De dubbelblinde provocatietest bij vermeende koemelkallergie

Een dubbelblinde provocatietest kan worden ingezet bij kinderen met een vermeende koemelkallergie. Onder medisch toezicht wordt er door toediening van koemelk, een eventuele reactie uitgelokt om te testen of dit de oorzaak is van de bestaande klachten. Deze test is anno 2021 de meest betrouwbare manier om een koemelkallergie aan te tonen of uit te sluiten. De test vindt plaats op de afdeling Kindergeneeskunde van een algemeen ziekenhuis of in een Allergologie Centrum onder deskundige begeleiding, om eventuele allergische reacties goed en zorgvuldig te kunnen opvangen.

Wat is een koemelkallergie?

Een koemelkallergie is de meest voorkomende allergie bij kinderen. In de meeste gevallen betreft het een IgE-gerelateerde allergie. Er is hierbij sprake van een abnormale reactie van het immuunsysteem. Bij inname van melk of een voedingsmiddel met melkbestanddelen, beschouwt het lichaam het voedingsmiddel als een gevaarlijke indringer in plaats van een natuurlijk eiwit. Het lichaam maakt antistoffen aan tegen het voedingsmiddel in de vorm van IgE-stoffen, die zich hechten aan mestcellen (vorm van witte bloedcellen). Deze mestcellen bevatten histamine. Wanneer het lichaam opnieuw in aanraking komt met melkbestanddelen activeren de IgE-stoffen de mestcellen, die vervolgens alle aanwezige histamine vrijgeven. De stof histamine is hoofdverantwoordelijk voor de verschillende allergische reacties van het lichaam. Deze reacties kunnen heel verschillend zijn en een reactie kan mild, maar ook zeer ernstig verlopen. Baby's en jonge kinderen kunnen bijvoorbeeld buikkrampen krijgen of gaan spugen, maar ook last krijgen van eczeem of galbulten. In uitzonderlijke gevallen kan een kind een anafylactische reactie ontwikkelen. Dit is de ernstigste reactie op een allergeen. Hierbij daalt de bloeddruk en zullen de bronchiën in de longen vernauwen, waardoor er benauwdheid optreedt. Het kind kan in shock raken en zelfs komen te overlijden. Het is bij een anafylactische shock noodzakelijk om een injectie met adrenaline toe te dienen. Adrenaline verwijdt de luchtwegen, waardoor het kind minder benauwd wordt. Tevens vernauwt adrenaline de bloedvaten, waardoor de bloeddruk weer zal stijgen.

Er bestaat ook een niet-IgE-gemedieerde vorm van koemelkallergie: FPIES (Food Protein Induced Enterocolitis Syndroom). Bij dit syndroom tast het eiwit van melk het maagdarmkanaal van baby's en jonge kinderen aan. Er zijn geen huidpriktesten of bloedtesten die FPIES kunnen aantonen, maar een provocatietest is hiervoor wel geschikt. Omdat het een zeldzame allergie betreft is, moet deze test plaatsvinden in een gespecialiseerd centrum met een arts die ervaring heeft met FPIES.

De dubbelblinde provocatietest

Waarom testen via een dubbelblinde provocatietest?

Verschijnselen van baby's of jonge kinderen zoals: braken, excessief huilen, huiduitslag en eczeem zijn a-specifiek. Het zijn veelvoorkomende klachten die ook veroorzaakt kunnen worden door andere factoren. Het is soms heel moeilijk om de specifieke oorzaak te achterhalen. Veel kinderen worden onterecht verdacht een koemelkallergie te hebben. Hierdoor kunnen ouders voedingsmiddelen met melk en melkbestanddelen vermijden, wat nadelige gevolgen kan hebben voor de groei en de ontwikkeling van het kind. Daarom is bij een vermoeden van een koemelkallergie het belangrijk om een goede en betrouwbare diagnose te stellen. Vaak wordt het kind via de huisarts doorverwezen naar een allergoloog of kinderarts. Deze arts kan middels verschillende testen proberen te achterhalen of er sprake is van een koemelkallergie. Er zijn meerdere manieren om op een allergie testen: via de huid, via het bloed, via een open provocatietest en via een dubbelblinde provocatietest. De dubbelblinde provocatietest wordt gezien als de meest betrouwbare test om een voedingsallergie uit te sluiten of aan te tonen.

Wat is een dubbelblinde provocatietest?

Met een dubbelblinde provocatie kan de arts testen of koemelkeiwit de oorzaak is van de klachten. Deze manier van testen vindt plaats op twee verschillende dagen, met een tussenpoos van minimaal een week, op de dagbehandeling van de Kindergeneeskunde of in een Allergiecentrum. De ene dag zal er melk in de testvoeding zitten (de verumdag) en de andere dag niet (de placebodag). Zowel de ouders, het kind, de verpleegkundigen en de arts weten niet wanneer de melk in de testvoeding zit. Ze zijn dus ‘blind’ voor de gegeven voeding. Vandaar de benaming ‘dubbelblinde provocatietest’. De diëtist stelt de voeding zo samen dat de melk niet te proeven, te zien of te ruiken is. De testvoeding wordt voorzien van een code, die pas bij interpretatie van de test, door de behandelende arts wordt opengebroken. Zo is iedereen onbevooroordeeld en dit levert het meest betrouwbare resultaat op. Een bijkomend voordeel van deze test is dat ook duidelijk wordt, hoeveel van het allergeen nodig is om een eventuele reactie uit te lokken. Op deze manier wordt helder of een kind ook sporen van melk moet vermijden.

Het verloop van de test

Voor de test kan plaatsvinden, dient het kind gedurende vier weken een koemelkvrij dieet te volgen om te zorgen dat eventuele klachten als eczeem zoveel mogelijk zijn verdwenen of zijn afgenomen. Een moeder die het kind borstvoeding geeft, moet een koemelkvrij dieet volgen. Verder zal de de behandelende arts van te voren afspreken met welke medicatie wanneer gestopt moet worden, om beïnvloeding van de testresultaten te voorkomen. Op een afgesproken tijdstip moeten kind en ouders zich melden bij de dagbehandeling. Hier zal het kind goed worden onderzocht. Wanneer een kind ziek is of klachten heeft, kan de test niet doorgaan.
Wanneer alles goed is, zal het kind om de 20 tot 30 minuten, een kleine hoeveelheid van de testvoeding toegediend krijgen. Deze hoeveelheid zal steeds een beetje worden verhoogd. Tijdens het testen wordt het kind nauwkeurig in de gaten gehouden door een speciaal voor deze test getrainde arts in opleiding of verpleegkundige, onder supervisie van de dienstdoende arts. Zij noteren alle verschijnselen en weten klachten goed te herkennen en zorgvuldig op te vangen. Zij beschikken over antihistaminicum, luchtwegverwijders en in extreme situaties kunnen zij een pen met adrenaline zetten. De dubbelblinde provocatietest loopt af wanneer het kind reactie gaat vertonen of wanneer de laatste dosis is toegediend. Er kunnen tijdens de test verschillende allergische reacties ontstaan waaronder:

• reacties van de huid: galbulten, eczeem of rode plekjes
• reacties aan de luchtwegen zoals: een loopneus, niezen, piepende ademhaling
• reacties van maag en darmen zoals: braken, diarree, krampen
• subjectieve reacties: een kind kan gaan huilen, de testvoeding weigeren of prikkelbaar gedrag gaan vertonen
• anafylactische reactie: benauwdheid en sterke bloeddrukdaling

Wanneer het kind subjectieve verschijnselen vertoont, bijvoorbeeld huilen of buikpijn, zal de laatste dosis worden herhaald. Wanneer de klachten blijven bestaan, zal de test worden beëindigd. Bij objectieve klachten, bijvoorbeeld braken of het verschijnen van vlekken of galbulten, zal de test worden gestaakt. Ook kan het zijn dat het kind tijdens de test geen verschijnselen of klachten laat zien.
Na toediening van de laatste voeding volgt een observatieperiode. Hierin kunnen eventuele allergische reacties worden waargenomen en mocht het nodig zijn, worden deze behandeld met de noodzakelijke medicatie. Eenmaal thuis moeten de ouders het kind goed in de gaten houden en dienen klachten en verschijnselen genoteerd te worden. De genoteerde verschijnselen worden telefonisch of bij de volgende afspraak besproken.

Interpretatie van de test

De uitslag van het onderzoek zal verlopen via de behandelend arts, telefonisch of middels een afspraak op de polikliniek van het ziekenhuis. Er zit minimaal 48 uur tussen het openbreken van de code en de laatste testdag voordat de behandelende arts de dubbelblinde provocatietest kan beoordelen. Er kunnen immers nog late reacties bij het kind plaatsvinden.

De dubbelblinde provocatietest is positief

De diagnose koemelkallergie wordt gesteld indien:

• er klachten/verschijnselen opgetreden zijn op de verumdag en niet op de placebodag.
• als de verschijnselen of klachten overeenkomen met de vermelde klachten, waardoor er vermoeden was van koemelkallergie
• als er ernstige reacties optraden op de verumdag en niet op de placebodag

De behandeling van de koemelkallergie zal bestaan uit het elimineren van koemelk en het voorschrijven van noodzakelijke medicatie, mocht het kind onverhoopt toch in aanmerking komen met melk of bestanddelen van melk. Het kind en de ouders zullen worden doorverwezen naar de diëtist. De diëtist zal uitleg geven over het gebruik van speciale kunstvoedingen bij een koemelkallergie en tips geven om een volwaardige maaltijd zonder melkproducten samen te stellen, zodat het kind geen voedingstekorten oploopt. Bij een kind die borstvoeding krijgt, is het nodig dat de moeder een koemelkvrij dieet volgt. Het merendeel van de kinderen met een koemelkallergie groeit voor hun vijfde jaar over hun allergie heen. Daarom is het belangrijk deze test in de toekomst nogmaals uit te voeren om te kijken of er nog steeds sprake is van een allergie.

De dubbelblinde provocatietest is negatief

Wanneer er geen sprake is van een koemelkallergie wordt er geadviseerd om voeding met melk langzaam te herintroduceren. Dit moet langzaam, in kleine en oplopende hoeveelheden, gebeuren. Het liefst overdag en doordeweeks in verband met betere bereikbaarheid van het ziekenhuis bij eventuele reacties. En alleen wanneer het kind lichamelijk in goede conditie is.