Glaucoom: ontstaan en behandeling

Een Glaucoom is een aandoening aan de nervus opticus. Meestal treed er een geleidelijk verlies van axonen op waardoor het gezichtsvermogen irreversibel achteruit gaat. 1% van alle 40-plussers heeft last van deze aandoening en 2-6% van de 80-plussers.

Hoe is de productie en afvoer van het kamerwater hierin geregeld?

De ruimte tussen het hoornvlies en de iris noemen we de voorste oogkamer. Deze ruimte is gevuld met een heldere vloeistof, het oogvocht of kamerwater. De achterste oogkamer is de ruimte tussen de iris en de ooglens. Het kamerwater wordt gemaakt door het straallichaam (corpus cilaire). Dit ligt in de achterste oogkamer en stroomt langs de ooglens door de pupil naar de voorste oogkamer. In de hoek van de voorste oogkamer, de kamerhoek, zitten vele kleine openingen in de harde oogrok. Via dit zogenaamde trabekelsysteem wordt het kamerwater afgevoerd naar de bloedbaan. Kamerwater wordt actief uitgescheiden door de epitheelcellen van het corpus ciliare (processus ciliares). De afvoer geschiedt via het trabekelsysteem, terwijl een klein deel van het kamerwater het oog verlaat via de uveosclerale weefselspleten. Deze afvoer kan worden belemmerd door een toename van de afvloedweerstand.

Zuurstof, maar ook diverse voedingsstoffen worden via het kamerwater aangevoerd. De oogdruk wordt bepaald door het evenwicht tussen de aanmaak en de afvoer van het kamerwater. Normaal gesproken zijn de aanmaak en de afvoer van het kamerwater in het oog precies met elkaar in evenwicht, zodat de druk binnen normale grenzen blijft. Slechte afvoer van kamerwater leidt tot een verhoogde druk in het oog en dat veroorzaakt onder meer schade aan de oogzenuw (de zenuw die binnenkomende informatie naar de hersenen overbrengt). Soms kan deze zenuw ook beschadigen zonder dat er sprake is van extra druk.

Verschillende soorten glaucoom

Er wordt een onderverdeling gemaakt in primair en secundair glaucoom. De meest voorkomende aandoening is een primair glaucoom. Hieronder valt het open kamerhoek-glaucoom en het gesloten-kamerhoek glaucoom. Een minder voorkomende versie is de gesloten-kamerhoek glaucoom die meestal acuut tot uiting komt. Secundaire versies zijn vaak het gevolg van andere oogaandoeningen. Bijvoorbeeld neovasculair glaucoom bij mensen met diabetes.

Bij een chronisch glaucoom wordt het gezichtsveld langzaam slechter, dit gebeurt pijnloos en wordt vaak pas laat opgemerkt. Een belangrijke oorzaak voor glaucoom is een verhoogde intra-oculaire druk. Een verhoogde druk zorgt niet altijd voor een glaucoom, maar het zorgt wel voor een aanzienlijke risicoverhoging. Andere risicofactoren zijn leeftijd, etnische achtergrond, bijziendheid en migraine.

Bij een acuut glaucoom wordt de circulatie van kamerwater ter hoogte van de pupilopening geblokkeerd Belangrijke risicofactoren zijn lezen bij slechte belichting en stress. Vaak gaat een acuut glaucoom gepaard met hoofdpijn ter hoogte van de wenkbrauwen, misselijkheid, braken, rood oog en wazig zien. Een snelle behandeling is vereist omdat er binnen enkele uren een onherstelbare beschadiging kan optreden aan de oogzenuw.

Lange termijn complicaties van een onbehandelde glaucoom

Een onbehandeld glaucoom kan het uiteindelijk tot blindheid leiden. De verhoogde oogboldruk vergroot ook het risico op verstopte bloedvaten bij de oogzenuw. Gesloten kamerhoekglaucoom kan leiden tot een plotselinge toename van de druk. Als dat niet onmiddellijk wordt behandeld, bestaat er een verhoogd risico op blijvende schade aan het gezichtsvermogen.

Werkingsmechanismen van middelen tegen glaucoom

De intraoculaire druk, dat wil zeggen de druk van het kamerwater binnen de oogbol, is medicamenteus te beinvloeden door de kamerwaterproductie te verminderen of door de afvoer daarvan te vergemakkelijken. Dat laatste effect kan via twee aangrijpingspunten tot stand komen. Het eerste is het vergroten van de trabeculaire afvloed (kanaal van Schlemm). Het tweede is de verdere opening van de weefselspleten tussen de spierbundels van het corpus ciliare en de subchoroïdale ruimte (uveosclerale afvloed). In een normaal oog neemt deze weg al een tiende van de kamerwaterafvoer voor zijn rekening. Alle glaucoomdruppels werken op één of op twee van deze drie systemen in.

Timotol®-oogdruppels

Lipofiele niet-selectieve β-blokker zonder intrinsieke sympathicomimetische activiteit en met geringe membraanstabiliserende werking. Toegediend in het oog verlaagt timolol de oogdruk, doordat remming van de kamerwaterproduktie optreedt. Werkingsmechanisme is nog niet geheel opgehelderd.

Pilocarpine-oogdruppels 4%

Direct werkend parasympathicomimeticum; toegediend in het oog veroorzaakt het miosis en daling van de intra-oculaire druk. De werking bij open-kamerhoekglaucoom berust op de contractie van de ciliairspier, waardoor het trabekelsysteem wordt opengetrokken en de afvoer van het kamerwater toeneemt. De kramp in de ciliairspier en de aanhoudende miosis veroorzaken echter een gestoorde accommodatie, stoornissen in de donkeradaptatie en hoofdpijn. Hoewel er meestal een zekere gewenning voor de bijwerkingen ontstaat, blijft het gebruik van parasympathicomimetica vooral voor jongere patiënten onaangenaam. Bij gesloten kamerhoek glaucoom activeert het de irisspier (muscularis sphineterpupillar), als de spier samentrekt dan wordt het kanaal van Shlemm groter, meer ruimte voor afvoer van kamerwater.

Acetazolamidetabletten

Acetazolamide remt het enzym koolzuuranhydrase, hetgeen in het oog leidt tot vermindering van de secretie van kamervocht, waardoor de intra-oculaire druk daalt. Naast lokaal toe te dienen geneesmiddelen worden orale koolzuuranhydrase-remmers gebruikt wanneer oogdruppels onvoldoende resultaat geven of gecontraïndiceerd zijn. Door een verlaging van de bicarbonaatsynthese en het daarmee verbonden isotone natriumtransport in het epitheel van de processus ciliares, ontstaat een daling van de kamerwatersecretie. Het gebruik van koolzuuranhydraseremmers, zoals acetazolamide, wordt in de praktijk echter beperkt door systemische bijwerkingen. Het meest komen paresthesieën in de vingers en de handen voor, maar gastro-intestinale klachten, moeheid, malaise en stemmingsveranderingen treden, zeker bij hogere doseringen, eveneens vaak op. Wordt vooral gebruikt bij acuut glaucoom. (Indirecte werking via diuretisch effect, doordat het bloedvolume kleiner wordt).