Pneumocystis jiroveci-pneumonie: Longinfectie door schimmel

Pneumocystis (jiroveci)-pneumonie is een ernstige longinfectie veroorzaakt door de schimmel Pneumocystis jiroveci. Deze aandoening komt vooral voor bij patiënten met een verzwakt immuunsysteem, zoals die met hiv/aids, een ontstekingsziekte of door medicatiegebruik. Symptomen omvatten pijn op de borst, koorts, kortademigheid en een droge hoest. Zonder behandeling kan de ziekte dodelijk zijn, maar een tijdige diagnose en behandeling verbeteren de overlevingskansen aanzienlijk.

• Terminologie van longontsteking
• Anatomie longen en relatie tot Pneumocystis jiroveci-pneumonie
• Epidemiologie: Patiënten met een verzwakt immuunsysteem
• Mechanisme
• Oorzaken: Door schimmel
• Risicofactoren
• Risicogroepen
• Symptomen
• Alarmsymptomen
• Diagnose en onderzoeken
• Behandeling van de longinfectie
• Prognose
• Complicaties van Pneumocystis jiroveci-pneumonie
• Preventie van ziekte

Terminologie van longontsteking

Sinds de ontdekking van Pneumocystis jiroveci bij hiv-patiënten in de jaren tachtig, heeft de naam van deze schimmel verschillende wijzigingen ondergaan. Oorspronkelijk werd de schimmel aangeduid als Pneumocystis carinii. De hernoeming naar Pneumocystis jiroveci heeft geleid tot enige verwarring, waarbij sommige artsen nog steeds de afkorting 'PJP' gebruiken, terwijl anderen de term 'PCP' blijven hanteren om Pneumocystis jiroveci-pneumonie aan te duiden. Daarnaast schrijven sommige bronnen de naam als Pneumocystis jirovecii.

Anatomie longen en relatie tot Pneumocystis jiroveci-pneumonie

De longen zijn de organen die verantwoordelijk zijn voor de gaswisseling in het lichaam: het inademen van zuurstof en het uitademen van kooldioxide. De longen bestaan uit twee hoofdstructuren, de rechter en de linkerlong, die verder zijn onderverdeeld in segmenten en lobben. De longen bevatten talloze kleine luchtzakjes, de alveoli, waar de uitwisseling van zuurstof en kooldioxide plaatsvindt. Het ademhalingsproces wordt ondersteund door de bronchiën, bronchiolen en het diafragma. Wanneer deze structuren verstoord raken door infecties zoals pneumocystis jiroveci-pneumonie (PJP), kan dit ernstige gevolgen hebben voor de ademhaling en gaswisseling.

Pneumocystis jiroveci-pneumonie is een schimmelinfectie die voornamelijk de alveolaire ruimte van de longen aantast. De infectie wordt veroorzaakt door de opportunistische schimmel Pneumocystis jiroveci, die zich voornamelijk bij immuungecompromitteerde patiënten manifesteert. Bij gezonde individuen veroorzaakt deze schimmel doorgaans geen ziekte, maar bij patiënten met verzwakte immuunsystemen, zoals bij HIV, orgaantransplantaties of het gebruik van immunosuppressiva, kan het leiden tot ernstige longontsteking.

De infectie begint meestal in de alveoli, waar de schimmel zich hecht aan de longweefsels en zich vermenigvuldigt. Het immuunsysteem van de gastheer probeert de infectie te bestrijden, maar bij immuungecompromitteerde patiënten kan dit onvoldoende zijn, wat leidt tot ontsteking en schade aan het longweefsel. Dit resulteert in ademhalingsproblemen, zoals kortademigheid, hoesten en koorts.

Alveolaire schade en gaswisseling

De alveolen zijn de belangrijkste locaties voor gasuitwisseling tussen de longen en het bloed. Wanneer Pneumocystis jiroveci de alveolaire ruimte infiltreert, veroorzaakt dit een ontsteking van het longweefsel. Deze ontsteking verstoort de normale gasuitwisseling door de alveolaire wanden te verdikken, wat de zuurstofopname bemoeilijkt. Dit kan leiden tot hypoxemie, een toestand waarin het bloed onvoldoende zuurstof bevat. De verminderde zuurstofvoorziening kan leiden tot orgaanfalen als het niet snel behandeld wordt.

Immuunrespons en ontsteking

Bij patiënten met een normaal functionerend immuunsysteem kan het lichaam de infectie vaak snel onderdrukken. Bij patiënten met een verzwakt immuunsysteem, zoals bij hiv-positieve patiënten of mensen die immunosuppressieve medicatie gebruiken, is de immuunrespons onvoldoende. Dit leidt tot een verhoogde ontsteking in de longen, wat kan resulteren in weefselschade, fibrose en verstoorde ademhalingscapaciteit. De verminderde capaciteit van het immuunsysteem om de schimmel te elimineren, maakt de patiënt vatbaar voor langdurige of terugkerende infecties.

Longbeschadiging en progressie van de infectie

Naarmate de infectie vordert, kan de schade aan de longstructuur verder toenemen. Dit kan leiden tot pulmonale insufficiëntie, waarbij de longen niet meer in staat zijn om voldoende zuurstof in het bloed op te nemen. In ernstige gevallen kan de infectie leiden tot acute ademhalingsnood en zelfs de dood als het niet effectief wordt behandeld.

Epidemiologie: Patiënten met een verzwakt immuunsysteem

Pneumocystis jiroveci-pneumonie komt wereldwijd voor, maar is vooral een zorg in immuungecompromitteerde populaties. De aandoening wordt vooral gezien bij patiënten met HIV/AIDS, maar komt ook voor bij mensen die immuunsuppressiva gebruiken voor orgaantransplantatie, chemotherapie of auto-immuunziekten. PJP wordt zelden gezien bij mensen met een gezond immuunsysteem, omdat het lichaam in staat is om de infectie te bestrijden voordat het zich ontwikkelt tot een ernstige longontsteking.

Prevalentie bij HIV/AIDS

Pneumocystis jiroveci-pneumonie was een van de meest voorkomende opportunistische infecties bij patiënten met HIV/AIDS, vooral in de vroege stadia van de epidemie, voordat antiretrovirale therapieën (ART) beschikbaar kwamen. Bij patiënten met een CD4-celcount onder 200 cellen/μL is het risico op PJP aanzienlijk verhoogd. Dankzij ART en het gebruik van profylaxe is de incidentie van PJP bij hiv-positieve patiënten sterk afgenomen, maar het blijft een belangrijke zorg voor patiënten met niet-gediagnosticeerde of onbehandelde HIV-infecties.

Immuungecompromitteerde patiënten

Naast HIV/AIDS, is pneumocystis jiroveci-pneumonie ook een aanzienlijke zorg voor andere immuungecompromitteerde patiënten, zoals diegenen die chemotherapie ondergaan, immuunsuppressieve medicijnen gebruiken (bijvoorbeeld voor orgaantransplantaties of auto-immuunziekten), en patiënten met hematologische maligniteiten. Deze groepen hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van PJP door hun verminderde vermogen om infecties te bestrijden.

Incidentie en mortaliteit

De incidentie van PJP varieert afhankelijk van de onderliggende risicofactoren, zoals hiv-status en immunosuppressieve therapieën. De mortaliteit bij patiënten met onbehandelde PJP kan hoog zijn, met sterftepercentages die variëren van 20% tot 50%, afhankelijk van de ernst van de infectie en de mate van immuunsuppressie.

Mechanisme

De ziekteverwekker Pneumocystis jiroveci is een schimmel die in de luchtwegen van gezonde mensen kan leven zonder ziekte te veroorzaken. Wanneer het immuunsysteem verzwakt is, kan de schimmel zich vermenigvuldigen en een infectie veroorzaken, wat leidt tot pneumonie.

Infectie en initiële immuunrespons

Bij immuungecompromitteerde patiënten kan Pneumocystis jiroveci zich in de longen nestelen en zich vermenigvuldigen. De immuuncellen, zoals neutrofielen en macrofagen, proberen de schimmel te elimineren, maar bij verzwakte immuunsystemen kunnen deze cellen de infectie niet effectief bestrijden. Dit leidt tot een ontstekingsreactie die schade aan het longweefsel veroorzaakt.

Longontsteking en gaswisselingsstoornissen

De ontsteking veroorzaakt door de infectie leidt tot verdikking van de alveolaire wanden, wat de gasuitwisseling verstoort. Dit resulteert in hypoxemie en ademhalingsproblemen. De progressie van de infectie kan het vermogen van de longen om zuurstof naar het bloed te transporteren aanzienlijk verminderen, wat leidt tot ademhalingsfalen bij ernstige gevallen.

Oorzaken: Door schimmel

Pneumocystis jiroveci is de schimmel die deze longontsteking veroorzaakt. Deze schimmel komt veel voor in de omgeving, maar veroorzaakt zelden ziekte bij gezonde mensen. Bij mensen met een verzwakt immuunsysteem kan de schimmel echter een longinfectie veroorzaken. Risicogroepen omvatten:

• Patiënten die een orgaantransplantatie of beenmergtransplantatie hebben ondergaan
• [Patiënten die langdurig corticosteroïden of andere immunosuppressiva gebruiken]
• [Patiënten met bloedkanker zoals leukemie]
• [Patiënten die te vroeg zijn geboren (vroeggeboorte)]
• [Patiënten met ontstekingsziekten of auto-immuunziekten zoals lupus of reumatoïde artritis]
• [Patiënten met hiv/aids, waarbij ongeveer 40% van de patiënten met Pneumocystis jiroveci-pneumonie hiv/aids heeft]
• Ondervoeding, vooral bij ondervoede kinderen in ontwikkelingslanden

De verspreiding van de schimmel gebeurt door het inademen van sporen. Deze sporen komen terecht in de alveolen (longblaasjes), waar de schimmel zich voortplant.

Risicofactoren

Pneumocystis jiroveci-pneumonie (PJP) is voornamelijk een aandoening die voorkomt bij immuungecompromitteerde patiënten. De belangrijkste risicofactoren zijn dus gerelateerd aan de staat van het immuunsysteem van de patiënt. Hieronder worden de risicofactoren opgesomd die bijdragen aan het verhoogde risico op PJP.

HIV-infectie en immunosuppressie

Een van de belangrijkste risicofactoren voor PJP is een verzwakt immuunsysteem, wat vaak het gevolg is van HIV-infectie. Bij patiënten met een laag aantal CD4-cellen (minder dan 200 cellen/μL) is het risico op PJP aanzienlijk verhoogd. Ook patiënten die behandeld worden met antiretrovirale middelen en die geen adequate viruscontrole hebben, lopen een verhoogd risico.

Chemotherapie en immuunsuppressieve therapieën

Patiënten die chemotherapie ondergaan of die immuunsuppressiva gebruiken voor aandoeningen zoals orgaantransplantaties, reumatoïde artritis of andere auto-immuunziekten, hebben een verhoogd risico op PJP. Deze therapieën onderdrukken het immuunsysteem, waardoor het lichaam minder in staat is om infecties te bestrijden.

Pre-existente longziekten

Patiënten met bestaande longziekten, zoals chronische obstructieve longziekte (COPD) of astma, kunnen ook een verhoogd risico lopen op PJP. Aangezien de longen al verzwakt zijn, kunnen ze minder goed weerstand bieden tegen opportunistische infecties zoals PJP.

Verhoogde leeftijd

Oudere volwassenen, vooral degenen die al lijden aan andere chronische aandoeningen of die immuunsuppressiva gebruiken, hebben een verhoogd risico op pneumocystis jiroveci-pneumonie. Het verouderde immuunsysteem is minder in staat om infecties te bestrijden, wat het risico op opportunistische infecties vergroot.

Risicogroepen

Naast de eerder genoemde risicofactoren zijn er specifieke patiëntengroepen die bijzonder vatbaar zijn voor PJP. Hieronder worden de belangrijkste risicogroepen besproken.

HIV-patiënten

Patiënten met HIV die een lage CD4-celcount hebben, vormen de grootste risicogroep voor PJP. De aandoening komt vooral voor bij patiënten met een CD4-celcount onder de 200 cellen/μL. Het gebruik van antiretrovirale therapieën heeft de incidentie van PJP aanzienlijk verlaagd, maar het blijft een zorg bij onbehandelde of slecht behandelde HIV-infecties.

Patiënten na orgaantransplantatie

Patiënten die een orgaantransplantatie ondergaan, zoals een nier-, hart- of longtransplantatie, hebben vaak langdurige immuunsuppressieve therapieën nodig om afstoting van het donororgaan te voorkomen. Deze medicijnen verhogen het risico op infecties, waaronder PJP.

Patiënten met hematologische aandoeningen

Patiënten met bloedziekten, zoals leukemie, lymfoom of andere hematologische aandoeningen, lopen een verhoogd risico op PJP. Chemotherapie en andere behandelingen onderdrukken het immuunsysteem, wat het risico vergroot op opportunistische infecties zoals PJP.

Patiënten met andere immunosuppressieve aandoeningen

Patiënten met auto-immuunziekten zoals lupus of reumatoïde artritis, die immuunsuppressieve medicijnen gebruiken, lopen ook een verhoogd risico op PJP. Dit geldt vooral voor patiënten die langdurige corticosteroïden of andere immunosuppressiva gebruiken.

Symptomen

De klinische symptomen van Pneumocystis jiroveci-pneumonie omvatten:

• Koorts
• Pijn op de borst
• Rillingen
• Gewichtsverlies
• Droge hoest
• Vermoeidheid
• Kortademigheid

Bij patiënten met hiv/aids ontwikkelen de symptomen meestal geleidelijk over meerdere weken met milde koorts. Bij patiënten met een verzwakt immuunsysteem door andere oorzaken ontstaan de symptomen vaak binnen enkele dagen en kunnen gepaard gaan met hoge koorts.

Alarmsymptomen

De symptomen van pneumocystis jiroveci-pneumonie kunnen variëren, afhankelijk van de ernst van de infectie en de toestand van het immuunsysteem van de patiënt. Vroege herkenning van de symptomen is essentieel voor een tijdige diagnose en behandeling. De belangrijkste alarmsymptomen zijn:

Kortademigheid en ademhalingsmoeilijkheden

Het meest opvallende symptoom van PJP is kortademigheid, die vaak progressief toeneemt. Patiënten ervaren moeite met ademhalen, vooral tijdens inspanning, en in ernstige gevallen zelfs in rust. Dit is te wijten aan de verstoring van de gaswisseling in de longen als gevolg van de infectie.

Hoesten en koorts

Patiënten met PJP vertonen vaak een droge hoest die niet gemakkelijk te verlichten is. Daarnaast is koorts een veelvoorkomend symptoom, hoewel het niet altijd aanwezig hoeft te zijn bij alle patiënten. Koorts is vaak een teken van de ontstekingsreactie die het lichaam tegen de infectie aan het voeren is.

Vermoeidheid en algemene malaise

Vermoeidheid, algemene zwakte en een gevoel van algehele malaise zijn vaak voorkomende symptomen bij patiënten met PJP. Dit kan het gevolg zijn van de infectie zelf, maar ook van de onderliggende immuunsuppressie die het lichaam verzwakt.

Hypoxemie

Een van de ernstigere symptomen van PJP is hypoxemie, een toestand waarbij het zuurstofgehalte in het bloed gevaarlijk laag is. Dit kan leiden tot cyanose (blauw worden van de lippen en vingers) en andere tekenen van zuurstoftekort.

Diagnose en onderzoeken

Lichamelijk onderzoek

Tijdens het lichamelijk onderzoek kunnen artsen koorts, tachypneu (versnelde ademhaling) en tachycardie (versnelde hartslag) waarnemen. Reutelende ademgeluiden kunnen worden gehoord tijdens een auscultatie met de stethoscoop. Ongeveer de helft van de patiënten vertoont echter normale bevindingen bij lichamelijk onderzoek.

Diagnostisch onderzoek

Een röntgenfoto van de longen kan kenmerkende afwijkingen vertonen. De diagnose wordt bevestigd door het analyseren van opgehoeste slijmen (sputum), vaak verkregen via een bronchoalveolaire lavage. In sommige gevallen kan een longbiopsie noodzakelijk zijn om verdacht weefsel te onderzoeken. Een bloedtest voor β-D-glucan (een bestanddeel van veel schimmelcelwanden) kan ook helpen bij de diagnose van PCP.

Differentiële diagnose

Differentiële diagnoses voor Pneumocystis jiroveci-pneumonie kunnen omvatten:

• Acute respiratory distress syndrome (ARDS)
• Cytomegalovirus (CMV) infectie
• Longembolie (afsluiting van een longslagader)
• Legionellose (veteranenziekte: ernstige longaandoening door bacteriën in water)
• Lymfatische interstitiële pneumonie (littekens en ontstekingen in de longen)
• Mycobacterium avium Complex (MAC) infectie
• Mycoplasma-infecties
• Tuberculose (bacteriële longinfectie)
• Virale longontsteking

Behandeling van de longinfectie

Ondanks dat Pneumocystis jiroveci-pneumonie wordt veroorzaakt door een schimmel, reageren deze infecties niet op traditionele antimycotica (schimmeldodende medicijnen). De behandeling bestaat uit hoge doses cotrimoxazol, een type antibiotica. Dit medicijn wordt oraal of intraveneus toegediend gedurende drie weken. Mogelijke bijwerkingen zijn huiduitslag en koorts. Voor patiënten die cotrimoxazol niet kunnen gebruiken, zijn alternatieve behandelingen beschikbaar.

Prognose

De prognose van pneumocystis jiroveci-pneumonie hangt af van verschillende factoren, waaronder de ernst van de infectie, het immuunsysteem van de patiënt en de snelheid van diagnose en behandeling.

Vroege diagnose en behandeling

Als PJP vroeg wordt gediagnosticeerd en adequaat behandeld, is de prognose voor veel patiënten gunstig. Antimicrobiële behandeling, meestal met cotrimoxazol (trimethoprim-sulfamethoxazol), is effectief voor het onderdrukken van de infectie. In ernstige gevallen kunnen aanvullende behandelingen, zoals zuurstoftherapie en in sommige gevallen corticosteroïden, nodig zijn.

Mortaliteit bij immuungecompromitteerde patiënten

Bij patiënten met ernstige immuunsuppressie, zoals degenen die hiv niet onder controle hebben of die langdurige immunosuppressieve therapieën ondergaan, kan de mortaliteit bij onbehandelde PJP hoog zijn, met sterftepercentages van 20-50%. Het succes van de behandeling hangt sterk af van de ernst van de ziekte bij presentatie.

Langdurige effecten en revalidatie

Voor sommige patiënten die herstellen van PJP, kunnen er langdurige effecten zijn, zoals longbeschadiging, ademhalingsproblemen en verminderde longcapaciteit. Revalidatie, waaronder fysiotherapie en longfunctie-oefeningen, kan nuttig zijn om het herstel te ondersteunen en de longfunctie te verbeteren.

Complicaties van Pneumocystis jiroveci-pneumonie

Pneumocystis jiroveci-pneumonie kan, vooral bij immuungecompromitteerde patiënten, leiden tot verschillende complicaties die de gezondheid verder kunnen verslechteren. Het tijdig herkennen en behandelen van deze complicaties is cruciaal om ernstige gevolgen te voorkomen.

Respiratoire insufficiëntie

Een van de meest ernstige complicaties van PJP is respiratoire insufficiëntie, waarbij de longen niet in staat zijn om voldoende zuurstof naar het bloed over te brengen. Dit kan leiden tot ernstige hypoxemie en cyanose, wat de noodzaak van mechanische beademing met zich meebrengt. Bij patiënten met een reeds verzwakt immuunsysteem is het risico op deze complicatie groter.

Pneumothorax

In sommige gevallen kan de infectie leiden tot een pneumothorax, waarbij lucht zich ophoopt in de pleuraholte en de longen samendrukken. Dit kan plotselinge pijn op de borst, kortademigheid en ademhalingsmoeilijkheden veroorzaken. Pneumothorax is een ernstige complicatie die vaak chirurgische interventie vereist.

Secundaire infecties

Patiënten met PJP zijn vaak vatbaarder voor andere infecties, zowel bacterieel als viraal, vanwege de verzwakte afweer van hun immuunsysteem. Secundaire infecties zoals bacteriële pneumonie of virale infecties kunnen de prognose van PJP verder verslechteren.

Longfibrose

Na herstel van een ernstige pneumocystis jiroveci-infectie kunnen sommige patiënten blijvende longbeschadiging ondervinden in de vorm van longfibrose. Dit kan leiden tot chronische ademhalingsproblemen en een verminderd vermogen om zuurstof in het bloed op te nemen.

Preventie van ziekte

Preventie van pneumocystis jiroveci-pneumonie is van groot belang, vooral voor risicogroepen zoals patiënten met HIV, immuungecompromitteerde patiënten, en transplantatiepatiënten. Verschillende strategieën kunnen worden ingezet om het risico op infectie te verminderen.

Profyactische antimicrobiële therapie

Profyactische behandeling met antibiotica, zoals cotrimoxazol (trimethoprim-sulfamethoxazol), is de gouden standaard voor het voorkomen van PJP bij risicopatiënten. Dit wordt vaak toegepast bij patiënten met HIV met een lage CD4-celcount of bij patiënten die immuunsuppressieve therapieën ondergaan. Het wordt meestal voor een langere periode voorgeschreven, afhankelijk van het risico.

Immuunsuppressieve therapieën monitoren

Bij patiënten die immuunsuppressiva gebruiken, is het belangrijk om het gebruik van deze middelen te monitoren en aan te passen indien nodig om het risico op PJP te minimaliseren. Het beperken van de dosering of het tijdelijk stoppen van immuunsuppressieve therapieën kan helpen om de immuunrespons te verbeteren.

Vaccinatie en infectiepreventie

Hoewel er momenteel geen vaccin beschikbaar is tegen Pneumocystis jiroveci, blijft algemene infectiepreventie belangrijk. Vaccinaties tegen andere infecties, zoals pneumokokken en griep, kunnen het risico op complicaties door secundaire infecties verminderen. Handhygiëne en het vermijden van blootstelling aan ziekten zijn ook belangrijke preventieve maatregelen.

Monitoring van risicopatiënten

Regelmatige controle van risicopatiënten, zoals HIV-patiënten, transplantatiepatiënten en patiënten met hematologische aandoeningen, is essentieel om vroege tekenen van PJP te identificeren. Dit kan bestaan uit regelmatige bloedonderzoeken om de CD4-cellen te monitoren bij HIV-patiënten, en röntgenfoto’s of CT-scans van de borst bij immuungecompromitteerde patiënten.

Deze preventieve maatregelen zijn belangrijk om PJP te voorkomen en de gezondheid van risicogroepen te beschermen tegen deze ernstige longinfectie.

Lees verder

• Longontsteking (pneumonie): Ontsteking onderste luchtwegen