Klikkende heup: symptomen, oorzaak en behandeling

Een klikkende heup of het Snapping Hip Syndroom (SHS), medisch ook bekend als coxa saltans, is een aandoening die wordt getypeerd door een knappend gevoel in de heup bij dagelijkse activiteiten en gaat al dan niet gepaard met een hoorbare klik. Dit wordt meestal veroorzaakt door spieren die over botstructuren heen springen/rollen als een elastiek. Vaak is dit enkel een bron van frustratie voor de patiënt, maar het kan ook beperkingen in activiteit door pijn en spierzwakte tot gevolg hebben. Er zijn verschillende vormen van klikkende heup, met elk een ander klinisch beeld.

• Soorten klikkende heup
• Extra-articulair
• Intra-articulair
• Voorkomen en oorzaken
• Symptomen
• Diagnose
• Behandeling
• Prognose

Soorten klikkende heup

We kunnen het syndroom onderverdelen qua lokalisatie in extra-articulaire (buiten het gewricht) en intra-articulaire (in het gewricht) structuren. Extra-articulaire aandoeningen kunnen we verder onderverdelen in een externe en interne vorm. Aangezien er anno 2020 steeds meer bekend is over intra-articulaire problematiek (bijvoorbeeld een labrumscheur) in de heup, zijn er vaak meer passende diagnoses te stellen en wordt de term intra-articulaire snapping hip niet meer frequent beschreven.

Extra-articulair

Extern
Bij dit type knapt de iliotibiale band of de gluteus maximus of medius (bilspieren) over het meest laterale punt van het bovenbeen, ook wel de trochanter major genoemd. De iliotibiale band is een breed peesblad dat van de bekkenkam tot aan de bovenkant van het scheenbeen loopt. Een andere mogelijkheid is dat de hamstrings over de zitbeenknobbels schuren. Het externe type komt het vaakst voor.

Intern
Hier schuurt de iliopsoas, een diepe heupbuiger, over een botuitsteeksel van het schaambeen en/of de voorkant van de femurkop. De typische patiënt is de (jong)volwassen atleet die repetitieve activiteiten uitvoert zoals in dans, gymnastiek, voetbal of hardlopen. In bijna de helft van de gevallen gaat een interne snapping hip gepaard met intra-articulaire pathologie.

Intra-articulair

De verschillende vormen van intra-articulaire snapping hip omvatten in grote lijnen dezelfde structuren als de extra-articulaire variant, maar meestal liggen hier kraakbeenschade, gewrichtsmuizen, scheuren in ligamenten en/of labrumletsels aan de basis. Hierdoor is deze vorm vaak ook pijnlijker en heeft het meer beperkingen tot gevolg. Dit type is wel het meest zeldzame van de drie.

Voorkomen en oorzaken

Ongeveer 5% - 10% van de bevolking lijdt aan dit syndroom, waarvan de meerderheid, buiten het knappende gevoel en/of klikken, geen symptomen ervaart. De typische leeftijd van een patiënt is 15-40 jaar. Het blijkt iets vaker voor te komen bij vrouwen dan bij mannen en correleert sterk met groepen die herhaalde (en vaak extreme) heupbewegingen uitvoeren, zoals sporters. In een onderzoek bij competitieve balletdansers bleek dat tot 90% van hen de symptomen kon uitlokken van een snapping hip. Er zouden ook enkele anatomische variaties makkelijker tot klikkende heupen kunnen leiden, zoals een grote afstand tussen en/of een grotere omvang van de zitbeenknobbels, of een beenlengteverschil.

Overbelasting
Een overbelasting van spieren is de belangrijkste oorzaak van een klikkende heup. Afhankelijk van de vorm liggen verschillende repetitieve en/of extreme bewegingen aan de oorsprong. Hierdoor kunnen spier- en peesverkortingen optreden of kunnen structuren op lengte niet meer voldoende ontspannen. Door het veelvuldige wrijven van de spieren over de botstructuren, kan inflammatie optreden van het spierpeesapparaat zelf, of van de onderliggende slijmvliesbeurzen (bursa). Ook kunnen andere spieren rond het gewricht overcompenseren voor de aangedane structuren en pijnlijk hypertoon worden.

Trauma
In de meeste gevallen ontstaat een klikkende heup door overbelasting van musculaire structuren. Desondanks kan het ook het gevolg zijn van een trauma. Zo kan spierinjectie in de gluteus maximus of een operatie de boosdoener zijn. Een totale heupprothese is hier een typisch voorbeeld van, aangezien er daar vaak een verkleining van de hoek tussen heupkop en -hals optreedt. De veranderde biomechanica van het gewricht die daarop volgt kan leiden tot een klikkende heup.

Symptomen

Dit is een lijst van mogelijke symptomen. Ze hoeven niet allen voor te komen, of in deze exacte vorm, daar het klinische beeld sterk afhangt van het unieke verhaal van de patiënt.

Externe klikkende heup

• Een knappend gevoel en/of hoorbare klik bij buigen en strekken van de heup, zoals tijdens het stappen, fietsen of het nemen van trappen. Ook draaibewegingen kunnen het gevoel veroorzaken. Verder zijn het dragen van zware boodschappen of het spelen van golf ook typische activiteiten die symptomen kunnen uitlokken.
• Het klikken kan gepaard gaan met een plotse, scherpe pijnscheut aan de buitenkant van de heup/het bovenbeen. Soms is "knap" zelfs zichtbaar.
• Het (onterechte) gevoel dat de heup gaat ontwrichten.
• Graduele progressie van de pijn: eerst enkel na activiteit en later ook tijdens activiteit of in rust.
• Mogelijk geassocieerd met symptomen van trochanter major bursitis of het iliotibiale band syndroom.
• Krachtvermindering bij buigen, strekken en/of abductie van de heup.

Interne klikkende heup

• Een knappend gevoel en/of hoorbare klik tijdens het lopen of wanneer de heup gestrekt wordt vanuit een gebogen positie (rechtstaan na zitten bijvoorbeeld). Ook externe rotaties (waar het been van het lichaam weggedraaid wordt) vanuit gebogen positie kunnen een provocerende beweging zijn.
• Het klikken kan gepaard gaan met een plotse, scherpe pijnscheut aan de voorkant van de heup, diep in de lies.
• Graduele progressie van de pijn: eerst enkel na activiteit en later ook tijdens activiteit of in rust.
• Krachtvermindering bij buigen en/of strekken van de heup.

Intra-articulaire klikkende heup

• Labrumscheur: pijnscheuten diep in de lies en knappend gevoel bij verschillende heupbewegingen, afhankelijk van de locatie van het gekwetste deel
• Kraakbeenschade: kraakbeen vermindert de frictie tussen de articulerende botstukken. Door plots trauma of na artrose kan het beschadigd geraken en zo leiden tot frictieproblemen zoals een knappende heup.
• Gewrichtsmuizen: afgebroken stukjes kraakbeen of bot die zich in het gewricht bevinden en de normale werking storen. Buiten symptomen van een geknelde heup, kan er ook blokkage in het gewricht voorkomen bij bepaalde bewegingen, afhankelijk van de locatie van de gewrichtsmuis.

De symptomen treden meestal plots op na trauma.

Diagnose

Daar het klinische beeld van snapping hip door zijn verschillende oorzaken zeer uiteenlopend kan zijn, zal de diagnose gebaseerd zijn op samenhangende resultaten uit anamnese, klinische tests en indien nodig, medische beeldvorming. Dit altijd afhankelijk van het persoonlijke verhaal van de patiënt.

Anamnese
Aangezien de symptomen van een knappende heup redelijk specifiek zijn, is een goed vraaggesprek al een zeer belangrijke stap om tot de juiste diagnose te komen. De examinator kan bijvoorbeeld vragen naar frequentie, locatie, timing en provocerende bewegingen van de knappende heup. Ook de bijbehorende pijn en beperkingen in activiteit worden uitgeklaard. Een medische voorgeschiedenis is nodig voor de identificatie van factoren die mogelijk een invloed hebben op het ontstaan en/of in stand houden van de aandoening, zoals operaties, aandoeningen uit de jeugd, specifieke sporten en dergelijke meer. Het verhaal van de patiënt bepaalt de keuze van klinische tests en medische beeldvorming.

Klinische tests

• Palpatie (uitwendig voelen met de hand) kan een indicatie geven van de betrokken structuren en de actualiteit ("gevoeligheid") van de aandoening.
• Inspectie om abnormaliteiten in gang, statiek (bijvoorbeeld beenlengteverschil) en uitvoering van activiteiten uit het dagelijkse leven te identificeren.
• Demonstratie van de activiteiten waarbij de knappende heup optreedt.
• Lengte- en krachttests van de musculaire structuren rond de heup.
• Specifieke tests om voorgaande te bevestigen: Ober's test, Faber test, Thomas test, Iliopsoas stress test, ...

Medische beeldvorming
Indien nodig, kan medische beeldvorming exact de structuren identificeren die de klachten veroorzaken van de patiënt. Vooral bij interne en intra-articulaire snapping hip kan die belangrijke extra informatie leveren. Met een echografie kan non-invasief de iliopsoas goed in beeld gebracht worden. Ook de iliotibiale band kan zo zichtbaar gemaakt worden indien de externe knappende heup niet te bevestigen is met klinische tests alleen. MRI en radiografie zijn ook mogelijkheden, maar worden zelden gebruikt en dan vooral bij intra-articulaire pathologie.

Behandeling

Er is geen kant-en-klare oplossing om een knappende heup te genezen. Ook hier zal de juiste behandelkeuze afhangen van de unieke presentatie van de patiënt. Een goed behandelplan is dan ook opgesteld in samenspraak met de betrokken partijen (huisarts, patiënt en eventuele andere zorgverleners zoals een specialist, fysiotherapeut,...) en kan afwijken van wat hieronder beschreven staat.

Conservatief
In eerste instantie probeert men de acute klachten van de aandoening aan te pakken. Dit door relatieve rust, ijs, NSAID's (ontstekingsremmers) en fysiotherapie. Een fysiotherapeutisch behandelplan kan bestaan uit stretching van de betrokken spieren, (excentrische) oefentherapie om kracht en coördinatie te herstellen en het leren managen van de activiteiten die de klachten uitlokken. Buiten het verhelpen van de acute klachten, heeft fysiotherapie ook als doel de onderliggende oorzaken van de snapping hip te achterhalen. Bij een beenlengteverschil kan een orthopedische steunzool belangrijk zijn. In laatste instantie kijkt men naar infiltraties met lidocaine of cortisone.

Operatief
In de zeldzame gevallen dat het conservatieve beleid faalt, kan een (kijk)operatie nodig zijn om beschadigde structuren, botuitsteeksels en/of delen van de betrokken pezen weg te nemen, of pezen te verlengen.

Prognose

In de meeste gevallen is een knappende heup te genezen met een efficiënt conservatief beleid. In weerspannige cases kan een operatie soelaas bieden, maar zal eventuele resulterende spierzwakte ook actief aangepakt moeten worden.