Klinisch redeneren oefenen door middel van een casus

Klinisch redeneren behoort tot het takenpakket van verpleegkundigen en andere zorgprofessionals en wordt met name toegepast in het ziekenhuis. Het betekent dat je kunt begrijpen en verwoorden wat je ziet in een (acute) zorgsituatie. Klinisch redeneren leer je onder andere tijdens de opleiding tot verpleegkundige. Je leert het sneller door het regelmatig te oefenen.

Inhoud

• Wat is klinisch redeneren?
• De 6 stappen van klinisch redeneren
• Casus oefenen
• Stap 1: Oriëntatie op de situatie
• Stap 2: klinische probleemstellingen
• Stap 3: Aanvullend onderzoek
• Stap 4: (Klinisch) beleid
• Stap 5: (Klinisch) verloop
• Stap 6: Evaluatie

Wat is klinisch redeneren?

Klinisch redeneren is het begrijpen en verwoorden wat je ziet bij je patiënt. Het helpt je overzicht te krijgen op een situatie en deze op de juiste manier te interpreteren. Op die manier kun je de juiste interventies uitvoeren en begrijpen. Klinisch redeneren kun je niet zonder een goede basiskennis over anatomie en pathologie.

De 6 stappen van klinisch redeneren

Marc Bakker, zelf verpleegkundige van beroep, bracht de klinisch-redenerenmethode over naar Nederland. Hij ontwikkelde de '6 stappen methode'. Deze zes stappen van klinisch redeneren helpen je het traject van klinisch redeneren te doorlopen. Op die manier vergeet je geen belangrijke informatie. De stappen zijn

1. Oriëntatie op de situatie
2. Klinische probleemstellingen
3. Aanvullend onderzoek
4. (Klinisch) beleid
5. (Klinisch) verloop
6. Evaluatie

Casus oefenen

Hieronder wordt een verpleegkundige casus uitgewerkt. De casus gaat over het volgende: tijdens je werkdienst hoor je uit een patiëntenkamer een schreeuw komen. Je snelt ernaartoe en ziet de patiënt naast het bed op de grond liggen.

Stap 1: Oriëntatie op de situatie

Het doel van deze stap is om het overzicht te zien. Gebruik gegevens die je hebt, zoals voorgeschiedenis, medicijngebruik, onderzoeksresultaten, bekende vitale-functiewaarden.

De patiënt is een 83-jarige adequate man. Hij is bij bewustzijn. Er is een klein beetje bloed zichtbaar op zijn hoofd, met een schaafwond. Hij zegt geen pijn te hebben en probeert zelf alweer om op te staan. Zijn broek is nat. Een collega kwam direct aangelopen en heeft de bloeddruk gemeten: bloeddruk is 154/82, polsfrequentie is 102 per minuut, temperatuur 36,7. Je weet van zijn voorgeschiedenis dat hij niet bekend is met een hoge bloeddruk (hypertensie) of een lage bloeddruk (hypotensie), maar dat hij wel bloedverdunnende medicatie neemt.

De wond op het hoofd van de patiënt lijkt oppervlakkig en bloedt niet actief. Na een snelle inspectie van zijn lichaam, zie je geen overige wonden. Omdat hij zelf alweer probeert op te staan en geen pijn aangeeft, vermoed je geen botbreuken. Op de vraag hoe hij is gevallen, heeft hij geen flauw benul.

Stap 2: klinische probleemstellingen

Door deze stap te onderzoeken kom je erachter wat het probleem is. Dat probleem kan zich voordoen op lichamelijk als ook op psychisch gebied. Wat kun je verwachten?

• De patiënt is gevallen en heeft een hoofdwond. De wond bloedt niet actief: een val op het hoofd kan een hersenbloeding veroorzaken, met name bij een patiënt die bloedverdunners gebruikt.
• Zijn bloeddruk is verhoogd: dat kan te maken hebben met een stressreactie na zijn val. In het geval van een bloeding ergens in het lichaam zou je (na een tijdje) een dalende bloeddruk verwachten.

Stap 3: Aanvullend onderzoek

Is er nog meer informatie nodig?
Nu je in stap 2 hebt bedacht dat hij nu een hoger risico heeft op een hersenbloeding, houd je de symptomen van een hersenbloeding in de gaten. Let bijvoorbeeld op zijn spraak en motoriek. Bekijk met een lampje zijn pupillen, zijn deze evengroot en blijven ze dat na enige tijd ook nog? Neem de EWS-score af, zodat je dit de arts kunt meedelen en je veranderingen kunt opmerken.

Zou eventueel onderzoek dat niet binnen je macht ligt ook van waarde kunnen zijn? Denk dan aan bijvoorbeeld beeldvormend onderzoek, zoals een CT-scan van de hersenen om hersenletsel te bevestigen of uit te sluiten.

Zijn bloeddruk is 5 minuten later 148/80 en zijn polsfrequentie 95 per minuut. Je bent van mening dat je de arts moet inlichten over de situatie, zodat hij beleid kan maken.

Stap 4: (Klinisch) beleid

Wat stelt de arts voor om te doen? Wat kun je zelf al doen?
De arts wordt gebeld en de situatie en recente vitale functies worden overlegd. De arts wil dat de patiënt zo spoedig mogelijk een CT-scan van de hersenen ondergaat om hersenletsel uit te sluiten. Je brengt de patiënt naar de afdeling radiologie en neemt hem na het onderzoek weer mee terug. De arts vraagt je om na het onderzoek nog een keer zijn bloeddruk en pols te meten. Daarna moet je de arts weer terugbellen.

Stap 5: (Klinisch) verloop

Wat kun je (eventueel) verwachten van het afgesproken beleid?
De CT-scan kan een hersenbloeding bevestigen. In dat geval zal de patiënt zo snel mogelijk naar de juiste afdeling (neurologie of intensive care) vervoerd worden, zodat hij de juiste zorg kan krijgen.

De patiënt kan ook een hersenschudding hebben. Wanneer dat zo is, zal hoogstwaarschijnlijk een wekadvies volgen om het bewustzijn te blijven controleren.

Daarnaast kan het zijn dat de patiënt pijn krijgt door de val. Wellicht is het slim om alvast pijnmedicatie af te spreken met de arts.

Stap 6: Evaluatie

Wat ging goed en wat kon beter?
Er is goed gehandeld doordat de voorgeschiedenis en het medicijngebruik bekend was. De mate van urgentie bij het gebruik van bloedverdunnende medicatie en de val op het hoofd waren goed ingeschat. Er is goed gehandeld door een arts op de hoogte te stellen. Doordat de arts een CT-scan laat maken kan eventuele verdere schade beperkt blijven.