Legionella pneumophila en hoe het allemaal begon

Legionella pneumophila maakt al sinds de jaren zestig sporadisch slachtoffers, maar werd pas in 1976 als ziekteverwekker geïdentificeerd. Sindsdien staat legionellose als een nieuwe infectieziekte beschreven. Atypische longontstekingen maken de ziekte potentieel dodelijk. Elk jaar vallen er tientallen slachtoffers, ook bij ons. In de jaren tachtig werden de eerste maatregelen getroffen om het risico in te dammen en infectiehaarden zo vlug mogelijk op te sporen. Maar, de gezondheidsdiensten konden de recente omwentelingen in de technologie van het watercomfort helaas niet bijbenen. In West-Friesland heeft een bubbelbad meer dan tweehonderd mensen ziek gemaakt en aan minstens twintig mensen het leven gekost.

Hoe het allemaal begon

In juli 1976, twee tot tien dagen na een reünie van hun veteranenclub American Legion in het Bellevue-Stratford hotel in Philadelphia, voelen 182 Amerikaanse oudstrijders zich een beetje slapjes. Ze hebben spierpijn en lichte hoofdpijn. Bij een enkeling duurt het zelfs 26 dagen voor hij wat gewaar wordt. Een dag of twee na het opduiken van de eerste, weinig onrustwekkende symptomen, stijgt de lichaamstemperatuur bij de meesten plots boven de veertig graden Celsius. Ze krijgen koude rillingen en beginnen te hoesten, maar geven nauwelijks sputum op. Sommige patiënten maken melding van ernstige benauwdheid en pijn bij het ademen. Bijna allen hebben ze last van buikpijn en diarree, velen ook van misselijkheid en braken.

De koorts houdt vier tot zeven dagen aan en is ’s ochtends maar een beetje lager dan ’s avonds. De polsslag is relatief traag, de artsen spreken van een relatief vertraagde hartwerking. Nogal wat patiënten ontwikkelen een enkel- of dubbelzijdige longontsteking (bronchopneumonie), maar de eerste dagen is op röntgenfoto’s van de longen niet veel abnormaals te zien.

In de herstelfase daalt de temperatuur geleidelijk en geven de patiënten bij het hoesten meer sputum op. Bij de meesten beginnen de longproblemen vanaf de tiende ziektedag af te nemen, maar een aantal van hen kampt met ernstige kortademigheid. Een deel van hun longblaasjes is door ontstekingsvocht uitgeschakeld, wat tot blauwzucht en shock kan leiden. Bij 29 veteranen van het American Legion is de afloop dodelijk. De meeste slachtoffers sterven rond de zevende ziektedag.

Comfort vergroot het Legionella gevaar

Na maanden speuren, kon de oorzaak van de ‘legionairs-’ of ‘veteranenziekte’ op de aanwezigheid van een tot dan toe onbekende bacterie in de watervoorziening en de airconditioning van het hotel in Philadelphia worden teruggebracht. De veteranen waren overigens niet de eerste slachtoffers.

Ook de zogenaamde Pontiac fever, die in 1968 de werknemers van een groot kantoorgebouw in de stad Pontiac in Michigan gedurende enkele dagen hoge koorts en spier- en hoofdpijn had bezorgd, werd achteraf als een mild verlopen legionellose ontmaskerd. De nieuw ontdekte bacterie bleek zelfs al in 1965 een psychiatrische inrichting in Washington te hebben geteisterd.

De 2 tot 20 micrometer lange en 0,5 tot 0,7 micrometer brede Legionella, die bij haar groei een oplosbaar bruin pigment produceert, komt op de hele wereld in bodem en water voor. Ondertussen zijn er diverse antigene serotypes en verwante stammen van bekend. Pneumophila is de meest pathogene soort van de familie. Algauw rees het vermoeden dat moderne methodes van grondbewerking bij de constructie van grote gebouwen haar ziekteverwekkend vermogen in de hand zouden kunnen hebben gewerkt. Vast staat in elk geval dat modern comfort met bubbel- en jacuzzibaden het besmettingsgevaar vergroot.

De bacterie vormt geen sporen. Om te overleven, moet ze eencelligen infecteren, meest bekende hieronder zijn de amoeben. In waterleidingen vindt ze niet alleen algen en wieren als gastheren, maar meestal ook ijzer, waaraan ze een grote behoefte heeft. De waterleidingbedrijven hebben de plicht het water zo aan te leveren, dat micro-organismen niet meer te meten zijn. Daar waken ze ook zorgvuldig over, maar niemand heeft greep op wat er met het water gebeurt tussen de levering en het moment dat het uit de kraan komt. In warm, stilstaand water met een temperatuur tussen twintig en vijftig graden Celsius, vermenigvuldigt Legionella zich explosief.
In ons drink- en badwater kan de bacterie gelukkig niet veel kwaad. Ze is niet zuurbestendig (pH 2) en overleeft een passage door de maag dus niet. Douches, whirlpools, sauna’s en airconditioners kunnen ze met vernevelde waterdruppels wel in de longen doen belanden. Infectie vindt, voor zover bekend, uitsluitend door inademen plaats. Overdracht van mens op mens is nooit aangetoond.

Na 1976 werden zowel in de Verenigde Staten als in Europa enkele kleine, afgebakende epidemieën gemeld, bijna altijd in de zomer en de herfst. Groot-Brittannië kende in en 1979 twee kleine uitbarstingen bij toeristen, die allemaal hetzelfde hotel in Benidorm hadden bezocht. In 1978 raakten in een winkelcentrum in Vasteras zevenenzestig Zweden besmet. In 1989 besmette een koeltoren op een BBC-gebouw drieëndertig mensen in Londen. Datzelfde jaar veroorzaakte een nevelsysteem dat in een supermarkt groente fris moest houden ook nog een kleine epidemie in Bogalusa, Louisiana. In 1992 besmette een fonteintje in de lobby van een hotel vijf mensen in het Amerikaanse Orlando. De onderwaterlampen bleken de temperatuur van het water plaatselijk boven de kritieke drempel uit te tillen.

Daarnaast signaleren artsen elk jaar ook flink wat sporadische, geïsoleerde gevallen. Bij de ene blijft alles tot ‘een griepje’ beperkt, de andere komt op intensive care terecht. Veel mensen die in gebouwen werken waar zich een epidemie heeft voorgedaan, maar die niet ziek werden, blijken antilichamen tegen Legionella in hun bloed te hebben. Het is dus best mogelijk dat velen ooit wel eens een besmetting oplopen, maar er hoegenaamd niets van merken.

De besmetting blijkt vooral mensen met een verminderde afweer te treffen, wat het relatief grote aantal slachtoffers in ziekenhuizen verklaart. De infectie treft twee keer zoveel mannen als vrouwen, in de eerste plaats zware rokers. De meeste slachtoffers zijn vijftig of ouder. De ziekte is te genezen als tijdig het juiste antibioticum wordt toegediend, maar de diagnose is moeilijk, onder meer doordat de bacterie in het sputum nauwelijks aan te tonen is. Legionella pneumophila koloniseert vooral de macrofagen - de grote vreetcellen - die gewoon zijn bacteriën op te slorpen en onschadelijk te maken. Sporadisch nestelt Legionella zich ook in witte bloedcellen, de hoofdactoren van het afweerstelsel. De besmetting veroorzaakt in de longen ontstekingsinfiltraten, die de longblaasjes en de kleine bronchioli verstoppen. Het ontstekingsvocht bevat fibrine, macrofagen, veel witte en een beetje rode bloedcellen. In veel gevallen verspreidt de bacterie zich vanuit de longen, langs de lymfe- en bloedvaten, door het hele lichaam.

Vooral bij patiënten waarbij een kwaadaardige ziekte, een behandeling met immunosuppressiva of een chronische longaandoening de weerstand al heeft verzwakt, kan het verloop van de ziekte bijzonder ernstig zijn. De bacterie kan dan tot in de klieren van de longpoort, de perifere lymfeklieren, de milt, het beenmerg, de nieren en de lever doordringen. Bij overleden patiënten is ze in de bloedvaten van het hart, de milt en de nieren teruggevonden.

Fonteintjes niet altijd even plezierig

Nederland trof al in 1987 maatregelen om Legionella-infecties te voorkomen. De aangifte werd verplicht gemaakt. De Gezondheidsraad adviseerde allerlei openbare instellingen, ziekenhuizen, bejaardenhuizen en hotels de temperatuur van het warme water in circulatiesystemen boven de zestig graden Celsius te houden.
De Vereniging van Exploitanten van Waterleidingbedrijven stelde richtlijnen op voor de aanleg van waterleidingsystemen. De werken moeten door een erkend watertechnische installateur worden uitgevoerd. Hij moet gecertificeerd materiaal gebruiken. Bij de aanleg van een warmwatersysteem, moet hij de temperatuur in de boiler altijd op minimaal zestig graden afstellen. In grote gebouwen, waar bij het rondpompen veel warmte verloren gaat, wordt dat vijfenzestig graden. De temperatuur in koudwaterleidingen moet onder de vijftien graden Celsius blijven.

Een Europese richtlijn voor veilige waterapparatuur beoogt de wetgeving terzake in de lidstaten te harmoniseren, maar geknoei voorbij de watermeter blijft een groot probleem. Iedereen kan bij zijn huis een fonteintje aanleggen of airconditioning installeren, zonder dat hij zich aan wettelijke voorschriften dient te houden. Ook vakkundig geïnstalleerde systemen kunnen, als ze slecht worden onderhouden, falen. Oude systemen in grote gebouwen, zoals ziekenhuizen, bevatten vaak deelcircuits waarin het water onvoldoende circuleert. In veel grotere gebouwen vinden we nog ondeugdelijke leidingen, waarbij het water op de bovenste verdiepingen niet meer de gewenste temperatuur heeft.

In het jaarverslag over 1997 constateerde de Inspectie voor Volksgezondheid dat het tien jaar oude advies onvoldoende werd opgevolgd en dat het aantal besmettingsgevallen bleef stijgen. Legionella maakt elk jaar zowat 45 Nederlanders ernstig ziek. Een aanzienlijk deel daarvan loopt de besmetting in een ziekenhuis op, maar zowat de helft wordt in het buitenland besmet, onder de douche op de camping of in het hotel. In februari 1999 kostte de douche van een subtropisch zwemparadijs een 48-jarige vrouw uit Deventer het leven.

In de Europese Werkgroep voor Legionella Infecties werken 24 landen samen om de ziekte de pas af te snijden. Als de werkgroep een besmettingsbron kan traceren, waarschuwt hij de gezondheidsdiensten in de betrokken landen. De Algemene Nederlandse Vereniging van Reisbureaus brengt dan ook de reisorganisaties op de hoogte, zodat ze hun vakantiegangers in andere accommodaties kunnen onderbrengen. In zijn jaarverslag over 1997 concludeerde de werkgroep dat er veel meer Legionella-opstoten moeten zijn dan officieel gerapporteerd. Engeland meldde voor dat jaar acht Legionella-explosies, vrijwel allemaal terug te brengen op slecht onderhouden koelinstallaties op daken van industriële gebouwen. Ook in andere Europese landen worden koeltorens en airconditioningsystemen gebruikt, maar ze rapporteren niets.

Bij meer dan de helft van de besmettingen die de voorbije jaren in Nederland werden gesignaleerd, kon de exacte infectiebron niet worden achterhaald. Ook bleef het een raadsel welke bevolkingsgroepen het meest gevaar lopen. Buitenlandse studies wezen roken, alcoholgebruik en suikerziekte als risicofactoren aan, maar of dat ook voor Nederlandse patiënten geldt, werd nooit systematisch onderzocht. In 1999 begon de Gemeentelijke Geneeskundige Dienst van Haarlem daarom bij de GGD’s in heel Nederland gegevens over besmettingsgevallen op te vragen. Een centrale registratie kon misschien meer preventiemogelijkheden aan het licht brengen.

De Bloemenshow in Bovenkarspel

Voor meer dan tweehonderd van de tachtigduizend mensen die tussen 19 en 28 februari de bloemenshow in het WestFriese Bovenkarspel bezochten, bracht het allemaal geen soelaas. Op 10 maart tegen middernacht waarschuwden artsen in het West-Friese Gasthuis in Hoorn de regionale GGD dat ze in twee dagen tijd twaalf patiënten met een ernstige longontsteking hadden onderzocht. De dag daarop startte het Bureau Landelijke Coördinatiestructuur Infectie-ziektenbestrijding een onderzoek. Een ploeg van het Amsterdams Medisch Centrum snelde ter hulp. Onder hen een arts-assistent, die op eigen initiatief een nieuwe Legionellatest in zijn koffer stak. Normaal is de legionellose-diagnose moeizaam en tijdrovend, maar met de experimentele test kon tegen het eind van de middag bij vier van de patiënten in Hoorn de diagnose worden gesteld. Omdat alle patiënten uit Bovenkarspel en omgeving kwamen, werden tegen de avond alle ziekenhuizen in de provincie Noord-Holland gewaarschuwd. De West-Friese Flora werd voor het eerst als mogelijke infectiehaard genoemd.

Diezelfde avond stuurde de GGD verpleegkundigen-enquêteurs op familieleden van patiënten af. Rond half elf bleek dat zeker zes patiënten op de bloemenshow waren geweest. Dat was voor het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu de aanleiding voor een grootschaliger onderzoek om de bron van de besmetting op te sporen. 5000 inwoners van Stede Broec, de gemeente waartoe Bovenkarspel behoort, kregen een brief met het verzoek mee te werken. 250 veertigplussers werd gevraagd hun bezoek aan de Flora van minuut tot minuut te reconstrueren en hun urine te laten testen. Tegelijkertijd reconstrueerden de onderzoekers het bezoek van de Legionella-slachtoffers aan de bloemenshow. Vrijdag 13 maart was het verband duidelijk en alarmeerde het Bureau Landelijke Coördinatiestructuur Infectie-ziektenbestrijding het hele land.

Het aanwijzen van de exacte besmettingsbron bleek nog een hele klus. Aan mogelijkheden was er geen gebrek. Op de Flora hielden fonteinen de bloemen vochtig, in een stand op een aanpalende consumentenbeurs werd stoom gebruikt om een middel tegen het aanslaan van brillenglazen te demonstreren. Uiteindelijk bleek een bubbelbad op die consumentenbeurs de boosdoener voor de grootste Legionella-opstoot sinds Philadelphia. Bij ongeveer de helft van de tweehonderd eenendertig mensen die ziek werden en bij twaalf van de twintig die hun bezoek aan de Flora met de dood betaalden, kon al vrij snel Legionella worden aangetoond.

Het Legionella Besluit

Door de grote gevaren van Legionella infectie, werd na een grondige evaluatie van de Vlaamse regering het Legionellabesluit van 11 juni 2004 van toepassing gebracht. Deze werd vernieuwd op 9 februari 2007. De vernieuwde wetgeving ging op 4 mei 2007 van kracht. Het doel blijft de preventie van veteranenziekte op publiek toegankelijke plaatsen. Meer informatie hieromtrent, vindt men op http://www.zorg-en-gezondheid.be/Legionellabesluit.