Appendicitis - Symptomen, diagnostiek en behandeling

Een blindedarmontsteking (‘appendicitis’) is een ontsteking van het wormvormig aanhangsel (‘appendix’) van de blindedarm (‘coecum’). Het verwijderen van de blindedarm, een appendectomie genoemd, vormt één van de meest uitgevoerde chirurgische procedures ter wereld. Typerende klachten bestaan uit een pijn rechts onder in de buik, verminderde eetlust en misselijkheid. De ontsteking kan zich op elke leeftijd ontwikkelen, maar treft met name jonge mensen. Soms is de diagnose bijzonder eenvoudig te stellen, in andere gevallen kunnen de klachten ook prima bij andere aandoeningen passen.

Inhoudsopgave

• Wat is de appendix?
• Incidentie
• Welke symptomen passen bij appendicitis?
• Welke aandoeningen kunnen qua symptomen op appendicitis lijken?
• Onderzoek
• Behandeling

Wat is de appendix?

De blindedarm varieert in lengte van 2 tot 15 centimeter en heeft een normaal gesproken lege holte die uitmondt in het coecum. De benaming ‘blind’ is op basis van het loze eind. Hij bevindt zich in het rechteronderkwadrant van het abdomen en bevat met name lymfeklierweefsel. Over de exacte functie, het nut en onnut wordt veel getwist, mogelijk speelt het een rol bij het immuunsysteem. Voor het normaal functioneren in de huidige westerse wereld lijkt de aanwezigheid echter meer last dan baat op te leveren.

Incidentie

In Nederland worden ongeveer 16.000 operaties in verband met de verdenking op appendicitis verricht. De kans op het ontwikkelen van een appendicitis gedurende een mensenleven is in de westerse wereld ongeveer 6,7% voor vrouwen en 8,6% voor mannen. De kans om een appendectomie te ondergaan is echter aanzienlijk hoger, namelijk 23,1% voor vrouwen en 12% voor mannen. Uit deze gegevens is af te leiden dat er bij een behoorlijk aantal procedures er achteraf geen sprake bleek van een ontstoken appendix (71% voor vrouwen en 28% voor mannen). In Nederland is het aantal onterecht uitgevoerde appendectomieën gelukkig lager, ongeveer 16% (2500 op jaarbasis). De incidentie van de aandoening is de laatste decennia globaal langzaam dalende, de exacte oorzaak is nog onbekend maar mogelijk is het dieet gerelateerd. In verscheidene studies zijn aanwijzingen voor verhoogd risico op ontstaan indien het in de familie voorkomt, met name bij broers en zussen. 80% van de patiënten met een acute appendicitis is tussen de 5 en 35 jaar.

Welke symptomen passen bij appendicitis?

Bij het grootste gedeelte van de mensen presenteert een ontstoken appendix zich met pijn rechts onder in de buik. In het klassieke geval begint deze rondom de navel en migreert dan geleidelijk richting de plek van McBurney (zie plaatje). Een geperforeerde appendicitis leidt tot het ontwikkelen van een peritonitis, hierbij is er sprake van een ontsteking van het buikvlies. Er is dan sprake van een zeer gevoelige buik en een zieke patiënt.

Andere mogelijke symptomen bestaan uit een verminderde eetlust (‘anorexie’), koorts, misselijkheid en braken, een voorkeurshouding waarbij de abdominale organen de minste druk ondergaan (de beide of mogelijk alleen de rechterknie omhoog getrokken) en zowel diarree als obstipatie kunnen aanwezig zijn. In het algemeen geldt dat bij ouderen en kinderen de symptomen minder specifiek zijn.

Welke aandoeningen kunnen qua symptomen op appendicitis lijken?

• Bij kinderen is een bekende imitator de mesenteriale lymphadenitis. Hiermee beschrijft men een ontsteking van de lymfeklieren van de darmen, een aandoening die kan ontstaan door een infectie van een ander gebied. Een voorbeeld hiervan is een verkoudheid. Over het algemeen heeft deze aandoening een gunstige prognose en is zelf limiterend.
• Een acute gastro-enteritis (‘buikgriep’) kan qua klachten ook lijken op een appendicitis.
• Een ontsteking van Meckel’s divertikel, waarbij het restant van een verbinding tussen de navel en de dunne darm ontstoken is geraakt.
• Chronische darmziekten zoals de ziekte van Crohn en collitis ulcerosa.
• Een (gecompliceerde) urineweginfectie
• Bij mannen kan sprake zijn van een getordeerde testikel of een ontsteken van de zaadbal.
• Niersteenkoliek
• Een perforatie van een ulcus duodenum
• Bij vrouwen dient er rekening te worden gehouden met diverse soorten aandoeningen, ondermeer ovulatie pijn (Duits ‘Mittelscherzen’, pijn tussen beide menstruaties in die ontstaat door de ovulatie), een ontsteking van de eierstok (‘adnexitis’) en een extra uteriene graviditeit (‘ontwikkelen van een zwangerschap buiten de baarmoeder’, bijvoorbeeld in de rechter eileider). Vaak is het zinvol om bij verdenking hierop een consult van een gynaecoloog te vragen.

Bij de aanwezigheid van klachten die wijzen op een blindedarmontsteking is het verstandig op korte termijn contact te zoeken met een arts, tijdig ingrijpen bij deze aandoening kunnen een aantal ernstige complicaties voorkomen.

Onderzoek

Het onderzoek bij patiënten met de verdenking appendicitis is in vier groepen in te delen, bestaande uit de anamnese/lichamelijk onderzoek, het bloedonderzoek, de beeldvorming en tot slot een diagnostische laparoscopie. Tijdens het lichamelijk onderzoek en de anamnese vraagt men uiteraard naar de symptomen en hun moment van ontstaan. Aanwijzingen die wijzen op een appendicitis zijn bijvoorbeeld drukpijn ter plekke van McBurney, een positief psoasteken en loslaatpijn.

In het bloedonderzoek blijken met name verhoogde ontstekingswaarden zoals het CRP en leucocyten op een verhoogde kans op de aanwezigheid van appendicitis te wijzen. Een valkuil hierbij blijft dat bij korte aanwezigheid er nog geen sprake hoeft te zijn van verhoogde ontstekingswaarde. Om deze reden kan het soms zinvol zijn een dag later opnieuw een bepaling te verrichten. Bij de verdenking op leverfunctie problemen of galsteenlijden kan een breder bloedonderzoek met leverfunctiewaarden van meerwaarde zijn. Middels zwangerschapstest is een extra uteriene graviditeit uit te sluiten.

Indien op basis van deze twee vormen van onderzoek nog geen definitieve diagnose is gesteld en een appendicitis een reële mogelijkheid blijft kan men kiezen voor beeldvormend onderzoek. In de richtlijn van 2010 heeft men het streven het aantal onterechte appendectomieen te verminderen, de beeldvorming speelt hierbij een belangrijke rol. Over het algemeen is middels een echo van de buik de diagnose goed te stellen. Indien dit geen uitkomst biedt kan men kiezen voor een CT-scan van het abdomen.

Indien men met deze vormen van onderzoek nog steeds geen definitieve diagnose heeft kunnen stellen kan als laatste stap een diagnostische laparoscopie worden uitgevoerd. Hierbij vormt een chirurg zich middels laparoscopie een beeld van de buikorganen. Een groot nadeel hiervan is de verhoogde kans op complicaties, een voordeel is dat men direct kan handelen bij bijvoorbeeld visuele aanwijzingen voor een ontstoken appendix.

Behandeling

De chirurgische procedure waarbij men de appendix verwijderd heet een appendectomie. Deze kan zowel middels laparotomie (één grote incisie) alsmede via laparoscopie (meerdere kleine incisies) worden uitgevoerd. Vaak heeft men zich voorhand al een beeld gevormd over de keuze van de procedure, van invloed hierop zijn ondermeer de aanwezigheid van een abces, het gewicht van de patiënt en een eventuele zwangerschap. In principe wordt deze procedure onder algehele verdoving uitgevoerd (narcose). Zonder complicaties zijn beide relatief korte procedures, die vaak binnen één uur zijn uitgevoerd door een chirurg. Vaak moet men vanaf middernacht voor de operatie nuchter zijn. Complicaties bestaan met name uit het ontwikkelen van een wondinfectie en een nabloeding.