Het syndroom van Gilles de la Tourette

Een aantal decennia geleden werd het syndroom van Gilles de la Tourette (GTS) niet gezien als aandoening die het onderzoeken waard was. Een aantal patiëntenverslagen is dan ook de enige medische literatuur uit die tijd over GTS. Recentelijk heeft zich hierin echter een verandering voorgedaan; artsen en onderzoekers gingen zich interesseren in de mechanismen achter GTS en er verschenen binnen geringe tijd vele publicaties. Al snel werd duidelijk dat de vroegere, eenvoudige gedachten over het syndroom van Gilles de la Tourette, onvolledig, onjuist niet meer houdbaar waren: GTS is een zeer complexe aandoening.

Gilles de la Tourette algemeen

Het syndroom van Gilles de la Tourette is een neuropsychiatrische aandoening die wordt gekenmerkt door de uiting van motorische en vocale tis. Een tic is een plotselinge, snelle en niet-ritmische beweging of vocalisatie. Motorische tics uiten zich vaak in het overmatig knipperen met de ogen, optrekken van de neus en aanraken van bepaalde voorwerpen, terwijl keelschrapen, snuiven en kuchen veelvoorkomende vocale tics zijn. De eerste tics komen over het algemeen tot uiting op kinderleeftijd, met een gemiddelde leeftijd van zeven jaar. De variëteit en frequentie van de tics verschillen per patiënt en per periode en nemen normaliter af naarmate de patiënt ouder wordt. De kans dat de tics met het stijgen van de leeftijd geheel verdwijnen, is echter zeer klein.

Tegenwoordig wordt de diagnose GTS alleen op grond van klinische ervaring gesteld. Bovendien is er nog geen specifieke, efficiënte behandeling voor deze aandoening. De hoofdoorzaak hiervan is een slecht begrip van waardoor GTS wordt veroorzaakt. Onderzoek naar deze oorza(a)k(en) is daarom nog erg actueel en kan worden opgesplitst in twee onderzoeksrichtingen:

1. Etiologie - Onderzoek naar de factoren die bijdragen aan de ontwikkeling van Gilles de la Tourette.
2. Neuro-Imaging - Onderzoek naar structurele hersenveranderingen die kunnen worden waargenomen bij mensen met Gilles de la Tourette.

Etiologie

Verscheidene onderzoeken tonen aan dat een scala factoren invloed kan hebben op het ontstaan van GTS. Voorbeelden hiervan zijn blootstelling aan bepaalde medicijnen en nadelige pre- en perinatale gebeurtenissen. Toch blijkt de genetica de grootste rol te spelen. Familie-studies ondersteunen dit met het gegeven dat er een kansverhoging voor het voorkomen van GTS in eerstegraads familieleden van GTS-patiënten bestaat. Bovendien blijkt uit tweelingstudies dat er sprake is van een concordantie van tics in 77-94% van monozygote, ten opzichte van 23% in dizygote tweelingen. Dat GTS (grotendeels) erfelijk is, is dus wel duidelijk, maar de exacte genen die betrokken zijn bij het ontstaan van GTS zijn moeilijk te achterhalen. Recent onderzoek heeft echter een aantal kandidaat-genen voor het ontstaan van GTS opgehelderd: IMMP2L, CNTNAP2, SLITRK1, NLNG4X en HDC.

• IMMP2L ▪ Een deletie in het IMMP2L-gen veroorzaakt de expressie van een disfunctioneel mitochondriaal eiwit. Dit leidt tot niet goed functionerende mitochondriën die, zonder oorzaak, apoptose kunnen induceren.
• CNTNAP2 ▪ Het CNTNAP2-gen codeert voor een membraaneiwit dat geassocieerd is met K+-kanalen in zenuwcellen. Inserties in dit gen resulteren in een expressieverandering van het CNTNA-eiwit.
• SLITRK1 ▪ Eiwitten van de SLITRK-familie zijn betrokken bij processen als synapsformatie en de aanleg van verbindingen tussen neuronen. Inversies in het SLITRK1-gen resulteren in een expressieverandering van de SLITRK-eiwitten, wat leidt tot remming van de beschreven processen.
• NLNG4X ▪ Het product van het NLNG4X-gen, neurologine-4, is een membraaneiwit betrokken bij de synaptogenese en het modificeren van verbindingen tussen neuronen. Mutaties in het NLNG4X-gen verstoren de glycosylering van neuroligine-4, waardoor dit niet wordt getransporteerd naar de synaps-membraan en de synapsvorming wordt geremd.
• HDC ▪ Mutaties in het HDC-gen leiden tot histamine decarboxylases die niet in staat zijn om histidine om te zetten in histamine. Een verlaagde histamineproductie leidt tot een verandering van hoeveelheid dopamine en hiermee tot de verstoring van de dopaminerge-circuits in de hersenen.

Belangrijk om te bedenken is dat bovenstaande lijst verre van compleet is en dat er waarschijnlijk nog veel meer genen een rol kunnen spelen in het ontstaan van GTS. Bovendien is van alle bovenstaande genen niet (geheel) bekend via welke mechanismen zij precies invloed hebben op de pathogenese van deze afwijking.

Neuro-Imaging

Naast genetisch onderzoek wordt er ook veel onderzoek verricht naar de neurologische grondslag voor GTS. Aan de hand van neuro-imaging is een aantal hersenveranderingen in GTS-patiënten aangetoond. Vooral de basale ganglia (striatum) en de cortex vertonen verschillen ten opzichte van gezonde personen. De basale ganglia is een onderdeel van de hersenen dat betrokken is bij de regulatie van motorische activiteit. Uit verscheidene studies blijkt de basale ganglia bij GTS-patiënten in meer of mindere mate disfunctioneel te zijn, waardoor een groep striatale neuronen spontaan overactief kan worden. Een herhaaldelijke overactivering van deze neuronen, leidt tot stimulatie of juist remming van andere specifieke hersendelen, wat uiteindelijk resulteert in een herhaaldelijke beweging: een tic. Het striatum heeft ook invloed op het functioneren van de frontale cortex. Het niet goed functioneren van het striatum leidt tot veranderingen in het functioneren van de frontale cortex en dus tot aantasting van de cognitie.

Naast afwijkingen in specifieke hersenstructuren, komt ook de betrokkenheid van het dopaminesysteem in de hersenen in verscheidene onderzoeken naar voren. Dopamine is een neurotransmitter die betrokken is bij de overdracht van impulsen tussen zenuwcellen. Deze signaaloverdracht kan worden nagebootst door de toediening van dopamine-receptor agonisten. Toediening van deze agonisten leidt tot een verhoging van het aantal tics, waaruit kan worden geconcludeerd dat er bij GTS-patiënten sprake is van een verhoogd aantal dopamine-receptoren en een verhoogde concentratie dopamine die vrijkomt in de synaptische spleet. Het gevolg hiervan is een slechtere controle en inhibitie van bewegingen.