel. IgE wordt geproduceerd. IgE komt in de circulatie en bindt bijvoorbeeld in de longen aan mestcellen: sensibilisatie. Bij een tweede contact bindt het allergeen aan IgE, cross-linking zorgt voor activatie van mestcel. Na inademing van allergenen kunnen mucosale mestcellen in nasaal epitheel geactiveerd worden; een allergeen cross-linked met een eerder gevormd IgE dat gebonden is aan een hoog affine FcεRI-receptor op mestcellen. De mestcellen degranuleren en geven enzymen, toxische mediatoren, cytokines en leukotriënen vrij.

Werkingsmechanisme geneesmiddelen

Cromoglicinezuur

De werking van cromoglicinezuur wordt toegeschreven aan de ‘stabiliserende’ invloed op de membraan van de mestcel, waardoor het vrijkomen van mediatoren, zoals oa. histamine, wordt geremd. > het behoort tot de histamine-afgifteremmende middelen. Het grijpt aan op de voor IgE-afhankelijke allergie zo karakteristieke cellulaire ontsteking. Door hun werking behoren cromoglicinezuur en verwante verbindingen tot de anti-inflammatoire geneesmiddelen Wanneer deze stoffen ter plaatse zijn voordat het allergeen aanwezig is, onderdrukken zij de ontstekingsreactie en ook de daarmee samenhangende hyperactiviteit. Zij hebben dus alleen een profylactische werking en geen directe invloed op de symptomen. Het effect is pas na enkele weken maximaal.

Toediening
Het middel wordt via inhalatie als een aerosol, een vernevelde oplossing of in poedervorm toegediend.
Ook is het als oog- en neusdruppels of neusspray verkrijgbaar.
Voor/nadelen: irritatie van de bovenste luchtwegen.

Antihistaminica

levocabastine, azelastine (anti-allergica). Het zijn antihistaminica met een sterk H1-antagonistisch effect. De effectiviteit van beide middelen bij de behandeling van allergische rhinitis is vergelijkbaar met de effectiviteit van de systemisch of lokaal toegediende preparaten die bij allergische rhinitis worden toegepast. H1-receptorantagonisten. De farmacologische acties van H1-receptorantagonisten zijn af te leiden uit de gevolgen van binding van histamine op de H1-receptor. In vitro zorgen deze geneesmiddelen bijvoorbeeld voor de afname van histaminegemedieerde samentrekking van gladde spieren van de bronchi en verminderen ze de toegenomen vasculaire permeabiliteit. De H1-antagonisten zijn stoffen die histamine antagoneren op de histaminereceptoren van de gladde spieren van de vaatwand, de bronchi, het maagdarmkanaal, de blaas en verder ook de histamine werking op de capillairen. H2 wordt voor geschreven bij maagzuur.

Toediening
De meeste antihistaminica worden oraal gegeven.
Voor/nadelen: de meeste antihistaminica hebben weinig ernstige bijwerkingen. Ze ontstaan doordat antihistaminica ook invloed hebben op het centrale zenuwstelsel: slaperigheid, droge mond en keel, duizeligheid, moeheid, coördinatiestoornissen.

Corticosteroïden

Corticosteroïden kunnen worden onderverdeeld in mineraalocorticoïden en glucocorticoïden. Voorbeelden zijn: budesonide. beclometason, budesonide, flunisolide, fluticason, mometason en triamcinilon blijken bij locale toediening in de neus zeer werkzaam te zijn in een lage dosis. Ze zijn effectief bij matige tot ernstige vormen van seizoengebonden en niet-seizoensgebonden rhinitis bij volwassenen. Bij kinderen kan bij langdurig gebruik ontraden worden, gezien de kans op remming van de botgroei. Werking na 3-10 dagen.

Glucocorticoïden

Glucocorticoïden zijn sterk werkende anti-inflammatoire middelen die onderdrukking van chemotaxis, celaantallen c.q. celactivatie geven en vrijmaking van mediatoren en cytokinen uit een grote reeks cellen als mestcellen, basofiele, eosinofiele en neutrofiele granulocyten, macrofagen en monocyten tegengaan. Glucocorticoïden doen de formatie van cytokines afnemen, met name de Th2-cytokines die verantwoordelijk zijn voor de activatie van eosinofielen, de productie IgE en expressie van IgE-receptoren. Glucocorticoïden remmen bovendien de aanmaak van vasodilatoren PGE2 en PGI1 (prostaglandines) door COX-2 te remmen. Ook kunnen ze de aanmaak van spasmogenen LTC4 en LTD4 remmen en de synthese van LTB4 en bloedplaatjes remmen, waardoor het aantrekken en activeren van ontstekingscellen wordt verminderd. Ze kunnen de microvasculaire permeabiliteit laten afnemen en mediatorvrijgifte van eosinofielen verminderen. De IL3-productie wordt ook verminderd; dit is de cytokine die mestcelproductie reguleert. Dit kan een mogelijke verklaring zijn voor de vermindering van een late fase respons. Hoewel het exacte werkingsmechanisme niet bekend is, kunnen glucocorticoïden door hun anti-inflammatoire werking de verschillende reacties in het lichaam, die volgen op contact met allergenen, in ernst doen afnemen. Ook kunnen zij de met inflammatie samenhangende nasale of bronchiale hyperreactiviteit onderdrukken. Bij lokale toepassing wordt de term corticosteroïden gehanteerd

Toediening
De stoffen in de groep van glucocorticoïden kunnen oraal, parenteraal en rectaal (via klysma's) worden gegeven. Een deel hiervan kan tevens lokaal worden toegepast, zoals bij allergische rhinitis (pulmonaal of nasaal).

Voor/nadelen: er komen bijna geen bijwerkingen voor bij geïnhaleerde corticosteroiden. Nasale corticosteroïden kunnen irritatie, niesaanvallen, neusbloedingen en orofaryngeale en nasale candidiasis tot gevolg hebben. Ook reukverlies kan optreden. Langdurig gebruik van nasale steroïden leidt overigens niet tot schade aan het neusslijmvlies. Lokale pulmonale therapie kan leiden tot heesheid, keelpijn en soms tot orale Candida-infecties. Huidpreparaten kunnen atrofie van de huid, teleangiëctasieën en striae veroorzaken. Bij kinderen kan bij langdurig gebruik ontraden gezien de kans op remming van de botgroei.