ADHD: diagnose en onderzoek

Attention deficit/hyperactivity disorder is een aandoening die bij ongeveer 3% van de kinderen voorkomt.[1] Naarmate men ouder wordt heeft men minder last van ADHD, toch ondervind ongeveer 1% van de volwassenen problemen met de aandoening. ADHD komt vier keer vaker voor bij jongens dan bij meisjes

---

Diagnose ADHD

De diagnose wordt gesteld aan de hand van een aantal criteria uit de DSM-IV. Binnen deze classificatie maakt men onderscheid tussen het hyperactief impulsieve, het aandachtszwakke en het gecombineerde subtype. Omdat er geen symptoom is dat specifiek is voor ADHD word diagnose gebaseerd op klinische evaluatie door arts of psychiater. Dit is in de praktijk lastig, omdat er grote variatie is in de mate van ADHD tussen individuen. Over het algemeen wordt ADHD gekarakteriseerd door symptomen als concentratiegebrek, impulsiviteit en verhoogde lichamelijke activiteit. Dit gaat vaak gepaard met slechte prestaties op school.

Pathologie ADHD

Verschillende waarnemingen uit neuropsychiatische onderzoeken hebben geleid tot verschillende inzichten in de pathologie van ADHD. Een aantal hersengebieden, die een belangrijke rol spelen zijn hieruit naar voren gekomen.
De temporale cortex speelt een belangrijke rol bij het verwerken van visuele informatie. Deze cortex bepaald de identiteit van voorwerpen aan de hand van kleur en vorm. De functie van neuronen binnen de temporale cortex kan gestimuleerd of geremd worden. Herhaalde stimulatie van deze neuronen zorgt ervoor dat de response afneemt. Dit kan leiden tot verveling, bijvoorbeeld op school. Het verwerken van visuele informatie wordt ook verstoord door andere stimulerende factoren in hetzelfde visuele gebied. Beide inhiberende effecten kunnen worden voorkomen door input van de prefrontale cortex of partiële associatie cortex.
De partiële associatie cortex speelt een belangrijke rol bij aandacht. De associatie cortex analyseert beweging en is betrokken bij de perceptie van tijd en ruimte. Schade aan deze cortex kan leiden tot verminderde bewuste aandacht.

Prefrontale cortex

Verschillende studies concluderen dat het volume van de prefrontale cortex (PFC), voornamelijk aan de rechterkant, bij patiënten met ADHD kleiner is. Naast het volume lijkt verminderde functie van de PFC ook te zorgen voor ADHD. De PFC is van belang bij het filteren van binnenkomende informatie. Onbelangrijke of ongepaste signalen worden door deze cortex geinhibeerd. Patiënten met schade aan de PFC zijn sneller afgeleid, hebben een verminderd concentratievermogen en zijn impulsiever. Ook bij dierlijke modellen zorgt schade aan de PFC voor verhoogde vatbaarheid voor afleiding. Elektropsychologische studies met apen lieten zien dat PFC neuronen constante vertraagde signalen kunnen geven in aanwezigheid van verstorende signalen. Hierdoor word prestatie niet beïnvloed door onbelangrijke signalen uit de omgeving.

Dopamine

Er zijn verschillende studies die enig bewijs geven voor een mogelijke rol van dopamine bij ADHD. Men denkt dat de synaptische concentratie DA verlaagd is bij ADHD patiënten. In een studie van Ernst et al. Is dit onderzocht met radioactief gelabelde L-Dopa. Dit bleek sneller presynaptisch teruggetransporteerd worden in neuronen van de middenhersenen maar langzamer in neuronen van de PFC. Toch moet men deze informatie voorzichtig interpreteren. Omdat het niet zeker is door welke factoren dit veroorzaakt word.
Ook norepinefrine speelt mogelijk een rol bij ADHD. Dit is geconcludeerd uit de effectiviteit van selectieve inhibitors van de NE-transporter (NET) bij het verminderen van klinische symptomen.

Oorzaken

Men gaat er van uit dat het krijgen van ADHD voor een groot deel genetisch bepaald is. ADHD word in verband gebracht met diverse polymorfismen in genen coderend voor de dopamine transporter en de D4 receptor. De bewijzen voor dit verband zijn significant maar de effecten van de mutaties spelen geen grote rol bij het ontstaan van ADHD.
Er zijn geen aanwijzingen dat ADHD veroorzaakt word door omgevingsfactoren. Bestaande symptomen worden wel beïnvloed door de omgeving. Vaak verergeren deze in een drukke omgeving met veel prikkels.

Behandeling van ADHD

Medicijnen worden bij ADHD altijd gegeven in combinatie met psycho-educatie en opvoedingsadviezen. ADHD kan niet genezen worden, medicatie is bedoeld om symptomen te verminderen. Het meest gebruikte middel is methylfenidaat, verkrijgbaar onder de namen: Ritalin, Concerta, Equasym en Medikinet. Deze geregistreerde middelen verschillen in afgiftesnelheid. Ritalin is kortwerkend en moet drie keer per dag worden ingenomen. Concerta is een duurder en lang werkend middel dat één maal per dag moet worden ingenomen. Daarnaast zijn er nog tabletten met gereguleerde afgifte (Equasym en Medikinet) die eenmaal per dag moeten worden ingenomen.

Methylfenidaat

Het middel heeft bij toediening aan kinderen voor ongeveer 70 tot 80% enig effect op de symptomen. Het is een amfetamine die zorgt voor het vrijkomen van monoamines uit neuronen in de hersenen. Vooral dopamine en norepinefrine. Het werkt stimulerend op het centrale zenuwstelsel. Bijwerkingen die op kunnen treden zijn slapeloosheid, nervositeit, hoofdpijn, verminderde eetlust, gewichtsverlies. Naast deze bijwerkingen komen buikpijn, droge mond, duizeligheid en depressie ook in mindere mate voor. Voor kinderen zijn deze bijwerkingen een belangrijke reden om te stoppen met medicijngebruik. Vaak word de werking van methylfenidaat als onaangenaam omschreven. Bij gebruik van methylfenidaat is het niet verstandig tegelijkertijd of kort ervoor mao-remmers te gebruiken. Dit versterkt de werking waardoor een hypertensieve crisis kan ontstaan.

Atomixitine

Een ander middel dat gebruikt word is atomoxitine, verkrijgbaar onder de naam strattera. Het is een selectieve remmer van het presynaptische norepinefrinetransporteiwit. Door dit transporteiwit te blokkeren word de heropname van norepinefrine geremd. Bijwerkingen van dit middel zijn afgenomen eetlust, duizeligheid, slaperigheid, vroeg ontwaken, buikpijn en braken. Deze bijwerkingen zijn een logisch gevolg van de toegenomen hoeveelheid norepinefrine. Ook bij dit middel moet men bedacht zijn op gebruik van mao-remmers. Ook hier kan een hypertensieve crisis ontstaan.
Er zijn geen voordelen gevonden ten opzichte van methylfenidaat bij de behandeling van ADHD, daarnaast is atomoxitine duurder. Om deze reden is atomoxitine tweede keus bij behandeling van ADHD.

Diermodellen ADHD

Verschillende componenten van de klinische aandoening worden onderzocht in dieren. Bij onderzoek worden zowel natuurlijk voorkomende dieren als genetisch gemanipuleerde dieren gebruikt. Diermodellen hebben verschillende voordelen: Ze kunnen relatief homogeen geselecteerd worden. Geen last van middelengebruik voorafgaand aan onderzoek en sociale factoren die bij mensen een rol spelen.
Diermodellen die ADHD nabootsen moeten zo veel mogelijk lijken op ADHD bij mensen. Gedragskenmerken bij menselijk ADHD moeten ook terugkomen bij dieren. Ook moet de pathofysiologie overeenkomen. Daarnaast moeten modellen voorspellingen kunnen doen over onbekende factoren zoals nieuwe middelen of genetica. Er zijn verschillende modellen ontwikkeld, hieronder zijn enkele voorbeelden gegeven.
Het eerste en meest gebruikte dierlijke model werd begin jaren 60 ontwikkeld in Japan. Deze Spontaneously hypertensive rat (SHR) bleek verschillende karakteristieken van ADHD te bezitten waaronder verhoogde motorische activiteit en moeilijkheid met operante gedragshandelingen. Deze afwijkingen in het gedrag werden behandeld met middelen die monoaminerge neurotransmissie stimuleren, waaronder amfetamine en monoamine oxidase (MAO) inhibitor seleginedeprenyl.

Knock-out muis

Een ander veel gebruikt model is de genetisch gemanipuleerde knock-out muis. Bij deze muis ontbreekt functionele dopamine transporter (DAT). Hierdoor word de klaring van extracellulair DA tot wel 300 keer vertraagd. In de praktijk blijkt de concentratie DA echter maar 5 keer hoger. Dit is het gevolg van compensatiemechanismen van de hersenen. Er wordt minder DA geproduceerd (tot 95%) en minder afgestaan door zenuwuiteinden (tot 75%). Deze muizen zijn aanzienlijk actiever dan het wildtype. De hyperactiviteit kan geremd worden met amfetamine, methylphenidate en cocaïne. Toch zijn er ook aspecten die niet overeen komen met ADHD. Een groot percentage sterft prematuur. Ook komen geboorteafwijkingen vaker voor.

De coloboma gemuteerde muis is een derde variant waarbij mutatie in het gen coderend voor SNAP-25 zorgen voor een 3 maal vergrote activiteit ten opzichte van normale muizen. SNAP-25 is een eiwit dat betrokken is bij het fuseren van dopamine vesicles aan het presynaptische membraan. Mutatie van dit eiwit zorgt voor verstoring in dopaminerge neurotransmissie in het dorsale striatum en de celebrale cortex. Het remmen van dopamine afgifte in deze gebieden zorgt mogelijk voor de hyperactiviteit.
De Naples high-excitability (NHE) rat is een vierde model waarbij een overmaat aan DA in de limbische en corticale structuren van de frontaalkwab. In verhouding tot normale ratten hebben NHE ratten grotere DA neuronen en meer tyrosinehydroxylase (TH) in het mesolimbisch DA systeem. Maar niet in de substantia nigra. Dit suggereert dat de verhoogde lichamelijke activiteit mogelijk in verband staat met verhoogde functie van het mesolimbisch DA systeem.

Gemodificeerde ratten
Naast genetisch gemodificeerde dieren worden ook gezonde dieren gebruikt bij onderzoek naar ADHD. Ratten waarbij selectief DA projecties zijn verwijdert vertonen verhoogde motorische activiteit. Deze hyperactiviteit is leeftijdsgebonden en komt overeen met de preadolescente leeftijd van mensen. Om die reden wordt dit model ook erg vaak gebruikt om ADHD na te bootsen. De celebrale cortex onthouden van zuurstof 30 uur na geboorte leidt ook tot symptomen die overeenkomen met ADHD. Leeftijd gebonden hyperactiviteit en verminderd vermogen tot leren zijn twee van zulke symptomen.

Een groot deel van de bovengenoemde diermodellen is gericht op hyperactiviteit als belangrijkste punt om de mate van ADHD te meten en de effectiviteit van de behandeling te bepalen. Er is weinig bekend over de effecten op aandacht en impulsiviteit. Dit is bij diermodellen moeilijk om te bepalen. Een ideaal diermodel is tot op heden nog niet ontwikkeld.