Angina pectoris: hartkramp - uitleg en behandeling

Angina pectoris is een hartkramp, die ontstaat als een deel van de hartspier te weinig zuurstof krijgt. Deze aandoening wordt veroorzaakt door plaquevorming in één of meer van de kransslagaders, waardoor desbetreffende bloedvaten in het hart zich kunnen vernauwen. Aanvankelijk geeft zulks weinig of geen problemen, maar omdat atherosclerose (aderverkalking) de neiging heeft in de loop der jaren te verergeren, steken in een latere fase de problemen toch de kop op. Uiteindelijk kan zelfs een volledige afsluiting in de vorm van een hartinfarct ontstaan. Naast goede leefgewoonten en medicijnen toegespitst op angina pectoris, kunnen ook medicijnen voor de bestrijding van de van toepassing zijnde risicofactoren door de arts verstrekt worden

• Angina pectoris
• Het ontstaan van plaquevorming in de kransslagaders
• Diverse vormen van angina pectoris
• Risicofactoren om angina pectoris te krijgen
• Diagnose
• Aanvullend onderzoek door een cardioloog
• Aanvullende behandeling middels een chirurgische ingreep

Angina pectoris

Deze hartkramp wordt ervaren als een drukkende pijn op de borst ten gevolge van een vernauwing van een bloedvat in het hart, waardoor er te weinig bloed en deswege ook zuurstof naar de hartspier stroomt. Een en ander veelal als gevolg van het dichtslibben door plaquevorming van één of meer kransslagaders. Door de lokaal verminderde doorbloeding bestaat er op de plaats van de plaque een verhoogde kans op het vormen van stolsels. Als een en ander optreedt in een kransslagader, dan krijgt het spierweefsel van het hart minder bloed. Dit is vervolgens de aanleiding van de pijn op de borst. Het langdurige proces van dichtslibbing (atherosclerose) van de slagaders neemt vele jaren in beslag. Daarbij kunnen naast de grote bloedvaten en de kransslagaders ook andere grote vaten zijn aangedaan. Een teveel aan plaque binnen in het bloedvat kan de slagader vernauwen, waarbij deze in het algemeen meer dan 50% vernauwd dient te zijn om problemen te veroorzaken. Een aanval van angina pectoris ebt veelal na enkele minuten rust weg. Bij een volledige afsluiting van het vat van een kransslagader is er sprake van een hartinfarct.

Het ontstaan van plaquevorming in de kransslagaders

Hieraan vooraf gaat een kleine beschadiging van de gladde binnenkant (endotheel) van de slagader. Deze endotheellaag is bij sommige mensen extra gevoelig door erfelijke factoren. Het lichaam reageert op een en ander met een ontstekingsreactie, waarbij bloedplaatjes en witte bloedcellen zijn betrokken. De witte bloedcellen absorberen de in het bloed circulerende LDL- lipoproteïnen: bestaande uit cholesterol en fosfolipiden. Vervolgens hopen die cellen zich tezamen met het restafval van cellen en onderdelen van bindweefsel als plaque op in de vaatwanden. Waarna de ontstane plaque wordt afgedekt door een bindweefselkapsel.

De kransslagaders

De eerste aftakking van de grote lichaamsslagader (aorta) zijn de slagaderen die de hartspier zelf van bloed voorzien. Deze worden kransslagaders genoemd. Desbetreffende aders zijn enige millimeters dik en bevinden zich op het buitenste oppervlak van het hart.

Diverse vormen van angina pectoris

Hierbij kan men onderscheiden:

• de stabiele vorm: Deze vorm komt het meest voor en klachten treden daarbij slechts op bij een inspanning en verdwijnen binnen enkele minuten nadat deze inspanning is gestaakt.
• de instabiele vorm: Hierbij treden de klachten ook bij rust op, of klachten verergeren in korte tijd en treden steeds meer op. Veelal is dan sprake van een sterkere vernauwing van de kransslagaders. Deze vorm kan een voorbode zijn van een hartinfarct.
• de Prinz-metal-angina pectoris: Deze speciale vorm komt slechts sporadisch voor en kenmerkt zich door spasmen of krampen in de bloedvaten zonder dat een bloedvat vernauwd is. De diagnose is niet eenvoudig te stellen.

Risicofactoren om angina pectoris te krijgen

Angina pectoris dient eigenlijk beschouwd te worden als een waarschuwing. Het is echter hoe dan ook aan te bevelen om maatregelen te nemen, teneinde het risico op andere hart- en vaataandoeningen te beperken. Risicofactoren voor het voortschrijden van het dichtslibben van de slagaders en daarmede voor het ontstaan van coronaire hartziekten zijn:

• een hoge cholesterolwaarde boven de 10 mmoll/l
• een verhoogde bloeddruk en een verhoogde glucosewaarde (diabetes)
• oudere leeftijd, een beperkte lichaamsbeweging en overgewicht
• reuma en een hoge waarde aan homocysteïne in het bloed
• overmatig alcoholgebruik en roken, waarbij nicotine (tast de vaatwand aan) en koolmonoxide (wat de zuurstof in het bloed verdringt) de boosdoeners zijn

Diagnose

Deze wordt door de huisarts grotendeels gebaseerd aan de hand van het klachtenpatroon van de cliënt. Daarbij wordt gekeken naar de aard en de intensiteit en uitstraling van de pijn, waarbij verschijnselen als braken, kortademigheid, misselijkheid en zweten zich kunnen voordoen. Mocht het lichamelijk onderzoek niets aan het licht brengen, dan loopt alles met een sisser af. Als preventie van een angineuze aanval kan de huisarts een lage dosis aspirine of statines voorschrijven. Bij twijfel of als er wel wat ongewoons wordt gevonden, dan kan de huisarts een elektrocardiogram (ECG) laten maken of zijn cliënt direct doorverwijzen naar een cardioloog om een aanvullend onderzoek op te starten.

Aanvullend onderzoek door een cardioloog

In het geval dat de huisarts nog geen hartfilmpje heeft gemaakt, kan de cardioloog alsnog een hartfilmpje laten maken. Daarbij kunnen in geval van angina pectoris afwijkingen veelal zichtbaar worden gemaakt. Daarna zal de cardioloog de cliënt een fietsproef op een hometrainer laten doen, om te kunnen vaststellen hoezeer het ECG verandert bij een (stevige) inspanning. Bij ernstige afwijkingen bij de fietsproef of bij een eventueel isotopenonderzoek kan de cardioloog de cliënt adviseren om tot een hartkatheterisatie over te gaan. Daarbij wordt meestal vanuit de lies via een (slag) ader een verbinding gelegd door één of meerdere slangetjes (katheters) met het hart. Middels die katheters spuit de cardioloog een contrastvloeistof in de kransslagaders, waardoor deze op een röntgenfilm zichtbaar worden. Op deze wijze kunnen vernauwingen in die aders precies worden vastgelegd. Tevens kan dan worden bekeken hoe het hart samentrekt en kan de bloeddruk in het hart worden gemeten. Het is ook mogelijk middels een CT-scan gegevens omtrent de status van de kransslagaders te verkrijgen. Hierbij wordt ook een contrastvloeistof ingespoten en krijgt men via een spray onder de tong nitroglycerine. Met zo'n scan kunnen naast de hoeveelheid kalk in de slagaders ook de plaats en de ernst van mogelijke vernauwingen in beeld worden gebracht.

Medicatie

De meest gebruikte medicijnen tegen angina pectoris, die dagelijks ingenomen dienen te worden, zijn:

• bètablokkers: bij voorkeur een langwerkende versie van metoprolol of atenolol
• nitraten: nitroglycerine, dit ontspant de spieren in de vaatwand en verwijdt binnen twee minuten met name de kransslagaders
• calciumantagonisten: deze worden voorgeschreven bij niet-werkzaamheid van bètablokkers en nitraten. Ze zijn echter minder effectief en kennen meer bijwerkingen

Genoemde medicijnen kunnen ook, mede vanwege de werkingsduur, in een combinatievorm worden ingenomen. Die keuze is afhankelijk van het klachtenpatroon en bijkomende factoren zoals een hoge bloeddruk en/of longaandoeningen.
Behalve medicijnen voor angina pectoris worden veelal ook aanvullende medicijnen gegeven, om een eventueel bijkomende hoge bloeddruk, een hoog cholesterolniveau, hartfalen of diabetes mellitus te behandelen. Soms kan met één middel zowel angina pectoris als een hoge bloeddruk worden behandeld. Goede leefgewoonten, niet roken en in geval van overwicht een dieet kunnen ook soelaas bieden.

Aanvullende behandeling middels een chirurgische ingreep

Als medicijnen niet het beoogde effect hebben en de vaatvernauwing opgeheven dient te worden, dan is een dotterbehandeling de eerste keus. Deze behandeling, ook wel betiteld als percutane coronaire interventie (PCI), is het minst belastend en kent daarbij ook nog eens relatief weinig complicaties. Bij deze procedure wordt een ballonnetje op de plek van de vernauwing in de kransslagader gebracht en vervolgens wordt het opgeblazen. Zodoende wordt het vat opgerekt en de plaque wordt tussen de lagen van de wand platgedrukt, waardoor het bloed weer normaal door kan stromen. Om het terugveren van de wand te voorkomen, wordt tijdens de gememoreerde behandeling op de plaats van de opgerekte vernauwing een soort balpenveertje (stent) aangebracht.

Bypassoperatie

Als er sprake is van ernstige vernauwingen, waarbij alle drie de kransvaten zijn aangedaan, dan kan een bypassoperatie soelaas bieden. Hierbij worden door de hartchirurg middels het openen van het borstbeen omleidingen gemaakt langs de vernauwde kransslagaders. Daarvoor kan hij een ader uit de binnenwand van het borstbeen of aders uit het onderbeen gebruiken. Het is minder ingrijpend als de omleidingsoperatie kan geschieden via een kleine opening tussen de ribben (sleutelgatoperatie). Anno 2018 kan een bypassoperatie ook worden gedaan middels een operatierobot. Hierbij brengt de hartchirurg de instrumenten inclusief een kleine videocamera in het lichaam via kleine openingen. De videocamera registreert de beelden en de chirurg bestuurt de instrumenten op afstand via de operatierobot. Het voordeel van deze laatste ingreep is echter nog omstreden.